Протокол проведения медикаментозного прерывания беременности

Обновлено: 02.07.2024

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода", разработанные и соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология (искусственное прерывание беременности), а также для использования в учебном процессе.

Президент Российского общества

академик РАН, профессор

04.12.2018 N 15-4/10/2-7839

специалист Минздрава России

по акушерству и гинекологии

академик РАН, профессор

4 декабря 2018 г.

БЕРЕМЕННОСТИ НА ПОЗДНИХ СРОКАХ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

ПРИ НАЛИЧИИ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)

Рекомендации "Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода" разработаны в соответствии с международными клиническими рекомендациями по безопасному медикаментозному аборту и предназначены для врачей акушеров-гинекологов женских консультаций, акушерских стационаров и стационаров дневного пребывания, студентов высших медицинских учебных учреждений. Доказательной базой для рекомендации явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE.

Цель данных рекомендаций - совершенствование качества оказания медицинской помощи в Российской Федерации в рамках безопасного прерывания беременности на сроках 12 и более недель.

Вместе с тем, обращаем внимание практикующих врачей на необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение числа операций искусственного прерывания беременности и своевременной диагностике аномалии развития плода.

Всемирная организация здравоохранения

инфекции, передающиеся половым путем

комбинированные оральные контрацептивы

Американская коллегия акушеров-гинекологов

Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Министерства здравоохранения и социальной службы США

Национальная Федерация по абортам Северной Америки

Королевский колледж акушеров-гинекологов

Одной из основных задач охраны репродуктивного здоровья женщин является снижение числа случаев материнской заболеваемости и смертности, связанных с прерыванием беременности [10, 11, 15, 40].

При наличии у плода врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью, или сочетанных аномалий развития с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функции организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, перед проведением прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке беременности 22 и более недель показано проведение элиминации плода - пренатальной остановки сердечной деятельности плода с предварительным его обезболиванием [32].

Основной тенденцией в разработке методов прерывания беременности на поздних сроках является обеспечение необходимых условий их максимальности, ограничение оперативных вмешательств, стремление к разумному консерватизму [3, 13].

Юридические аспекты прерывания беременности

Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям виду наличия аномалий развития плода регулируют законы Российской Федерации, приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации:

- Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- Федеральный закон Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" в ред. Федеральных законов от 27 июля 2010 г. N 192-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части повышения доступности лекарственного обеспечения жителей сельских поселений", от 11 октября 2010 N 271-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств", от 29 ноября 2010 N 313-ФЗ "О внесении изменении в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (глава IX);

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности";

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н г. Москва "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства".

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 июня 2011 г. N 624н "Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности";

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 апреля 2016 г. N 216н "Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины".

- Федеральный закон Российской Федерации от 15 ноября 1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния"

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 N 1687н "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи".

При выявлении методами пренатальной диагностики (ультразвуковое исследование, МРТ плода, специализированная нейросонография/эхокардиография, пренатальное кариотипирование, молекулярная диагностика) врожденных синдромов и/или аномалий развития плода (Q00 - Q99) с неблагоприятным прогнозом для его жизни и/или приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов последующего эффективного лечения, при сроке беременности 12 и более недель показано проведение перинатального консилиума в целях индивидуального решения вопроса о целесообразности, показаниях и противопоказаниях для искусственного прерывания беременности, независимо от срока беременности [1, 7].

Перинатальный консилиум организуется на базе учреждений третьего уровня (группы). В состав перинатального консилиума должны входить врач-акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач-генетик, врач-неонатолог, детский врач той специальности (детский кардиолог, хирург, ортопед и нейрохирург), к которой относится заболевание (состояние) плода, являющееся медицинским показанием для решения вопроса об искусственном прерывании беременности. В целях обеспечения всесторонней медико-социальной помощи в состав перинатального консилиума могут входить психолог и юрист. Участие специалистов может осуществляться дистанционно с использованием современных средств передачи данных и телекоммуникации.

По желанию беременной женщины участие в консилиуме могут принимать ее законные представители, супруг/партнер.

Консилиум предоставляет беременной женщине всестороннюю медицинскую информацию о результатах ее обследования и характере выявленных аномалий развития у ее плода, и на основании современных медицинских знаний предоставляет сведения о прогнозе для жизни и здоровья плода как до, так и после рождения, о возможных методах лечения и связанном с ними рисках, возможных медицинских пренатальных и постнатальных вмешательствах, их ближайших и отдаленных исходах.

При установлении консилиумом наличия врожденных аномалий развития плода, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи плоду или новорожденному в перинатальном периоде, беременной женщине предоставляется информация о медицинской организации, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи, как в субъекте, так и на всей территории Российской Федерации.

При установлении консилиумом наличия врожденных аномалий развития плода, несовместимых с жизнью, или наличия сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, беременной женщине предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям, и она информируется о медицинской организации, в которой таковое может быть проведено.

При информированном отказе пациентки прервать беременность при наличии врожденных аномалий развития плода или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, предоставляется информация о плане ее дальнейшего ведения в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи женщинам в период беременности.

Консилиум на основании совокупности полученной медицинской информации предлагает пациентке принять решение о дальнейшем пролонгировании или прерывании беременности.

Результатом проведения перинатального консилиума являются окончательный диагноз и заключение. Заключение консилиума подписывается всеми членами консилиума, утверждается подписью руководителя медицинской организации и заверяется ее печатью. Беременной женщине предлагается заверить заключение консилиума собственноручной подписью.

Заключение консилиума составляется в трех экземплярах (один остается в медицинской организации, в которой проведен перинатальный консилиум, второй и третий выдаются беременной женщине для предоставления в медицинские организации, осуществляющие антенатальное наблюдение и последующую медицинскую помощь).

Определение медицинской организации для искусственного

прерывания беременности по медицинским показаниям

В случае добровольного информированного согласия беременной женщины и заключения перинатального консилиума о наличии показаний для проведения искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям пациентка направляется: при сроке беременности до 22 недель - в гинекологическое отделение; при сроке беременности 22 недели и более - искусственное прерывание беременности (родоразрешение) проводится в условиях акушерского стационара третьей группы.

При проведении перинатального консилиума в медицинском учреждении, отличном от того, где будет проведено искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям, в последнем формируется врачебная комиссия. Персональный состав комиссии и порядок ее деятельности определяется руководителем медицинской организации. При подтверждении показаний и исключения противопоказаний и определении метода искусственного прерывания беременности Комиссией утверждается заключение, заверенное подписями членов Комиссии и печатью медицинской организации.

Врачебная комиссия определяет метод искусственного прерывания беременности и в случае назначение лекарственных препаратов при сроках беременности, не указанных в инструкциях к препаратам, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" отражает это назначение в заключении, которое является неотъемлемой частью истории болезни/родов. Сведения о проведении и заключении Врачебной комиссии заносятся в "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения" учетная форма N 035\у-02, утвержденная приказом Минздрава России от 21 мая 2002 г. N 154.

Обследование перед проведением искусственного прерывания

беременности по медицинским показаниям

Перед направлением на искусственное прерывание беременности пациентка проходит обследование: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический, коагулограмма, определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови, определение антител к бледной трепонемы в крови, определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, анализ мочи общий, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, УЗИ плода/плодов, матки и придатков, ЭКГ и консультация терапевта, анализ крови на малярийный плазмодий для пациенток, прибывших в течение 2 лет из стран Африки и Юго-Восточной Азии, консультации специалистов при наличии соматических заболеваний.

Методы прерывания беременности

А) В сроках от 12 до 21 недели 6 дней

Медикаментозное прерывание беременности:

Осуществляется путем комбинированного применения мифепристона и мизопростала. Мифепристон должен применяться перорально (уровень доказательности IA). В настоящее время нет данных, свидетельствующих в пользу того, что альтернативные способы применения препарата являются более эффективными или удобными.

В отношении мизопростола рекомендованы сублингвальный, буккальный и вагинальный способы применения (уровень доказательности IA) [6, 14, 19].

Преимущества медикаментозного прерывания беременности:

1. Высокая эффективность (95 - 98%), безопасность и приемлемость;

2. Отсутствие риска, связанного с анестезией;

3. Отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством: механическим повреждением эндометрия, миометрия, сосудов матки, травмой цервикального канала;

4. Снижение риска развития восходящей инфекции и связанных с ней осложнений;

5. Неинвазивность метода исключает опасность заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом B, C и др.;

6. Отсутствие неблагоприятного влияния на дальнейшую репродуктивную функцию, что особенно важно для первобеременных;

7. Предоставление женщине права выбора метода;

8. Высокая удовлетворенность пациенток качеством медицинской помощи при данном методе прерывания беременности [2, 8, 12, 31, 46].

Психологически женщине легче перенести прерывание беременности медикаментозным путем, чем хирургическую операцию под наркозом [16, 20]. При медикаментозном прерывании беременности шейка матки и слизистая матки не травмируются хирургическими инструментами, что сохраняет репродуктивную функцию женщины и существенно снижает процент возможных осложнений, в частности - серьезных кровотечений.

Препараты, используемые для медикаментозного

Медикаментозный аборт с применением антипрогестинов и синтетических аналогов простогландинов в настоящее время является современным, эффективным и безопасным методом прерывания беременности.

Рекомендованные препараты: мифепристон и мизопростол (уровень доказательности IA) [9].

Это синтетический аналог простагландина E1. Механизм абортивного действия связан с инициацией сокращения гладких мышц миометрия и расширения шейки матки. Способность мизопростола стимулировать сокращения матки облегчает раскрытие шейки и удаление содержимого полости матки. Мизопростол повышает частоту и силу сокращений миометрия, оказывая слабое стимулирующее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ [22, 37, 42, 48]. Препарат должен применяться для прерывания беременности в комбинации с мифепристоном только в специализированных учреждениях, которые имеют соответствующим образом подготовленных медицинских работников.

Читайте также: