Оцените договор финансового обеспечения между территориальным фондом

Обновлено: 25.04.2024

1. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

2. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;

2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

6) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;

9) представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом;

12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

13) несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

14) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;

15) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

3. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования наряду с указанными в части 2 настоящей статьи положениями должны содержаться положения, предусматривающие следующие права страховой медицинской организации:

1) принятие участия в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии со статьей 36 настоящего Федерального закона;

2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены настоящим Федеральным законом;

6) осуществление иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования прав.

4. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

5. Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

6. В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

7. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

8. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

9. Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

10. При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.

11. За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

12. Средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.

13. За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

14. В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

15. При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе страховой медицинской организации за три месяца до даты расторжения указанного договора страховая медицинская организация обязана уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

16. При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

17. После прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд осуществляет обязанности и права, предусмотренные частями 2 и 3 настоящей статьи.

18. Территориальный фонд предоставляет страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

19. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

  • Статья 19 Права и обязанности страховых медицинских организаций

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона. Открыть статью

Сайт использует cookie для персонализации сервисов и сбора статистики посещений. Продолжая использовать наш сайт, Вы выражаете согласие с условиями обработки персональных данных.

Анализ споров между участниками обязательного медицинского страхования

Споры между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

Наиболее распространены иски к ТФОМС о признании незаконными их решений по отказу включить страховую медицинскую организацию в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и восстановлении нарушенных прав.
Удовлетворяя подобные требования, на основании нарушения процедуры внесения в реестр, суды налагают обязанность на ТФОМС в течение одного рабочего дня с даты изготовления мотивированного решения включить истца в реестр страховых медицинских организаций и выдают соответствующий исполнительный лист[7].
Но часто в удовлетворении таких требований отказывается. Это бывает связано с тем, что отказ включения в реестр оспаривается на том основании, что, по мнению СМО, действующим законодательством не предусмотрена возможность отказа СМО во включении ее в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования при наличии у такой организации соответствующей лицензии[8]. В свою очередь ТФОМС ссылается на непредоставление всей необходимой информации в соответствии с п. 73 правил ОМС, и суды поддерживают правильность такого подхода. Правилами ОМС на такой случай предусмотрен механизм устранения недостатков в уведомлении - в соответствии с п. 78 Правил при выявлении несоответствия сведений представленным в уведомлении страховой медицинской организации предлагается внести уточнения в уведомление с учетом срока, установленного ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ. Однако этот механизм становится неактуальным при подаче уведомления с дефектами в конце срока, то есть прям перед 1 сентября. ТФОМС в таких случаях прямо указывают, что уведомление содержит дефекты, а возможность их устранения утрачена из-за наступления сроков, установленных ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ.
На наш взгляд такой механизм стимулирует СМО заранее подавать уведомления на включения их в реестр. Но при этом создаётся ситуация, когда СМО утрачивает возможность использования данного механизма, хотя уведомление было подано в установленный законом срок. Возможно, было бы более верным установить некий срок на внесение изменений в уведомление, а само уведомление считалось бы поданным в ту дату, когда оно было направлено изначально. В таком случае, даже при подаче уведомления в последний день августа СМО имела бы, например, недельный срок для устранения недостатков в уведомлении.

Также можно выделить иски о понуждении к заключению договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Истцами в таких делах часто выступают страховые организации, у которых уже ранее был заключен соответствующий, договор, но срок его действия истёк или истекает. Основанием для отказа в заключении договора обычно выступает отсутствие истца в реестре страховых медицинских организаций. При этом нужно иметь ввиду, что подобные споры, обычно, возникают в конце календарного года, когда необходимо заключить договор на следующий год. В таких случаях возникают ситуации, когда к этому моменту страховая организация ещё состоит в реестре, но не выполнила требования ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ о порядке включения её в реестр на следующий год. То есть с началом нового года такая организация выбывает из реестра. В таких случаях суды считают абсолютно правомерными отказы ТФОМС в заключении договоров на основании отсутствия страховой организации в реестре, так как договор будет касаться периода, в котором данная страховая организация совершенно точно не сможет оказаться в указанном реестре. А заключение договора до истечения срока записи в реестре повлечёт, в том числе, нарушение права потребителей страховых медицинских услуг на информацию, так как они на основании наличия договора будут полагать, что страховая организация включена в реестр[9].

Также можно рассмотреть иски о взыскании с медицинской страховой организации сумм, составляющих проценты банка, начисленные на свободный остаток находящихся на счете ответчика средств обязательного медицинского страхования, а также пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ. При этом нужно отметить, что суды по разному определяют нормы права, подлежащие применению в данном случае. Так, в одном из дел данный спор был разрешён в пользу ответчика на основании положений статей 249, 250, 294.1 Налогового кодекса РФ[10]. Однако при новом рассмотрении этого дела суд пришёл к другому выводу. Поскольку ни в Правилах обязательного медицинского страхования, ни в Законе об обязательном медицинском страховании, ни в заключенном сторонами договоре отсутствовало указание на причисленные банком проценты на свободный остаток средств на счете ОМС, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что причисленные проценты на сумму свободных средств ОМС являются также целевыми средствами Фонда, за счет которых формируется бюджет Фонда. Таким образом, медицинская страховая организация должна возвратить указанные денежные средства ТФОМС. Анализируя природу возникших отношений суд решил, что имеет место неосновательное обогащение на стороне медицинской страховой организации[11], следовательно требование о выплате пени также подлежит удовлетворению, так как в соответствии с п. 2 ст. 1107 ГК РФ на сумму неосновательного обогащения подлежат начислению проценты по правилам статьи 395 ГК РФ с того времени, когда приобретатель узнал или должен был узнать о неосновательности получения или сбережения денежных средств.

Кроме случаев указанных выше широко распространены конфликты между указанными субъектами в ситуации наложения штрафа ТФОМС на страховую организацию за нарушения договора, заключенного между ними. Проблемными в этой ситуации представляются порядок взыскания такого штрафа и доказательства правомерности его применения. Сами страховые организации с наложением штрафных санкций обычно не соглашаются и добровольно штрафы не уплачивают. В этих случаях ТФОМС прибегают к таким способам получения суммы штрафа как самостоятельное удержание из ежемесячно направляемой в СМО суммы средств на ведение дела. Стоит отметить, что договоры между ТФОМС и СМО такой порядок взыскания штрафов обычно не предусматривают.
При рассмотрении спора суды указывают, что ни нормативными правовыми актами, регулирующими спорные правоотношения, ни Типовым, ни заключенным между сторонами договором такой порядок взыскания штрафных санкций не предусмотрен.
Кроме этого, в Определении Конституционного Суда РФ от 04.03.1999 №50-О указано, что бесспорный порядок взыскания с юридических лиц сумм штрафа и иных санкций без их согласия, то есть при возражениях против указанных взысканий, является неконституционным вне зависимости от органа, принявшего Решение о производстве взыскания, и нормативного акта, предоставившего ему такое право. Данное разъяснение распространяется на все органы, в том числе государственной службы и фискальные органы, поскольку ими могут применяться аналогичные санкции, в том числе даже предусматривающие порядок их бесспорного взыскания. В Постановлении Конституционного суда РФ № 3-П от 24.02.2004 указано, что в соответствии со статьей 35 (часть 3) Конституции РФ никто не может быть лишен своего имущества иначе как по решению суда. Термин "лишен" означает принудительный характер прекращения права частной собственности и предполагает наличие спора, что в обязательном порядке требует судебного контроля, который может быть либо предварительным, либо последующим. Таким образом, взыскание штрафных санкций контролирующими органами осуществляется в судебном порядке, с учетом положений гл.26 АПК РФ, в рамках которого реализуются функции судебного контроля за законностью наложения санкций и соблюдением порядка досудебного урегулирования спора. Внесудебный порядок взыскания санкций с последующим судебным контролем возможен только в случаях прямо предусмотренных в законодательстве. Доводы ТФОМС об отсутствии в законодательстве запрета на удержание штрафных санкций противоречат ст.35 Конституции РФ. Нормативный акт, предоставляющий фонду право во внесудебном порядке удерживать штрафные санкции, отсутствует.
Но при этом к такому выводу приходят часто суды второй инстанции, в то время как суды первой инстанции в тех же случаях могут признать действия ТФОМС законными[12].
Вызывает споры и то, как именно должно быть доказано нарушение договора, ставшее основанием для применения санкций. Типовыми являются нарушения, связанные с нарушением порядка страхования граждан и ведения учёта застрахованных лиц. В качестве доказательства таких нарушений обычно прилагается акт проведённой проверки или экспертизы[13]. Но суды могут указать, что сам такой акт, фиксирующий нарушения, не является достаточным доказательством, и для принятия решения ссылаются на необходимость предоставления дополнительных доказательств, таких как заявления граждан о страховании, ответы из других СМО о наличии с этими гражданами договоров страхования в спорный период, претензии этих СМО по поводу финансирования медицинской помощи и др.[14]

Спорными представляются некоторые решения судов, связанные с трактовкой обязанности СМО по оплате оказанных медицинской организацией услуг. Неоднозначным представляется решение суда в следующей ситуации: договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2012 год не заключался, а договор от 22.01.2011 прекратил свое действие с 01.01.2012, в связи с чем с указанного времени страховая организация более не участвует в системе обязательного медицинского страхования, однако в январе 2012 года в субъекте РФ принимается решение о повышении тарифов на медицинские услуги, которое распространяло своё действие на октябрь-декабрь 2011 года, после чего ТФОМС дополнительно профинансировал СМО с целью оплаты оказанных в 2011 году услуг в новом размере[15]. Суд признал такие действия законными, и указал на обязанность СМО произвести все необходимые расчёты. Но при этом, на наш взгляд, суд не учёл, что СМО выполнила все свои обязательства к моменту окончания действия договора. Кроме того, после окончания срока действия договора СМО возвращает ТФОМС неиспользованные целевые средства, и не имеет оснований для получения новых средств от фонда. Выводы судов о том, что изменение тарифов, с приданием такому решению обратной силы, превращает исполненное надлежащим образом обязательство в исполненное ненадлежащим образом выглядят сомнительно. Это связано с тем, что к моменту окончания срока действия договора все обязательства СМО были прекращены их надлежащим исполнением. Пересмотр правомерности действий СМО на основании каких-либо решений, имеющих обратную силу, порождает ситуацию неопределённости при выполнении любых договорных обязательств. В данном случае, при изменении тарифов, логично было бы, если бы сам ТФОМС не перечисляя безосновательно средства СМО, с которой договор прекратил действие, сам перечислил необходимые средства медицинским организациям, так как, по сути, сложилась ситуация, когда в отношении этих уже оказанных услуг в рамках ОМС нет договора ни с одной страховой организацией. Но даже если медицинская организация предъявляет требования одновременно и к СМО и ТФОМС, ТФОМС признают ненадлежащим ответчиком, так как у него нет обязанности перед организацией, в то время обязанности СМО из выполненного договора признают невыполненными[16]. При этом, конечно, если СМО при этом отказывается оплачивать и услуги, выполненные в период действия договора, то суды справедливо указывают, что окончания срока действия договора не освобождает от надлежащего исполнения обязанности по данному договору[17]. При условии, что исполнена в срок она не была.

Споры между медицинскими организациями и ТФОМС.

Споры между ТФОМС различных субъектов Российской Федерации.

Читайте также: