Что лучше дмс или договор с клиникой

Обновлено: 18.05.2024

С каждым годом добровольное медицинское страхование (ДМС) привлекает всё большее количество пациентов в частные клиники по всей России. Ещё совсем недавно о преимуществах обслуживания по полисам ДМС за счёт работодателя можно было услышать в основном от сотрудников крупных федеральных компаний. Сегодня даже небольшие организации включают медицинское страхование в свой соцпакет.

Но даже если работодатель не позаботился о здоровье работников, они могут в частном порядке приобрести полис ДМС, ориентируясь на личные потребности и предпочтения. Выбор широк, причём не только в городах-миллионниках, а по всей стране. И индивидуальные программы с каждым днём пользуются всё большим спросом. Почему же люди самостоятельно покупают себе годовую медицинскую защиту, имея возможность обслуживаться по ОМС в государственных лечебных учреждениях?

Отсутствие очередей

На текущий момент записаться к врачу в государственную клинику, к которой прикреплён пациент, можно через различные порталы госуслуг. Казалось бы, проблем с очередями быть не должно, так как система электронных талонов позволяет каждому пользователю выбрать подходящее время для визита к определённому доктору. Но на практике не всё так просто. Самая распространённая проблема — отсутствие свободных талонов, их разбирают очень быстро, особенно к узким специалистам.

При этом многие пациенты не могут самостоятельно оформить талоны, даже при их наличии. Для этого в лечебных учреждениях (ЛУ) рядом с регистратурой устанавливают терминалы для записи на приём и даже назначают ответственных сотрудников, которые помогают записаться и получить талон.

Кроме того, строго ограниченное количество времени на приём пациентов у различных специалистов создаёт очереди. В частных клиниках временного отрезка, отведённого на одного посетителя, бывает вполне достаточно не только на обслуживание пациента, но и на оформление медицинской документации.

Легко записаться

У многих страховщиков в программе ДМС в перечне ЛУ могут присутствовать государственные поликлиники, которые частично оказывают услуги на коммерческой основе. Порядок записи на приём по ДМС достаточно удобный. Записаться можно несколькими способами:

Огромное преимущество ДМС — возможность легко дозвониться. У сетевых клиник отлично работают кол-центры, а для застрахованных по ДМС есть отдельные номера телефонов. Часто даже сами страховщики имеют выделенные каналы связи для своих клиентов, через которые они помогают застрахованным выбрать подходящее ЛУ и даже определённых специалистов.

Территориальное удобство

Работодатели в крупных компаниях обычно выбирают для своих сотрудников программы по ДМС с широким перечнем клиник, чтобы охватить все крупные районы города. В списке по одному полису ДМС могут быть ЛУ разных медицинских сетей, поэтому страхователи могут делать выбор клиники не только по удобству расположения, но и по предпочтительному бренду, наличию того или иного оборудования, отзывам и др.

В крупных городах особое значение имеет транспортная доступность, поэтому клиники часто расположены рядом со станциями метро.

Возможность выбора

По ДМС чаще всего предусмотрено не одно, а целый список ЛУ, поэтому у застрахованного лица есть возможность выбора по различным критериям. Это позволяет найти свободного доктора в удобное для пациента время.

В случае, когда ДМС для сотрудника полностью оплачивает работодатель, выбор программы производится централизованно, а работники получают уже фактические условия для ознакомления и дальнейшего пользования услугами. Иногда предлагают выбрать программу, субсидируя часть её стоимости. При этом сотрудник может решить сам, какой вариант защиты ему подойдёт: стандартный или расширенный. Самостоятельный индивидуальный выбор страховки из всего перечня различных предложений на рынке ДМС предполагает тщательное сравнение условий, медицинских услуг, дополнительных опций и так далее. О выборе качественного добровольного медицинского страхования поговорим в следующей статье.

Без минимальной суммы, платы за обслуживание и скрытых комиссий

Москва, ул. Летниковская, д. 2, стр. 4

С помощью корпоративного договора добровольного медицинского страхования (ДМС) собственник или руководитель предприятия решает две задачи.

Первая — повысить конкурентоспособность компании на рынке труда. Полис ДМС защищает финансовое благополучие сотрудников, когда они обращаются за медицинской помощью, помогает им следить за своим здоровьем и получать качественную медицинскую помощь. Поэтому корпоративный договор медицинского страхования делает компанию более привлекательной для сотрудников на рынке труда.

Вторая задача — оптимизировать базу налогообложения. Расходы на личное страхование относятся к затратам на оплату труда. Поэтому предприятие фактически экономит деньги: обеспечивает сотрудникам дополнительные блага за счет средств, которые так или иначе будут потрачены. То есть компания вместо перечисления средств на счета налоговой службы оплачивает услуги ДМС.

При выборе корпоративного договора ДМС важно найти надежного страховщика и оптимально наполнить программу страхования: она должна покрывать важные риски, но не быть слишком дорогой.

Из этой статьи вы узнаете:

Что такое ДМС

Добровольное медицинское страхование (далее — ДМС) — страховой продукт, который защищает финансовые интересы застрахованного лица, связанные с необходимостью обращения за медицинской помощью.

При заключении договора ДМС страховщик (страховая компания) и страхователь (клиент) выбирают набор рисков, по которым предусмотрена страховая выплата. При наступлении страхового события страховщик компенсирует расходы застрахованного лица на медицинские услуги.

В случае корпоративного ДМС страхователь — это предприятие, а застрахованные лица — сотрудники предприятия.

Чтобы понять, как ДМС защищает застрахованное лицо, рассмотрим пример.

Спустя полгода после оформления полиса у клиента X разболелся зуб. X позвонил диспетчеру страховой компании, который рекомендовал обратиться в одну из указанных в договоре стоматологических клиник.

Зуб может разболеться у каждого

Косвенно добровольное медицинское страхование защищает здоровье и жизнь застрахованного лица: благодаря страховке, в случае проблем со здоровьем человек может обратиться в клинику быстрее, чем по полису ОМС, и бесплатно получить качественную медицинскую помощь — скорость обращения особенно важна в экстренных случаях.

ДМС — услуга, которая защищает финансовые интересы застрахованного лица в случае заболевания и необходимости обращения за медицинской помощью. ДМС помогает человеку лучше заботиться о своем здоровье.

Как выбрать страховую компанию для корпоративного ДМС

Качество страховой защиты зависит от двух характеристик страховой компании: финансовой надежности и наличии инфраструктуры для обслуживания договоров ДМС. На эти характеристики нужно обращать внимание при выборе страховщика.

Как оценить финансовую надежность страховой компании

Если вы не инсайдер, оценивать финансовую надежность страховых компаний придется по косвенным признакам. Среди них нет ни одного абсолютно точного. Но по совокупности признаков можно с высокой долей вероятности исключить покупку полиса ДМС у компании, которая не может выполнить финансовые обязательства.

Первым делом убедитесь, что у страховой компании есть лицензия на оказание услуги ДМС. Представить ситуацию, когда полис продает компания без лицензии, сложно. Тем не менее проверка не будет лишней.

Надежные акционеры

Доверять можно страховщикам, акционерами которых являются государство или крупные государственные компании, частные финансово-промышленные группы с хорошей репутацией, иностранные финансовые корпорации, публичные бизнесмены с безупречной репутацией.

Лучше не работать с компаниями, настоящих владельцев которых трудно определить. Обычно такие компании в качестве акционеров указывают иностранные фирмы с неизвестным названием.

AXA Group — крупная международная финансовая группа с хорошей репутацией. Названия типа Cupertino Trading Limited или Saolita Limited ничего не скажут о реальных акционерах компании и их репутации.

Перестрахование рисков

Партнерство с известными перестраховщиками повышает надежность страховых компаний. Перестрахование — это страхование для страховых компаний: страховщик передает перестраховщику часть рисков по своим договорам. При наступлении страхового события перестраховщик участвует в компенсации ущерба.

В число надежных перестраховщиков входят Munich Re, Swiss Re, Gen Re, Partner Re, Hannover Re, SCOR. Это крупные международные компании, которые работают на рынке перестрахования десятки лет. Информацию о перестраховании нужно искать на сайте страховой компании.

Динамика страховых премий

Этот показатель косвенно указывает на состояние страховой компании. Если премии стабильно растут, страховщик развивается. Если премии сокращаются, эффективность компании под вопросом.

На динамику премий влияет экономическая ситуация в стране. В кризисные периоды страховщики сокращают сбор платежей. Поэтому оценивать компанию по динамике страховых премий стоит только в комплексе с другими показателями. Данные о страховых премиях страховщики публикуют на официальных сайтах.

Уровень страховых выплат

Уровень страховых выплат — косвенный показатель надежности компании. Величина может отличаться в зависимости от разных факторов, включая регионы работы компании, виды страхования, которые доминируют в структуре страховых премий, и так далее. Тем не менее, уровень выплат — информативный показатель.

Чтобы определить уровень выплат за предыдущий период, на сайте страховщика найдите данные о собранных страховых премиях и выплатах. Страховые премии примите за 100%. Рассчитайте уровень выплат в процентах. Например, если страховщик за квартал собрал 200 млн рублей, а выплатил 90 млн рублей, уровень выплат составляет 45%.

Сравните эту величину с уровнем выплат других страховых компаний. Для анализа лучше использовать данные 4 — 5 крупных страховщиков. Уровень выплат выбранной страховой компании не должен существенно отличаться от среднего уровня выплат других страховщиков.

Например, если крупные страховые компании выплачивают 60% от собранных премий, а выбранный страховщик — только 10%, с таким партнером лучше не работать. Такие же выводы можно сделать, если страховщик выплачивает намного больше своих конкурентов.

Страховое дело устроено так, что страховщик при добросовестной работе собирает платежи и стабильно выплачивает компенсации. Уровень выплат отличается в зависимости от целого ряда факторов. Но если он слишком низкий, можно думать о недобросовестности страховщика. А если слишком высокий, страховщик может работать неэффективно.

Рейтинги страховых компаний

Относитесь к рейтингам как к дополнительной информации, но не воспринимайте их как руководство к действию. Помните, что во время ипотечного кризиса крупные инвестиционные банки и ипотечные корпорации в США имели инвестиционные (высокие) рейтинги вплоть до обращения за государственной помощью или подачи заявления о банкротстве. По неподтвержденным данным, большая тройка рейтинговых агентств знала о проблемах в Bear Sterns и Freddie Mac, но намеренно откладывала пересмотр рейтингов.

Как оценить способность страховщика обслуживать договоры ДМС

Помогут два критерия: партнерство страховщика с клиниками и наличие собственной службы поддержки — ассистанс.

Партнерство с клиниками

Если компания обслуживает договоры ДМС на потоке, она сотрудничает с крупными клиниками или сетями клиник. У крупных страховых компаний могут быть собственные медицинские центры.

В российских условиях обычно страховщик не выступает в качестве владельца клиники. Клиниками прямо или опосредованно владеют акционеры страховщиков.

Информацию о клиниках-партнерах можно найти на сайте страховщика. При выборе партнера убедитесь, что поликлиника расположена недалеко от офиса, и сотрудникам будет удобно в нее обращаться. В мегаполисах лучше заключать договор со страховой компанией, у которой есть партнерские отношения с сетью клиник, расположенных в разных районах города.

У страховщика должны быть партнерские отношения с многопрофильными клиниками, в которых оказывают стационарную медицинскую помощь. В стационаре должны быть отделения терапевтического профиля (терапия, неврология, кардиология) и хирургического (общая хирургия, ЛОР, травматология, урология).

Наличие ассистанской службы

Ассистанс — круглосуточная диспетчерская служба, которая может проконсультировать застрахованное лицо или согласовать его визит и госпитализацию в клинику.

Ассистанская служба — важное условия качественного обслуживания договора ДМС

Клиент страховой компании может обратиться в ассистанскую службу, чтобы:

записаться на прием к врачу, в том числе к узкому специалисту;
вызвать частную скорую помощь;
вызвать врача домой;
организовать госпитализацию в профильный стационар.

Например, застрахованное лицо или его родственники могут позвонить в ассистанс, чтобы согласовать действия с представителем страховой компании. Диспетчер с медицинским образованием оценивает ситуацию и может порекомендовать клинику, услуги которой доступны клиенту по условиям договора.

При выборе страховщика изучите историю работы на рынке ДМС. Отдайте предпочтение компании, которая оказывает услуги медицинского страхования не менее 5 лет.

Достоверно оценить платежеспособность страховщика практически невозможно. Пользуйтесь косвенными признаками надежности компании: оценивайте репутацию акционеров, уровень выплат, историю работы компании и рейтинги. Также обращайте внимание на наличие ассистанса и договоров с клиниками.

Как наполнить корпоративный договор ДМС

В этом разделе речь пойдет о выборе оптимального наполнения договора ДМС для предприятия. Вы узнаете, какие риски должны быть в договоре обязательно, а на каких можно сэкономить.

Как обеспечивается доступ в поликлинику

Есть два варианта доступа: прямой и по гарантийному письму. В первом случае сотрудник предприятия может обратиться напрямую в поликлиники, указанные в договоре. После предъявления полиса его примут врачи.

Если в договоре указан доступ по гарантийному письму, сотруднику сначала нужно обратиться в ассистанскую службу страховщика. Специалист ассистанса оценит ситуацию, выберет клинику и направит в нее гарантийное письмо в электронной форме.

На практике прямой доступ удобнее для застрахованного лица. Он обойдется вашему предприятию дороже, но сотрудники получат помощь быстрее.

В каких случаях сотрудник может обратиться в поликлинику

Хорошо, если договор обеспечивает возможность обращения к терапевту и узким специалистам, например, ЛОРу или хирургу. Также страховка должна покрывать все диагностические процедуры, назначенные врачом. Сюда входят лабораторные и инструментальные обследования, такие как анализы крови и рентген.

В переносном смысле от неожиданностей никто не застрахован. А вот в прямом смысле можно застраховаться

Также в полис нужно включить выполнение манипуляций, например, инъекции в процедурном кабинете. Полис должен покрывать и малые операции, которые выполняются в амбулаторных условиях. Например, речь идет о вскрытии абсцесса.

Если на предприятии работают преимущественно молодые сотрудники, которые редко обращаются к врачу, полис можно удешевить за счет ограничений на количество визитов к терапевту и узким специалистам.

Можно уменьшить стоимость полиса, если ограничить количество лабораторных исследований. Например, в течение года сотрудник может за счет страховщика дважды сдать общий анализ крови и один раз кровь на биохимическое исследование.

Обратите внимание, если на предприятии работают люди старше 40 — 45 лет, такие ограничения снижают качество защиты.

Это покрытие позволяет застрахованному лицу получать медицинскую помощь на дому. Если в компании работают преимущественно молодые специалисты, в программу достаточно включить возможность вызова на дом терапевта. Это позволит сэкономить и не ухудшит качество защиты.

Страховщик может предложить расширенный пакет с возможностью по рекомендации терапевта вызывать на дом узких специалистов, например, кардиолога или невролога. Также в покрытие может входить выполнение манипуляций и забор анализов на дому.

Эти опции очень актуальны для маленьких детей и пожилых людей. А вот люди трудоспособного возраста нуждаются в них редко. Поэтому предприятие может позволить себе сэкономить.

Этот риск покрывает расходы на вызов бригады частной скорой помощи в случае острого расстройства здоровья, например, сердечного приступа или серьезной травмы.

При выборе условий программы обратите внимание на перечисленные ниже нюансы.

Территория покрытия

Она должна совпадать с местом жительства большинства сотрудников предприятия. Также в покрытие должна входить территория, на которой расположены офис и производственные мощности компании.

В Санкт-Петербурге страховые компании ограничивают действие риска КАДом + n километров. То есть услуги скорой будут оплачены страховщиком, если застрахованное лицо находится в пределах КАДа и дополнительного радиуса.

Что входит в покрытие

В покрытие должна входить неотложная помощь, включая экстренные диагностические и лечебные процедуры, а также эвакуация и транспортировка пациента в стационар. Иногда страховщики убирают транспортировку в стационар из условий договора. Это не лучший вариант для страхователя и застрахованного лица, так как в экстренном случае сотрудник предприятия будет вынужден оплачивать транспортировку сам.

Частная скорая помощь — дополнительная привилегия для застрахованных по ДМС

Ограничение на количество вызовов бригады

Застрахованными лицами по корпоративному договору будут взрослые люди трудоспособного возраста, поэтому руководителю предприятия имеет смысл включить в полис ограничения и сэкономить на платежах.

Если вы заключаете корпоративный договор ДМС не только для сотрудников, но и их семей, не ограничивайте количество вызовов скорой помощи: этот риск актуален для детей и пожилых людей.

По этому риску страховщик компенсирует расходы, связанные с неотложной госпитализацией в стационар. Например, застрахованное лицо ничего не платит, если попадает в больницу для аппендэктомии или лечения почечной колики.

Если вы включаете в полис этот риск, сотрудники получают от работодателя дополнительную привилегию. Тем не менее, обратите внимание на описанные ниже нюансы, которые улучшат условия договора и помогут сэкономить.

Плановая госпитализация

Это очень дорогая опция, которая по большому счету не нужна людям трудоспособного возраста. Например, причиной для плановой госпитализации может быть оперативное лечение варикозного расширения вен на ногах, консервативное лечение гастрита и язвы желудка.

Стоимость лечения в данном случае разная: операции стоят дорого, консервативная терапия относительно дешево. Но страховщик не знает, какие причины для плановой госпитализации будут у сотрудников предприятия. Поэтому он закладывает в тариф максимальные расходы. Из-за этого опция плановой госпитализации приводит к резкому росту цены страховки.

Оплата расходов на лечение

В договор надо включить оплату расходов на лекарства и операцию при экстренных показаниях. В этом случае страховщик компенсирует расходы на лечение аппендицита или гипертонического криза, а не только пребывание в стационаре и питание пациента.

Полис должен включать оплату хирургических вмешательств

Продолжительность пребывания в стационаре

Обычно в договоре указывается срок пребывания в стационаре, который оплачивает страховщик в случае экстренной госпитализации. Не экономьте на этом риске, чтобы не ухудшать качество защиты. Страховая компания должна оплачивать как минимум 5 дней пребывания в стационаре.

Список ограничений

Обратите внимание на обстоятельства, при которых страховщик отказывается оплачивать экстренную госпитализацию и лечение в клинике. Обычно это алкогольное и наркотическое опьянение застрахованного лица, участие в массовых акциях, например, демонстрациях, занятия экстремальными видами спорта, например, прыжки с парашютом. Сообщите сотрудникам, в каких случаях они не могут рассчитывать на оплату экстренной госпитализации в стационар.

Это дорогой риск, включение которого в полис можно считать бонусом для сотрудников. По этому риску страховщик оплачивает расходы на экстренное лечение у стоматолога. Например, если у застрахованного лица развивается пульпит, он может получить помощь за счет страховой компании.

Чтобы обеспечить сотрудникам качественную защиту, выбирайте полное покрытие, которое включает купирование болевого синдрома, установку временной и постоянной пломбы.

Лишние диагностические услуги, например, биохимический анализ крови или УЗИ печени, предприятию оплачивать не выгодно.

Диагностика — дорогая услуга

По этому риску застрахованное лицо получает профилактические услуги, например, покупку поливитаминов раз в год и вакцинацию. В корпоративном договоре этот риск не оправдан, поэтому не тратьте на него деньги.

Взрослые сотрудники нуждаются только в ежегодной вакцинации от гриппа и в ревакцинации от дифтерии и столбняка раз в 10 лет. В коллективе обязательно найдутся сотрудники, которые не захотят делать прививку от гриппа. Поэтому оплачивать риск предприятию невыгодно.

Заключение

Договор корпоративного медицинского страхования — инструмент мотивации персонала и оптимизации налогообложения. Руководителям компании надо оценить надежность страховой компании и выбрать оптимальное наполнение полиса.

Оценить финансовую надежность страховщика достоверно практически невозможно. Можно ориентироваться на косвенные показатели, например, репутацию акционеров, историю работы, финансовые показатели за прошлые периоды, официальные и неофициальные рейтинги.

Обязательно обращайте внимание на наличие ассистанской службы и партнерских отношений с клиниками.

При выборе наполнения полиса обращайте внимание на нюансы. В договоре должны быть указаны три основных риска: амбулаторное и стационарное обслуживание и экстренная помощь. Остальные покрытия можно рассматривать как дополнительные привилегии для сотрудников.

Плановая госпитализация и диагностика — лишние риски в корпоративном договоре, так как они слишком дорогие и на практике не повышают финансовую защищенность сотрудников. Включите в договор профосмотр. Эта опция позволит сотрудникам ежегодно обследоваться в достаточном объеме.

Добровольное медицинское страхование это — страховая программа, которая гарантирует получение медицинских услуг по выбору застрахованного лица, например, вызов платной скорой помощи, стоматология, лечение в палатах повышенной комфортности. Клиент платит за полис, а при наступлении страхового случая все его расходы компенсирует СК.

Отличие полисов ДМС и ОМС

Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе.

Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.).

ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета.

юридические, физические лица;
страховые компании;
медучреждения, с которыми СК заключили договор.

физические лица-граждане РФ;
иностранцы, постоянно проживающие в России;
дети;
страховщики;
территориальные и федеральные фонды ОМС;
медучреждения.

Виды заболеваний (страховое покрытие):

Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.

Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования.

Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента.

Порядок оказания помощи:

Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время.

Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг.

Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг.

Полис ДМС обеспечивает самостоятельный выбор страховой программы, более комфортные (в сравнении с ОМС) условия лечения, экономию времени. Страховые компании заключают договора сотрудничества с ведущими клиниками и медицинскими учреждениями России, где застрахованные лица получают квалифицированную врачебную помощь. Продукт рассчитан на любые финансовые возможности клиентов. Например, стоимость базового пакета, куда входят бесплатные консультации, врачебные осмотры и несколько видов терапии, — 10-20 тыс.руб., а полного (терапия, консультации, санаторное лечение, экстренная помощь и любые виды диагностики) — до 150 тыс. Единственный минус ДМС — необходимость ежегодного продления договора страхования.

Виды добровольного страхования

Индивидуальное. Страховку может оформить любое физическое лицо, от 18 до 75 лет, не имеющее серьезных проблем со здоровьем (хронические заболевания, инвалидность), работающее или неработающее. Ведущие игроки страхового рынка предлагают также полисы ДМС для детей (с пакетом услуг, ориентированным на определенную возрастную группу). Для заключения договора страхователь предъявляет паспорт, заполняет анкету-опросник (касается здоровья). Некоторые СК просят клиента пройти медосвидетельствование.

Корпоративное. Юридическое лицо оформляет коллективную страховку для своих сотрудников/членов их семей, повышая мотивацию труда, создавая конкурентное преимущество при найме на работу. При этом работодатель уменьшает налогообложение прибыли, если заключает договор страхования на срок больше года. В коллективном страховании есть ограничения по возрасту (каждая СК устанавливает свои критерии), по сумме страхования на одного человека. Пакет медицинских услуг определяет работодатель. Он же оплачивает коллективный полис, но в форс-мажорных обстоятельствах может предложить это сделать работнику за счет личных средств. Франшизы в таких продуктах обычно отсутствуют. При увольнении сотрудника действие ДМС прекращается.

Особенности оформления договора ДМС

Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.

При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.

В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.

Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.

Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.

Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.

Из каждой своей зарплаты вы отчисляете 5,1% на ОМС. Это довольно много. Если у вас зарплата в 100 000 рублей, то каждый год вы отчисляете 61 200 рублей. На этом моменте все начинают нервничать, понимая, что полис ДМС с куда более качественным лечением обойдётся как бы не дешевле. На самом деле надо просто понимать, что задачи у этих видов страхования кардинально разные. На свои отчисления ОМС вы в том числе платите зарплату хирургам и содержите больницы, куда вас могут привезти, если не повезёт и с крыши на голову упадёт кирпич. На эти же деньги получают медпомощь пенсионеры, люди с зарплатой в районе МРОТ и дети. Отсюда и кардинальная разница в качестве и задачах. По ДМС могут вытащить гвоздь, а по ОМС только загнуть, чтобы было удобно и не снижало качество жизни.

А ещё можно просто прийти и заплатить самому. Это тоже имеет смысл, когда мы говорим о процедурах, которые не покрываются в ОМС и ДМС. Например, лечение ожирения почти никогда не покрывается страховками, хотя это играет важную роль в здоровье пациента.

Стоматологию тоже можно оплачивать из трёх источников:

Заплатить самому. Вы получите настолько хороший уровень сервиса, который вы сможете оплатить. Только так обычно можно оплатить самые дорогие манипуляции и качественные конструкции.

Сходить по ОМС. Не всё так плохо, можно получить базовую медицинскую помощь, но в целом всё сводится к самой дешёвой вставной челюсти, чтобы хоть как-то жевалось. Для простых вещей может подойти.

Сходить по ДМС. Покрытие зависит от полиса и чаще всего не даёт возможности качественно протезироваться или применять дорогое оборудование и материалы. Но этот вариант хорошо покроет профилактику и лечение начальных форм кариеса.

Что именно стоит лечить по какой страховке, я сейчас расскажу.

ОМС — массовый продукт

Особенности ОМС вообще

Не даёт вам умереть в случае острого состояния.

Не даёт вам стать инвалидом из-за развития серьёзного заболевания.

Покрывает единичные особо дорогие операции вроде нейрохирургии, замены суставов или аортокоронарного шунтирования.

Обеспечивает приемлемый уровень здоровья максимальному количеству граждан.

Обеспечивает бесплатно дорогими препаратами отдельные группы: гормон роста — детям, инсулин — диабетикам, моноклональные антитела — людям с ревматизмом.

Плюсы ОМС

Давайте просто прикинем, так ли доступна медицина, как нам кажется. Возьмём тяжёлые формы ревматизма, для которых консилиум врачей счёл неэффективным применение глюкокортикоидных гормонов. Соответственно, необходимо обеспечить пациенту пожизненную терапию моноклональными антителами вроде Сарилумаба. Они позволяют более точечно выключать воспалительные реакции, связывая специфические интерлейкины. Препарат требуется вводить по 200 мг каждые две недели, в зависимости от клинической ситуации. Беглый поиск показывает, что средняя стоимость такой дозы начинается от 73000 рублей. То есть примерно 1 750 000 в год. Пожизненно. И да, подобные препараты покрываются из бюджета ОМС, если они жизненно необходимы, несмотря на ограниченные квоты. За свой счёт такое сложно потянуть даже с очень хорошей зарплатой.

Стационарное лечение тоже не подарок. Средняя стоимость лечения в Москве, по данным ФОМС:

Инсульт — 196–477,6 тыс. руб.

Инфаркт — 169,3–319,1 тыс. руб.

COVID-19—200–205,2 тыс. руб.

А ещё есть всякие орфанные заболевания, инсулины и гормоны. Это не по карману большинству людей. ДМС от такого тоже не страхует, им подобные риски либо неинтересны, либо стоимость страховки будет просто запредельной. Кроме этого, государственной системе требуется содержать развитую сеть больниц, рассчитанную на большие объёмы. Если на них перекинуть текущий поток на частные клиники и ДМС, то они, скорее всего, так же станут неэффективны.

Минусы ОМС

ОМС — это конвейер, который оперирует условными цифрами заболеваемости на 100 000 населения. Его задача в первую очередь не дать вам умереть или получить какую-то тяжёлую инвалидность, после которой вы не сможете работать и платить налоги. В его задачи не входит комфортная анестезия, эстетические разрезы, приятная музыка в холлах и отсутствие очередей.

Поэтому он такой некомфортный в случае простых и недорогих заболеваний. В этом случае намного приятнее воспользоваться ДМС или даже оплатить приём самостоятельно.

Что сразу хочется оптимизировать

Конечно, легко рассуждать с позиции врача частной медицины, но судя по личным редким посещениям и отзывам коллег, работающих по ОМС в поликлиниках, многое хочется оптимизировать.

Больше всего хочется снять с врача тупую рутинную работу. Почему-то в частных клиниках все понимают, что врач — это ценная рабочая единица, он учился много лет и должен выполнять наиболее сложную работу. Поэтому в частной клинике врач занимается только лечением, а все бумажки оформляют регистраторы.

В поликлинике же чаще всего врач занят кучей непрофильных задач, не требующих никакого образования, кроме 9 классов школы. Например, выписка рецептов. Если пациенту положено получать каждый месяц одну шприц-ручку инсулина бесплатно, то рецепт можно генерировать автоматически и рассылать через Госуслуги. Всё. Раз в три месяца контрольный осмотр, в рамках которого врачу не надо заниматься тупой работой по копированию предыдущего рецепта и оформлять бумажки.

Чуть ли не 90 % работы можно просто заменить простыми программами в три строчки, несколькими регистраторами и экспертной системой, которая будет решать простые случаи.

ОМС в стоматологии

ОМС в стоматологии — это совершенно отдельная история. Даже во времена СССР бюджет покрывал только самое необходимое, а остальное оплачивалось пациентом при необходимости. С одной стороны, ОМС условно гарантирует, что вы не будете страдать от острой зубной боли. С другой — вам могут просто вырвать этот зуб и тем самым решить проблему. И неважно, что с применением микроскопов, дорогого оборудования и больших затрат времени, зуб можно было бы спасти. В условные 217 рублей 37 копеек, выделенные на решение вашей проблемы, это не втискивается. Поэтому надо сразу понимать, что ОМС-стоматология в чистом виде сделает так, чтобы не болело и обеспечит кое-какое жевание страшноватым акриловым протезом.

Хирургия

Карпульный шприц. Колечко нужно, чтобы можно было потянуть на себя и убедиться, что не попал в сосуд. Анестетик в специальной карпуле. По ОМС таких не будет

Мне, например, очень запомнилась бюджетная хирургическая стоматология ещё во время обучения в университете. На одного пациента выделяется не больше получаса времени. В этот промежуток надо успеть не только сам зуб удалить, но и поговорить с пациентом, провести осмотр, заполнить кучу бумажек и карточек. И да, анестезия в полном объёме часто наступает только через 15 минут. Поэтому организовывался конвейер, когда пациента мельком выслушивали, смотрели на снимок зуба, делали анестезию в кресле и быстро отправляли в коридор. На кресло клали следующего пациента и делали ему анестезию. Примерно по три минуты на одного. Когда в коридоре наступала анестезия у первого пациента, его приводили обратно, быстро удаляли зуб, прикладывали лёд и отправляли домой. На этом ОМС-удаление завершено. Естественно, по умолчанию предполагается толстенная игла обычного шприца и лидокаин, который нередко вызывает аллергические реакции и не очень хорошо работает. Если пациент доплачивал, то шприц был уже карпульный и вводился более эффективный артикаин с эпинефрином.

По ОМС вы даже и близко не можете рассчитывать на хорошее планирование удаления, щадящий инструментарий и неторопливого врача, который выведет зуб из лунки без повреждения костных структур. Кроме щадящего удаления в нормальном платном варианте вы выполняете одномоментную имплантацию, которая минимизирует потерю костной ткани в дальнейшем из-за отсутствия зуба.

Терапия

В терапевтической стоматологии всё не сильно лучше. На приём выделяется совершенно мизерная сумма в районе 150-200 рублей, которая не покрывает даже нормальные базовые расходные материалы российского производства. Сейчас уже как-то отошли от жутких цинк-фосфатных и цинк-эвгенольных цементов, которые чуть ли не через месяц благополучно выпадали. Но альтернатива из дешёвых химических композитов тоже не сильно лучше. Химический композит — это материал типа паста-паста. То есть вы на специальном блокноте или стекле вначале замешиваете два компонента, а потом в течение пары минут должны героически вылепить пломбу. Через несколько минут материал затвердеет, и излишки придётся только спиливать. Обычно врач на потоке, конечно, как-то адаптируется, но чаще всего получается страшно и нефункционально. Про точное моделирование анатомии зуба можно забыть. Не выпадает и ладненько. Мне это очень напоминает посещение фантомного класса, где обучаются врачи различных специальностей. У меня было немного времени, и я попробовал удалить аппендикс на симуляторе эндоскопических операций. Ощущения неимоверно крутые, но в итоге всё это вылилось в соревнование с коллегой на скорость. Через 10 попыток я в итоге победил, удалив виртуальный аппендикс за 2,5 минуты, и всего с тремя прижжёнными кровотечениями в печени. К сожалению, есть ощущение, что вечная перегрузка врачей и жёсткие временные рамки ОМС в итоге приводят к чему-то подобному и в стоматологии.

Лечение каналов тоже отдельная история. Нормальный канал чаще всего похож на корневую систему растения. Главный канал довольно широкий, но у него есть куча очень тонких боковых ответвлений, куда нельзя влезть инструментом напрямую. В норме вы должны по 40 шприцов тёплого гипохлорита натрия влить в каждый канал, прикрываясь пылесосом и коффердамом. А потом так же всё промыть стерильным физраствором. Потом нередко нужно в каждый канал положить гидроксид кальция. Это очень долго по времени. Поэтому типовой вариант по ОМС заключается в мумифицировании остатков мягких тканей в канале зуба. Вам неинтересно, есть ли там боковые ответвления. Вы просто снимаете болевой синдром, убивая нервную ткань, и надеетесь, что будет достаточно только эндодонтического лечения. Как вы понимаете, это часто заканчивается хронической инфекцией в виде периодонтита и кистой в районе верхушки корня.

Например, вот такие межкорневые кисты мы потом видим при удалении разрушенного зуба. Раньше ещё был популярен жуткий резорцин-формалиновый метод. При пропитывании этой адской смесью вся инфекция действительно убивалась вместе с мягкими тканями зуба. Эндодонтия не нужна, все ликуют. Однако зуб становился красно-фиолетового цвета и превращался в хрупкую стеклянистую массу. Перелечивать что-то было бессмысленно, каналы просто становились недоступны. При удалении такой зуб крошился и разваливался.

Ортопедия

Аппарат Самсон для протяжки гильз под штампованные коронки

Ортопедическая стоматология тоже покрывается в самом минимальном уровне и самыми дешёвыми материалами. Вместо 3D-сканеров и фрезеров будет самая дешёвая альгинатная масса и замученный техник, который отливает модели из полустроительного алебастра безо всяких автоматических смесителей и вакууматоров, удаляющих пузырьки воздуха.

Типовые коронки по ОМС штампованные из кобальт-хромовой стали. Изготавливают их из стандартных гильз, которые протягивают на здоровенном аппарате Самсон до нужного диаметра. Потом техник берёт штампики и заколачивает их в гильзу молотком. Прецизионно так заколачивает, придавая форму. И всё же такие коронки лучше, чем огромная пломба, которая развалится вместе с зубом через несколько месяцев.

Что хорошего в стоматологии по ОМС

Профилактика — это здорово. Если вам повезло и у вас неплохая поликлиника, то там могут провести базовую гигиеническую чистку, а потом покрыть недорогим фторлаком. Фторлак мерзкий, облезает желтоватыми солёными струпьями, но небесполезен. Простой кариес, пойманный на ранней стадии под дешёвым стеклоиономером, тоже куда лучше, чем уже развалившийся зуб в частной клинике.

Так что в целом, если с кем-то приключится флегмона или травма челюстно-лицевой области, то его будут ставить на ноги именно коллеги-стоматологи по ОМС. Без медицинской помощи человек не останется, а в конце лечения ему не выкатят астрономический счёт в десятки тысяч долларов.

ДМС в стоматологии

Программы по ДМС бывают очень разные. Стоматология она не только для государства дорогая, но и для страховых. Именно поэтому этот пункт всегда описан с большим количеством исключений и оговорок. Чаще всего это co-payment — вы оплачиваете как минимум 10-15 % общего счёта самостоятельно.

В ДМС почти всегда входит профилактика. Хорошая профилактика обходится дешевле, чем лечение, поэтому страховые компании всегда включают профессиональную гигиену в свои полисы. Обычно это две профессиональные чистки в год со фторированием, которых вполне достаточно при высокой резистентности эмали, если у вас нет каких-то критических проблем с пародонтом или сопутствующего сахарного диабета, например. Профессиональные процедуры при пародонтите страховка уже часто не покрывает в нужном количестве и объёме. Собственно, ДМС в первую очередь старается исключить дорогостоящие в лечении хронические заболевания, которые принесут гарантированный убыток.

В стандартные недорогие ДМС обычно входит только неосложнённый кариес. Это когда есть дефект эмали и/или дентина, но ничего больше не затронуто. Причём дефект не очень большой.

Если кариес осложнился пульпитом или периодонтитом, то страховая компания чаще всего сразу выкатывает огромный перечень ограничений, которые чаще всего сводятся только к устранению острой боли в минимальном объёме. Не болит? Отлично. Дальше за свои деньги. Эндодонтия разрешена в самом минимальном объёме, эстетические реставрации, вкладки и коронки после лечения почти никогда в страховку не входят, так как это самая дорогая часть лечения.

Тем не менее иногда встречается ДМС, который позволяет почти все, включая имплантацию, но работает он по-другому. Стандартный ДМС у страховой относится к рисковым договорам. То есть они просят условно по 15 000 на каждого вашего сотрудника в год и обязываются их лечить. Подразумевается, что болеть будет только часть и неизрасходованных излишков хватит для обеспечения прибыли. Если все массово болеют, то страховая в убытке.

Второй вариант ДМС — депозитный. Это когда у вас солидная нефтяная компания и вы хотите обеспечить своим топовым сотрудникам максимальный уровень лечения. Естественно, что вы понятия не имеете как организовывать медицинскую помощь и куда с этими проблемами бежать. Для этого вы приходите к страховой и говорите, что вот вам депозит, в рамках которого вы будете лечить наших сотрудников. Страховая тут не несёт рисков и работает как управляющая компания в вашем доме, организовывая лечение. Вот с такими ДМС к нам приходили за полноценным лечением с имплантацией и ортопедией. Но это скорее исключение.

Страховые очень экономные

Клиникам страховые часто платят с отсрочкой. Отдельные манипуляции они при этом не оплачивают, если это хоть немного выходит за рамки положенных очень узких стандартов. Но клиникам это всё равно выгодно, хоть и часто целый отдел занят разбором страховых случаев.

Для клиники очень важно привести нового клиента, чтобы он почувствовал, что ему там будет хорошо, а врачи профессионалы. Условно, две чистки покроет страховая, а ещё одну сверх покрытия он сам, если это необходимо.

Врачи при этом всегда стараются уточнить заранее, что войдёт в страховку, а что нет, чтобы пациент не нервничал. К сожалению, это не всегда возможно, так как в процессе лечения кариеса может выясниться, что это уже не кариес, а очень даже пульпит. Тогда либо клинике приходится выполнять какие-то манипуляции себе в убыток, либо просить пациента доплатить нужную сумму. Есть ещё один очень важный момент, страховая может не оплачивать уровень лечения, принятый в клинике. Например, мы считаем, что лечить без коффердама просто неприемлемо с точки зрения асептики и изоляции операционного поля. Это важно для снижения рисков инфицирования. Страховая может это не покрывать. Врачам опять приходится либо просить пациента доплатить, либо ухудшать качество лечения для того, чтобы уложиться в требования страховой компании. Клиники, которые затачиваются на приём пациентов по ДМС, в итоге вынуждены значительно экономить на самых сложных и топовых вещах вроде микроскопов.

Что хорошо сделают по ДМС

ОМС, ДМС или оплата самому?

Всё зависит от финансов. Если вы маньяк в плане гигиены и регулярно посещаете стоматолога, то ОМС будет весьма неплох. Тем более что частные клиники часто тоже работают по ОМС. Что-то сложное делать по ОМС не стоит — есть риски получить дешёвое необратимое решение, которое потом придётся переделывать за свои деньги.

Если работодатель вам предоставляет ДМС — чудесно. Как минимум не стоит пренебрегать профилактикой из пакета. Базовые вещи туда войдут и в хорошем качестве. Но готовьтесь к внезапным доплатам, если у вас очень ограниченное покрытие.

Если вы хотите идеально, с микроскопами, коффердамами, 3D-сканерами и прочим хай-теком, то ДМС это не покроет. Такие вещи придётся оплачивать из своего кармана. Коронки, мостовидные протезы и ортодонтические брекеты придётся тоже делать за свой счёт.

Читайте также: