Подготовка шейки матки к родам протокол

Обновлено: 05.07.2024

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) является особой проблемой в акушерстве и гинекологии. Рассмотрены различные тактики ведения пациенток при ПРПО, обсуждено применение препаратов, применяемых для преиндукции родов.

Today possibilities of pre-induction of premature labor in duration of 34-26 weeks in case of preterm rupture of membranes

Preterm rupture of membranes (PRM) is a specific problem of obstetrics and gynaecology. Different tactics of treatment with PRM are reviewed, preparations used for pre-induction of labor are discussed.

Показания для индукции родов подразделяются на материнские (преэклампсия, прогрессирующая или резистентная к терапии, преждевременный разрыв плодных оболочек, иммунный конфликт по резус- и/или АВО-факторам, заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др., не поддающиеся терапии) и плодовые (гипотрофия плода, хроническая гипоксия плода, а также внутриутробная гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии его развития) [1, 4, 14–17]. Кроме того, выделяют логистические факторы: риск быстрых родов, отдаленность от лечебного учреждения, и психосоциальные показания, макросомию, наличие в анамнезе мертворождений, маловодие неясной этиологии [18].

Особой проблемой в акушерстве и гинекологии является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) [3, 5, 13, 19–31].

Известны различные факторы риска по преждевременному излитию околоплодных вод [29]. Причинами ПРПО могут быть бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, преждевременное сокращение миометрия, кровотечение в I триместре беременности, никотиновая зависимость, преждевременные роды (ПР) или ПРПО в анамнезе [5, 26, 28]. ПРПО происходит вследствие снижения устойчивости амниона к давлению. Неповрежденный амнион с достаточным количеством амниотической жидкости необходим не только для развития плода (легких, движений), а также защищает плод от восходящей инфекции. Начиная с 20 недель беременности отмечается снижение синтеза коллагена (уменьшение коллагена-мРНК) и выработки коллаген-стабилизирующих ферментов (лизилоксидаза). Другим механизмом является усиление разрушения коллагена матричными металлопротеиназами (ММП), в основном, MMP-1, 8 и 9. Повышенная способность коллагена к растворению приводит к разрушению амниона и, следовательно, к снижению сопротивления мембраны [29, 32].

При ПРПО в клетках хориона, амниона и децидуа вырабатываются провоспалительные цитокины, способствующие повышенному образованию утеротонинов в децидуа, миометрии и плаценте, инициирующие ремоделирование миометрия [30]. Однако остается неясным, почему при ПРПО и высоком риске угрожающих ПР регулярная сократительная деятельность матки развивается не во всех случаях, и безводный промежуток может продолжаться дни и месяцы.

При доношенном сроке беременности ПРПО сопровождается началом родов в течение последующих 24 часов в 90% случаев, а при недоношенной — лишь в 50%. В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды в 26% случаев начинаются при массе плода 500–1000 грамм, в 51% — при массе плода 1000–2500 г, в 81% — при массе плода более 2500 г [3, 13].

ПРПО при недоношенной беременности требует выбора тактики ведения беременности. Учитывая то, что при ПР недоношенность, гипоплазия легких могут привести к неонатальной смертности, при ПРПО возможна выжидательная тактика. Тактика пролонгирования беременности зависит от гестационного срока. Действительно, для гестационного срока в 28–31 неделю — ценна каждая неделя, в 32–34 недели — каждые 2–3 дня), после 34 недель беременности выжидательная тактика не оправдана [3, 13, 33]. Действительно, при преждевременных родах и ПРПО необходимо оценивать риски: 1) риск выжидательной тактики (плодовые риски — недоношенность, неонатальный сепсис, легочная гипоплазия, респираторный дистресс-синдром, контрактуры и деформации, компрессия пуповины; материнские риски — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), хорионамнионит, сепсис, послеродовая гипотония матки, лихорадка и эндометрит в пуэрперии); 2) риск активно-выжидательной тактики (преиндукция, индукция родов); 3) риск активной тактики (кесарево сечение) [3, 21, 22, 26–28, 34, 35].

При ПРПО в сроке беременности 34 недели и более длительная выжидательная тактика (12–24 часа и более) не показана [13]. Необходимость индивидуального принятия решения о тактике ведения беременности диктуется тем, что ПРПО может обусловить такие неонатальные осложнения, как недоношенность (67,3%), респираторный дистресс-синдром плода (22,6%), асфиксию (8,6%), менингит (5,2%), сепсис (4%), пневмонию (1,3%) и смерть плода (4,6%) [24].

В 2010 г. в Кокрановской библиотеке был опубликован единственный сравнительный анализ исхода родов при ПРПО в сроке беременности ранее 37 недель при немедленном родоразрешении и выжидательной тактике [25]. В обзор включены результаты семи исследований, проведенных в США в период 1977–1994 гг. (690 женщин, срок беременности от 25 до 36 недель). Не было выявлено достоверного отличия в частоте неонатального сепсиса, респираторного дистресс-синдрома у новорожденного, перинатальной смертности, неонатальной заболеваемости, включая внутрижелудочковое кровоизлияние, некротический энтероколит, и в длительности неонатальной госпитализации. Раннее родоразрешение было сопряжено с увеличением частоты кесарева сечения. При оценке исходов для матери выяснилось, что раннее родоразрешение сопряжено с увеличением частоты эндометрита, но не хориоамнионита и характеризуется значительным снижением длительности госпитализации. В заключение обзора авторы подчеркивают, что все исследования отличались методологическим недочетами.

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

О.Р. БАЕВ, д.м.н., профессор, О.В. ТЫСЯЧНЫЙ, В.П. РУМЯНЦЕВА, к.м.н., Е.А. УСОВА, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Резюме. Нами разработана схема преиндукции и индукции родов с применением мифепристона.
Цель: сравнительная оценка эффективности и безопасности протокола преиндукции и индукции родов с использованием мифепристона.
Материалы и методы: проведено проспективное сравнение течения и исходов родов у 238 женщин, которые были разделены на две группы: пациенткам 1-й группы проводили преиндукцию/индукцию родов, во 2-й группе родовая деятельность развивалась спонтанно.
Результаты: в 77,78% наблюдений в 1-й группе женщин, получивших на этапе преиндукции мифепристон, родовая деятельность развилась без индукции. В 13,33% наблюдений в течение 72 ч родовая деятельность не развилась, но отмечено созревание шейки матки, что позволило приступить ко второму этапу подготовки к родам динопростон-гелем. Частота операции кесарева сечения в 1-й и 2-й группах составила 22,45 и 17,05% соответственно (p > 0,05). Все дети родились живыми, оценка по Апгар на 1-й мин составила в среднем 7,89 ± 0,1 и 7,78 ± 0,07 (p > 0,05). Аномалии родовой деятельности, применение родостимуляции с одинаковой частотой отмечены в обеих группах. Продолжительность родов за счет первого периода, была достоверно короче в 1-й группе (405,60 ± 35,51 и 503,61 ± 32,83 мин; 262,50 ± 45,96 и 445,17 ± 33,56 мин соответственно) (p 0,05). Экстрагенитальная патология (заболевания органов зрения -- наиболее часто миопия, хроническая артериальная гипертензия легкой и умеренной степени, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, компенсированные диетой и инсулинотерапией формы диабета, железодефицитная анемия, компенсированные формы кардиальной патологии -- пролапсы клапанов, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта -- хронический гастрит, язвенная болезнь в стадии ремиссии и др.) была представлена в обеих группах с одинаковой частотой (от 2,5 до 11%).

Также не было различий в среднем возрасте наступления менархе, гинекологической заболеваемости. Однако возраст мужей оказался достоверно меньше в группе женщин с преиндукцией/индукцией родов (29,50 ± 0,92 против 32,06 ± 0,82; p 0,05). Частота ранее перенесенных абортов составляла 19,7 и 23,07%, p > 0,05. Самопроизвольные выкидыши имели тенденцию более часто встречаться у женщин основной группы, тогда как неразвивающаяся беременность -- в контрольной. В результате частота ранних потерь беременности в группах не различалась (16,91 и 19,29%).

Таблица 1. Особенности течения беременности у женщин в группе преиндукции/индукции и спонтанных родов
Преиндукция/индукция (n = 101), %	Спонтанные роды (n = 137), %
Ранний токсикоз	24,19	24,62
Угроза прерывания беременности в 1, 2, 3-м триместре	32,25; 14,51; 6,45	30,88; 18,65; 6,76
ИЦН	3,33	2,98
Длительное лечение гестагенами	25,25	20,26
Лечение глюкокортикоидами	4,91*	0,74
Анемия	6,45	9,70
Отеки беременных	33,33	35,82
Преэклампсия	9,67*	1,49
СЗРП	8,19*	0,74
Маловодие	24,21*	6,81
* Достоверность различий p

Как следует из представленной таблицы 1, по большинству изученных показателей не было различий в течение беременности. Однако женщины из группы преиндукции/индукции родов существенно чаще получали лечение метипредом (в связи с антителами к хорионическому гонадотропину), у них чаще встречалась преэклампсия, задержка роста плода и маловодие.

В 77,78% наблюдений в группе женщин, получивших с целью подготовки к родам мифепристон (n = 46), спонтанно развилась родовая деятельность. Временной интервал от приема препарата до констатации начала родовой деятельности колебался от 300 до 3 000 мин (5--50 ч) и в среднем составил 1 142,14 ± 227,05 мин (около 19 ч).

В 13,33% наблюдений в течение 72 ч родовая деятельность не развилась, но отмечено созревание шейки матки, которое позволило приступить ко второму этапу подготовки к родам -- введению геля с динопростоном с положительным результатом (развитие родов).

Только в 8,89% наблюдений не был достигнут эффект в ответ на прием мифепристона (отсутствовала динамика созревания шейки матки), что явилось показанием к выбору методом родоразрешения операции кесарева сечения в плановом порядке.

Во всех наблюдениях, в которых имела место степень зрелости шейки матки по Бишоп 6--7 баллов и был применен простагландиновый гель (n = 33), спонтанно развилась родовая деятельность (29 пациенток из 33, 87, 88%) или достигнута зрелость 8 и более баллов, что позволило произвести амниотомию. Интервал до развития родовой деятельности колебался от 30 мин до 30 ч, в среднем 398,09 ± 144,47 мин (около 7 ч).

Как было указано выше, амниотомию с целью индукции родов применяли только при условии полной зрелости шейки матки (n = 22). В 86,96% случаях следом за амниотомией развивалась родовая деятельность. Интервал до начала схваток колебался от 20 до 60 мин, в среднем 26,07 ± 5,03 мин. У 13,04% женщин в течение 6 ч родовая деятельность не развилась, в связи с чем проведено родовозбуждение окситоцином.

Таблица 2. Особенности течения родов и родоразрешения у женщин у женщин в группе преиндукции/индукции и спонтанных родов
Преиндукция/индукция (n = 101), M ± m, %	Спонтанные роды (n = 137), M ± m, %
Гестационный срок при родоразрешении	279,68 ± 0,8*	275,41 ± 1,09
Преждевременный разрыв плодных оболочек	6,81*	22,05
Раннее излитие вод	1,15	7,35
Плоский плодный пузырь	27,36*	6,81
Мекониальные воды	9,37	3,03
Эпидуральная аналгезия/анестезия	78,0	79,68
Аномалии родовой деятельности	20,20	24,80
Родовозбуждение/родостимуляция окситоцином	26,88	33,59
Продолжительность 1-го периода родов	262,50 ± 45,96*	445,17 ± 33,56
Продолжительность 2-го периода родов	36,50 ± 9,42	57,0 ± 6,73
Общая продолжительность родов	405,60 ± 35,51*	503,61 ± 32,83
Кесарево сечение	22,45	17,05
* Достоверность различий p

Особенности течения родов представлены в таблице 2. Следует отметить, что гестационный срок, при котором произошло родоразрешение, был достоверно выше в группе преиндукции/индукции родов. В этой же группе чаще встречался плоский плодный пузырь, тогда как преждевременный разрыв плодных оболочек -- реже.

В целом продолжительность родов у женщин группы преиндукции/индукции родов оказалась значительно меньше, особенно в первом периоде (p 0,05). В целом с учетом операций, проведенных в плановом порядке в связи с отсутствием эффекта от подготовки к родам, частота кесарева сечения в основной группе составила 26,53%, что также не отличается существенно от группы сравнения (p > 0,05).

Основными показаниями для экстренного родоразрешения явились клинически узкий таз (39%), упорная слабость родовой деятельности, неподдающаяся консервативной терапии (29%) и острая гипоксия плода (15%). Существенных различий в группах не было. Родоразрешения путем влагалищных операций в нашей серии наблюдений не было.

Все дети родились живыми с оценкой по шкале Апгар от 5 до 9 баллов. Средняя оценка на 1 мин составила 7,89 ± 0,10 и 7,78 ± 0,07; на 5-й мин -- по 8,75 ± 0,08 (p > 0,05) (рис. 3). Не было различий в весо-ростовых показателях и по полу новорожденных (табл. 3).

Таблица 3. Состояние новорожденных у женщин в группе преиндукции/индукции и спонтанных родов
Преиндукция/индукция (n = 101), M ± m, %	Спонтанные роды (n = 137), M ± m, %
Средняя масса новорожденного	3 384,29 ± 66,1	3 472,85 ± 60,97
Вес новорожденного 4 000 г и больше	13,40	8,27
Средний рост	51,07 ± 0,27	51,22 ± 0,24
Оценка по Апгар на 1 мин	7,89 ± 0,1	7,78 ± 0,07
Оценка по Апгар на 5 мин	8,75 ± 0,08	8,75 ± 0,08
Признаки перезрелости	3,96	1,45
Пол мужской/женский	50,50/49,50	51,54/48,46
* Достоверность различий p

Следует отметить, что, несмотря на проведение индукции родов в сроке не более 285 дней, в 3 наблюдениях основной группы и 4-й группы сравнения родились новорожденные с признаками перезрелости (синдром Беллентайна -- Рунге).

В 3,96 и 1,45% наблюдений новорожденные с оценкой по Апгар при рождении 5--6 баллов были переведены в палату интенсивной терапии. Однако ни в одном наблюдении не потребовалось проведения реанимационных мероприятий, искусственной вентиляции легких, применения противосудорожных препаратов, и после стабилизации состояния в условиях инкубатора и кислородной палатки дети были переведены в отделение.

Как показал проведенный анализ, между группами преиндукции/индукции и спонтанного начала родов не было различий в частоте кесарева сечения и состояния новорожденных. Данный вывод указывает на положительный результат проведения преиндукции/индукции родов, т. к. по ряду важных клинических параметров (частота преэклампсии, задержки роста плода и маловодия, срок беременности) основная группа имела достоверно худший прогноз исходов родоразрешения.

Следует отметить, что после применения мифепристона на первом этапе подготовки к родам в 91% наблюдений достигнут положительный результат, который у 78% пациенток выражался в развитии родовой деятельности и у 13% -- созревании шейки матки, что позволило продолжить подготовку простагландином. При этом интервал от начала подготовки мифепристоном до развития родов колебался от 5 до 50 ч, что необходимо учитывать при планировании даты родов с учетом клинической ситуации.

Применение простагландинового геля способствовало более раннему началу схваток (интервал от 0,5 до 30 ч). Однако для безопасной и эффективной реализации данного метода необходима зрелость шейки матки не менее 6--7 баллов по Бишоп.

По данным В.А. Петрухина и соавт. (2009, 2013), частота аномалий родовой деятельности в группе женщин, которым проведена подготовка к родам мифепристоном, составляет 14--29% [9]. При этом наиболее часто слабость родовой деятельности развивалась у женщин с наименьшей оценкой по шкале Бишоп. В нашей серии наблюдений после преиндукции/индукции частота аномалий родовой деятельности составила 20% и статистически существенно не отличалась от таковой в группе женщин спонтанных родов (26%) (p > 0,05).

Более того, продолжительность родов, особенно в первом периоде, оказалась достоверно короче после проведения преиндукции/индукции родов.

У женщин группы преиндукции/индукции во время родов реже имело место преждевременное излитие околоплодных вод, но чаще -- плоский плодный пузырь. Данные различия объяснимы фактом более высокой частоты применения амниотомии с целью индукции родов и маловодия у женщин основной группы.

Обращает внимание, что, несмотря на проведение подготовки и индукции родов в сроках не более 40 нед. 4 дня -- 41 нед. (на момент родов), в 4% наблюдений родились дети с признаками перезрелости. Следовательно, является актуальным дальнейшее совершенствование технологии преиндукции/индукции родов с позиций более раннего начала мероприятий для профилактики перенашивания беременности.

В нашем исследовании не было отмечено наблюдений неблагоприятных и побочных эффектов использованных препаратов. Учитывая, что мифепристон является таблетированной формой препарата с интервалом применения 24 ч и началом родовой деятельности через 5--50 ч, целесообразно изучить возможность его амбулаторного применения, что позволит значительно снизить экономические затраты, обусловленные госпитализацией на 2 дня.

Таким образом, использованная схема преиндукции/индукции родов позволяет эффективно и безопасно проводить профилактику осложнений, обусловленных прогрессированием соматической патологии или осложнений беременности с увеличением ее срока.

Достижение высокой эффективности схемы достигается в результате четкого соблюдения технологии, учитывающей последовательность применения ее составляющих (мифепристон, динопростон, амниотомия) с учетом степени зрелости шейки матки, паритета родов. При этом мифепристон является препаратом выбора на первом этапе, т. к. в 78% наблюдений позволяет избежать последующих, более инвазивных этапов подготовки и еще в 13% создает более благоприятные условия для их применения.

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Современные принципы подготовки к родам и их ведения должны обеспечивать рождение не только живого, но и здорового ребенка. Соответственно, от успешности подготовки к родам и качества их проведения во многом зависит дальнейшее физическое развитие и здоровье ребенка. Для эффективного начала и дальнейшего прогрессирования нормальной родовой деятельности одним из важных условий является наличие "зрелой" шейки матки, что отражает готовность организма матери и плода к родам. При "незрелой" шейке матки нельзя проводить родовозбуждение и усиливать родовую деятельность из-за опасности нарушения сократительной деятельности матки, возникновения гипоксии и травмы плода.

Простагландины

Согласно современным представлениям подготовка шейки матки к родам происходит не только под влиянием гормонов, а в первую очередь под действием веществ, которые получили название простагландины. В данном случае речь идет о двух видах: простагландин Е2 и F2α. Так, в частности, простагландин Е2 вырабатывается плодовой частью плаценты, в организме плода, а также в тканях шейки матки. Он способствует изменению структуры тканей шейки матки, обеспечивая ее созревание, а также оказывает определенное расслабляющее действие на перешеек, шейку и нижний сегмент матки. При достижении должной степени созревания шейки матки, под действием простагландина Е2 постепенно начинается развитие родовой деятельности. Следовательно, именно простагландин Е2 принадлежит пусковая роль начала родов. Простагландин F2α вырабатывается в материнской части плаценты и в стенках матки. Он поддерживает уже начавшуюся родовую деятельность, оказывая наиболее сильное и эффективное сокращающее воздействие, способствует ограничению кровопотери в родах.

Для подготовки шейки матки к родам наиболее физиологически обоснованным и рациональным является использование естественных стимуляторов развития родовой деятельности, т.е. препаратов, содержащих простагландин Е2. Введение простагландина Е2 должно приводить как к созреванию шейки матки, так и вызывать сокращения миометрия, являясь пусковым моментом для начала родов. Для предотвращения чрезмерно сильной сократительной деятельности матки, при использовании простагландина Е2 необходимо добиться равновесия между созреванием шейки матки и степенью ее зрелости с одной стороны, и стимуляцией сократительной активности матки, с другой. В связи с этим местное применение простагландина Е2 путем введения препарата в канал шейки матки или в задний свод влагалища является наиболее предпочтительным.

Широкое распространение способ местного применения простагландинов получил после того, как были разработаны специальные гели, содержащие необходимую дозу препарата. Обычно для достижения достаточной зрелости шейки матки и подготовки ее к родам простагландиновый гель вводят в канал шейки матки. Для успешного использования препарата и предотвращения возможных осложнений при его использовании следует соблюдать ряд условий, а также придерживаться соответствующих показаний и противопоказаний. Так, необходимость в применении простагландинового геля для подготовки шейки матки возникает при отсутствии биологической готовности организма к родам (незрелая шейка матки) и наличии показаний для срочного родоразрешения при различных акушерских или других осложнениях (например, при перенашивании беременности, гестозе, фетоплацентарной недостаточности и др.).

Противопоказаниями для применения препарата являются: наличие рубца на матке после кесарева сечения или после других операций на матке; предлежание плаценты; многоплодная беременность; выраженные признаки нарушения состояния плода; узкий таз; подтекание околоплодных вод; аллергия на простагландины; астма; повышенное внутриглазное давление. Простагландиновый гель применяют только в стационаре в следующих случаях: наличие незрелой или недостаточно зрелой шейки матки; целый плодный пузырь; отсутствие противопоказаний для проведения родов через естественные родовые пути.

Родовозбуждение, подготовка шейки матки

Перед использованием препарата необходимо определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки. Гель вводят в канал шейки матки в положении беременной на спине, под контролем зеркал. Для предотвращения вытекания геля беременную оставляют в положении лежа в течение 30 мин.

При последующем наблюдении за пациенткой осуществляют мониторный контроль за сократительной активностью матки и состоянием плода. Оценивают состояние шейки матки (каждые 2-3 час), пульс, артериальное давление и частоту дыхания. Под действием препарата происходит не только созревание шейки матки, может начаться родовая деятельность. В этом случае, после достижения достаточной степени зрелости и открытия шейки матки не менее чем на 4 см вскрывают плодный пузырь, если до этого он не вскрылся самостоятельно. Чаще всего, после применения простагландинового геля в первые 3-4 часа более чем у половины пациенток уже отмечаются заметные изменения состояния шейки матки. При этом она укорачивается и размягчается, располагаясь по оси таза. В последующие 3 часа (через 6 часов после введения геля) зрелая шейка отмечается еще у 1/3 пациенток. У многих пациенток, в среднем через 9 -10 час развивается родовая деятельность. В том случае, если после применения геля в течение 6 час, шейка матки остается незрелой, то препарат вводят повторно в той же дозе.

Максимально допустимо трехкратное введение геля в течение 24 часов. При дородовом или раннем излитии околоплодных вод повторное введение геля противопоказано, и далее роды ведут в зависимости от акушерской ситуации. Эффективным применение геля считают при достижение достаточной степени зрелости шейки матки в течение 12 час, и начале родовой деятельности в течение 24 час от момента его введения. Обычно после применения геля сократительная деятельность матки является нормальной, при этом не происходит патологических изменений артериального давления и частоты пульса у матери, а также не отмечается признаков нарушений со стороны плода.

Для родовозбуждения при достаточной степени зрелости шейки матки целесообразно применение геля, содержащего простагландин Е2, во влагалище. Препарат применяют в тех случаях, когда имеется необходимость срочного родоразрешения из-за акушерских или каких-то других осложнений. Условия и противопоказания для использования вагинального геля такие же, как и при использовании простагландинового геля для введения в канал шейки матки.

Основной целью введения этого препарата является, прежде всего, развитие родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта отмечается его положительное воздействие на процесс созревания шейки матки при её недостаточной готовности к родам. При последующем наблюдении и ведении пациенток необходимо соблюдение следующих принципов: каждые 3 часа после введения вагинального геля оценивают состояние шейки матки. Если раскрытие шейки матки происходит менее чем на 3 см после 6 час от момента введения геля, или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно еще 1 или 2 раза, также с интервалом в 6 часов. Если происходит спонтанное вскрытие плодных оболочек до истечения 6 ч от момента последнего введения геля, препарат более не вводят. Если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее чем на 4 см при регулярной родовой деятельности, возможно вскрытие плодного пузыря, однако не ранее чем через 6 часов после введения геля. При необходимости возможно введение окситоцина внутривенно капельно для родостимуляции, однако, не ранее чем через 6 часов после введения геля.

В процессе наблюдения за роженицей проводят мониторный контроль состояния плода, сократительной активностью матки, контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыхания. Коррекция слабой сократительной активности матки и неэффективной родовой деятельности должна предусматривать использование наиболее эффективных медикаментозных препаратов в соответствии с научными данными о механизмах развития родовой деятельности.

В акушерской практике для усиления сократительной активности матки при слабости родовых сил используются различные препараты, которые вводят внутривенно. Наиболее популярным среди них пока еще остается окситоцин. Однако в ряде случаев, например при недостаточно зрелой шейке матки и дородовом излитии околоплодных вод возможно применение внутривенно капельно препарата, содержащего простагландин Е2. А при первичной слабости родовой деятельности целесообразно внутривенное капельное введение препарата, содержащего простагландин F2α.

Особенности применения окситоцина

Результаты проведенных исследований указывают на то, что в процессе искусственного усиления сократительной деятельности матки происходит снижение антистрессовой устойчивости плода, подавление его защитно-приспособительных возможностей. При этом использование окситоцина для усиления родовой деятельности оказывает наименее благоприятное воздействие на течение родов, состояние плода и новорожденного в сравнении с препаратами, содержащими простагландины Е2 и F2α, которые используются с этой же целью и при сходной акушерской ситуации.

Неблагоприятное влияние окситоцина может быть особенно выражено в тех случаях, когда плод ещё до начала родов испытывал гипоксию, а введение окситоцина продолжалось более 3 часов. Выявленные данные подчеркивают высокий риск для здоровья новорожденного при длительном применении окситоцина. Комбинированное внутривенное применение раствора содержащего простагландин F2α и окситоцина в половинной дозировке оказывает более мягкое влияние на плод, и является целесообразным при необходимости усиления схваток в активную фазу родов.

Родостимуляция

Родостимуляция препаратами, содержащими простагландин Е2 позволяет добиться наилучшего эффекта при первичной слабости родовой деятельности, недостаточной зрелости шейки матки и дородовом излитии околоплодных вод. Для достижения наилучшего эффекта от введения препаратов для коррекции слабости родовой деятельности необходимо соблюдение некоторых принципов и условий. Так, перед родостимуляцией важно исключить узкий таз, неполноценность стенки матки вследствие многочисленных или осложненных искусственных абортов или воспалительных процессов.

Применение родостимуляции противопоказано при наличии рубца на матке после кесарева сечения или других операций, а также при неудовлетворительном состоянии плода. Родостимуляция должна как бы имитировать естественное развитие родовой деятельности, чтобы добиться физиологического темпа родов. В процессе родостимуляции осуществляют постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. Длительность родостимуляции не должна превышать 3-4 часов. При возникновении чрезмерной сократительной активности матки или при ухудшении состояния плода на фоне введения препаратов родостимуляцию прекращают.

УЗИ сканер HS70

Важным в понимании особенностей интранатальной патологии ЦНС является знание и понимание биомеханики родовой травматизации, в основе которой лежит воздействие на голову, позвоночник, таз плода динамической механической энергии в виде относительно длительного сдавления головы плода при прохождении ее по родовым путям матери, скручивающих сил, действующих на позвоночник и таз в процессе поворотов родового канала. Сдавление головы в родах возникает при любых, в т.ч. физиологических родах. Эволюция создала сложный биологический механизм, обеспечивающий изменение окружности и формы головы плода в родах. Такие изменения возможны благодаря упруго-эластичным свойствам костей черепа, особому фестончатому строению черепных швов, возможности перемещения церебро-спинальной жидкости из обширных церебральных субарахноидальных пространств в спинальные и обратно. При нарушениях интракраниальных механизмов адаптации, либо возникновении запредельных для этих тканей нагрузок, плод теряет возможность компенсировать сдавление и возникают различные повреждения головного и спинного мозга.

Постараемся разобрать узловые и проблемные моменты родов, являющиеся спорными до сих пор, но несомненно оказывающие травмирующее влияние на плод интранатально.

1. ПРОГРАММИРОВАННЫЕ (УПРАВЛЯЕМЫЕ, ИНДУЦИРОВАННЫЕ) РОДЫ (ПР)

до 15-23%, местами до 58% всех родов. В США более 20%, в России 13-20% от общего количества родов. В мире до сих пор нет единой точки зрения на ПР. Основная цель ПР — снижение перинатальных потерь именно при доношенной беременности. В настоящее время показанием к ПР являются:

длительно текущий или тяжѐлый гестоз;
перенашивание или тенденция к перенашиванию беременности;
хроническая гипоксия плода;
фетоплацентарная недостаточность (ФПН);
возраст первородящей более 30 лет;
сахарный диабет и др.экстрагенитальные заболевания матери;

Спорные вопросы ПР:

а) оптимальное время родовозбуждения. Согласно законам фотопериодичности начала и окончания родов, наилучшее время для родовозбуждения — 19.00-3.00, 13.00-18.00. На самом деле перечисленные выше часы выполняются редко, так как на течение ПР накладывается режим ЛПУ, организационные и технические проблемы;

б)развитие родовой деятельности после амниотомии без медикаментозного родовозбуждения. Чаще это происходит у беременных со зрелой шейкой матки (ШМ). При наличии незрелости ШМ на момент начала ПР высок риск использования медикаментозного родовозбуждения и родостимуляции, а также возникновения индуцированных аномалий родовой деятельности (дискоординация родовых сил), высок риск оперативного родоразрешения. В этом пункте необходимо отметить высокий субъективизм оценки степени зрелости ШМ.

в)необходимость обезболивания при ПР

3.РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ И РОДОСТИМУЛЯЦИЯ

Весьма часто акушеры используют протокол, предложенный С.П.Поповым и соавт. (1997), в котором рекомендуется для профилактики аномалий родовой деятельности начинать инфузию утеротоника окситоцина сразу после амниотомии. С точки зрения степени травматизации костей черепа плода и шейного отдела позвоночника (ШОП), данная технология черезмерно агрессивна как с точки зрения избыточного сдавливания костей черепа и нарушения гемоликвородинамики, так и нарушения маточноплацентарного кровотока, опять же усиливающее проявления внутриутробной гипоксии плода. У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии головного мозга плода. Причем глубина расстройств зависит от дозы вводимого окситоцина: чем выше доза, тем глубже расстройства плодового мозгового кровотока (1).

4. ПРИЁМ КРИСТЕЛЛЕРА

5. ПЕРИНЕО,и-ЭПИЗИОТОМИЯ

Эпизиотомия – это хирургическая манипуляция, которая проводится в потужном периоде родов. Суть ее заключается в рассечении промежности и облегчении продвижения ребенка по родовым путям. К сожалению, врачи не всегда проводят эту процедуру обоснованно, а часто применяют для того, чтобы ускорить процесс родов. В доступной литературе отмечаются только негативные последствия эпизиотомии для женщин. О том, что этот метод нередко бывает травматичным для новорожденных данных почти нет. Здесь надо сразу сделать отступление: при соблюдении показаний к эпизиотомии:

1. угроза сильного разрыва тканей промежности, в случаи рождения крупного ребенка;

2. тазовое предлежание плода;

3. ―высокая промежность у женщины;

4. женщина не может контролировать потуги;

5. головка ребенка неправильно вошла в таз;

6. гестоз и некоторые заболевания внутренних органов;

7. слабая родовая деятельность или кровотечение;

8. гипоксия плода в случаи обвития пуповиной;

9. преждевременные роды;

10. необходимость использования щипцов или вакуум-экстрактора.

6. ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ (ДП)

ДП – задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода или клиническое несоответствие плечевого пояса и таза матери. Выделяют две формы ДП: а) высокое прямое стояние плечиков; б) глубокое поперечное стояние плечиков; частота родового травматизма при ДП достигает 30% и более.

Факторы риска: 1) Крупный плод (40-50%); распространенность ДП при средней массе плода – не более 1%., при массе 4000 и более – 3%, при 5000 г. И более – 4%.

7.ТРАВМЫ ПРОМЕЖНОСТИ (ВКЛЮЧАЯ ШЕЙКУ МАТКИ) РОЖЕНИЦЫ

Во всех доступных источниках литературы содержатся сведения, касающиеся именно акушерского аспекта травм промежности и ШМ и только между строк в этой литературе проскальзывает тот факт, что травматизация промежности в родах осуществляется предлежащей частью плода. А причиной травматизации промежности является старая дилемма: либо крупные размеры предлежащей части плода, либо чрезмерно ригидные родовые пути (хуже, если совпадает и то и другое). Проблематика та же, что описано выше: черезмерное сдавление предлежащей части (головка) родовыми путями со всеми вытекающими последствиями нарушения гемо,-ликвородинамики, запредельного захождения фестончатых краев костей черепа друг за друга, травматизации твердой мозговой оболочки (ТМО), деформации венозных коллекторов, инициацией пусковых механизмов гипертензионно-гидроцефального синдрома и т.д.

8. ОБВИТИЕ ПУПОВИНОЙ ВОКРУГ ШЕИ (ОП)

ОП – образование петли пуповины вокруг шеи или конечностей плода в процессе осуществления родового акта, часто приводящее к развитию осложнений у плода и отдаленных последствий у новорожденного и ребенка первого года жизни.

Причины образования ОП в настоящее время точно не известны. Риск ОП чаще при: а)многоводии; б) хронической или острой гипоксии плода, приводящей к усилению двигательной активности плода до начала или во время родового процесса; в) длинная пуповина (более 70 см). Длина пуповины генетически определена. г) сочетание всех факторов;

Формы ОП:

1. ОП может возникать вокруг разных частей туловища плода:

вокруг шеи;
вокруг конечностей;
вокруг туловища;

2) В зависимости от количества петель ОП бывает:

однократное (чаще всего);
двухкратное ;
многократное;

3) По степени затягивания:

Как обвитие пуповины может повлиять на ход родов?

Обвитие пуповины может быть однократным и многократным, нетугим и тугим, изолированным и комбинированным (вокруг шеи и конечностей плода). Наиболее распространенной разновидностью обвития пуповины является изолированное, однократное, нетугое обвитие вокруг шеи малыша, что, как правило, не представляет для него опасности.

В случае подтверждения обвития пуповины к моменту родов, в зависимости от его вида, акушер-гинеколог выбирает оптимальную тактику ведения родов. При правильном ведении родов при нетугом одно- или двукратном обвитии ничем серьезным это ребенку не угрожает.

Сердцебиение плода контролируется в среднем каждые полчаса во время схваток и после каждой потуги. Если частота сердечных сокращений малыша не соответствуют норме, врач может применить стимуляцию, чтобы ускорить роды. Сразу же после рождения головки акушер освобождает шею от петель пуповины, препятствуя тем самым ее сильному натяжению и нарушению кровотока по ней.

Опасным может быть только двойное или многократное тугое обвитие пуповины. При таком обвитии уже во время беременности регистрируются признаки гипоксии плода. При тугом обвитии и возникновении относительного укорочения пуповины во втором периоде родов возникает натяжение, сужение просвета сосудов, приводящее к резкому снижению кровоснабжения тканей ребенка (острой гипоксии и асфиксии).

Внутриутробная гипоксия плода — состояние, связанное с недостатком кислорода во время беременности и в родах. Она обуславливается уменьшением или прекращением поступления в организм кислорода и накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена веществ. Иногда гипоксия может быть острой и тогда ребенку нужно экстренное акушерское пособие. Острую гипоксию в родах обычно называют асфиксией.

Асфиксия новорожденного — синдром, который характеризуется отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными неэффективными дыхательными движениями. Новорожденному в родильном зале оказывается экстренная медицинская помощь. Поэтому, тугое многократное обвитие пуповины вокруг шеи – является основным фактором риска для развития гипоксии и асфиксии в родах и является показанием для оперативного родоразрешения.

Также натяжение пуповины в родах чревато преждевременной отслойкой плаценты. Поэтому на сроке после 37 недель при наличии такого обвития пуповины чаще всего производят плановое кесарево сечение, а если состояние плода стало угрожающим до этого срока, операцию могут сделать раньше.

Главный и наиболее частый патофизиологический феномен, возникающий при ОП у новорожденного — это каскад гемодинамических сдвигов, в основе которого лежит различная степень нарушения венозного оттока по магистальным венозным коллекторам от легкой, клинически незначимой, до тяжелой, сопровождающейся острым венозным стазом как в венозном русле, так и капиллярной венозной сети. Этот стаз практически всегда является пусковым моментом развития продленного нарушения венозного оттока, в свою очередь который запускает механизмы ликворной и венозной гипертензии новорожденного и далее ребенка уже последующих месяцев и лет жизни.

9.СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (гипотоническая дисфункция)

Слабость родовой деятельности (СРД) - это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные соотношения размеров плода и таза.

Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.

Причины первичной слабости родовых сил:

раннее и избыточное применение седативных средств и анальгетиков;
недостаточная биологическая зрелость шейки матки;
инертность матки вследствие эндокринопатии и/или нарушения рецепторного аппарата;
перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);
клинически узкий таз.

Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.

Вторичная слабость родовых сил возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.

Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.

Причины вторичной слабости родовых сил:

несоответствие размеров головки плода и таза матери (15-50%);
неправильное вставление головки плода1;
значительные дозы анальгетиков и седативных средств;
проводниковая анестезия.

Слабость потуг

Наблюдается у пожилых первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Опасность СРД для плода

- длительное сдавление предлежащей части (чаще головки в различных видах вставления), приводящее к нарушению артериального притока и венозного оттока, возникновению очагов ишемии ГМ (кистообразование), высокому риску ВЧК — ВЖК.

-компрессии пояснично-крестцового (краниовертебрального) отдела вследствии логической стимуляции родовой деятельности и развития черезмерной родовой деятельности.

10. ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ (кесарево сечение).

Абдоминальное родоразрешение — одна из ниболее важных проблем современного родовспоможения во всем мире. частота КС в мире вариабельна. Австрия, Дания, Норвегия — около 30% всех родов, Мексика, Чили — более 30%. В России (2009 г) — около 21% всех родов. Распространенность КС весьма понятна — стремление акушеров снизить перинатальную смертность. С этим поспорить трудно. КС всегда считалось альтернативным родоразрешением для спасения жизни. Но мы рассуждаем в данной статье о родовой микротравматизации перинатального генеза. И вот тут КС атравматичной операцией для плода не назвать. Существует три типа срочности операции КС: плановое, экстренное, запланированное. При каждом типе возникают свои типы РТ: а) плановое КС: главная проблема — это резкая смена давления внутриматочного на атмосферное. При этом отмечается клинически значимое изменение мозгового кровотока с возникновением (прямым и рефлекторным путем) зон ишемий (вплоть до формирования в последующем кист), микро,-макрогеморрагий. б) экстренное: формируется комбинированный механизм РТ. На начальном этапе родоразрешение идет через естественные родовые пути с формированием одной из проблем, являющейся показанием к КС (слабость родовых сил, нераскрытие незрелой ШМ, клинически и анатомически узкий таз и т.д.). В период родоразрешения через ЕРП (естественные родовые пути) на плод действует весь комплекс акушерских мер (амниотомия на незрелой ШМ, родостимуляция, ручное раскрыти ШМ, прием Кристеллера) и плод у же тут приобретает комплекс травматических факторов. А в период уже экстренного КС идет часто поспешное извлечение плода, часто уже вклинившегося в родовой канал с формированием комплекса травмирующих факторов (тракция шейного отдела, избыточное сдавление костей черепа родовыми путями).в) запланированное — это плавный (предполагаемый заранее) переход родоразрешения через ЕРП в ЭКС. Этот тип наименее травматичен для плода. Например, на фоне ПРПО (преждевременный разрыв плодных оболочек) головка прижимается к внутреннему зеву ШМ, но развития родовой деятельности не происходит или она неадекватна. Вместо классической родостимуляции фармсредствами, осуществляется ЭКС (баро,-и механическая травматизация плода меньше, чем в описываемых выше типах.

1. И, НАКОНЕЦ СЛОВА АКУШЕРА

Кратко обозначу элементы акушерской агрессии в родблоке. Итак:

Зато эффективные, нужные мероприятия применяются не всегда. Но это же не просто чьито выдумки, это рекомендовано ВОЗ. Перечислю:

клизма, бритье – по желанию женщины.
палата наблюдений

1. НЕОБХОДИМОСТЬ ПАРТОГРАММЫ

Для кого нужна партограмма. Этот достаточно новый термин, мало известный практическим педиатрам и неонатологам. А жаль. Когда смотришь выписку из роддома/перинатального центра, то хочется плакать… Информация, переданная в этом маленьком листке, интересна может быть только для статиста ЗАГСа или регистратора детской поликлиники. Информация скудна до невозможности (весо-ростовые показатели, АПГАР (об этом отдельная тема), краткие сведения по течению родов, переписанные с акушерского диагноза, данные о прививках (см.ниже)

NB! В заключении хочу сказать, что прочтение статьи акушером-гинекологом может вызвать неоднозначные мнения. Но ведь это взгляд педиатра, представляющего интересы ребенка. И пусть простят меня коллеги акушеры, эта статья не пасквиль, а призыв к более тщательной оценке процесса родов не только с точки зрения роженицы, но и рождающегося ребенка.

Читайте также: