Женщина 24 года попала в дтп жалобы на боли за грудиной
Обновлено: 18.05.2024
Алена Мальченко
Екатерина, дело в том, что кардиолог местной больницы ничего не увидела и отправила бабушку домой.
Страшно было слышать от врача "а где вы тут увидели подъёмы? Я вижу только депрессии"
Алена, Вас это еще удивляет?
Терапевт ещё могла просмотреть, но кардиолог.
Екатерина, ага,онЕ теперь ИБС не выставляют больным с инфарктом. И вообще ничего, только ГБ. С клиникой и изменениями на ЭКГ.
Алена Мальченко ответила Екатерине
По сравнению с ЭКГ от января: в V1-V3-появился з.Q, отчетливая элевация ST- поскольку сохранились R , можно предположить интрамуральный ИМ в передне-перегородочной зоне, скорее всего дистальное поражение LAD
Алексей Безденежных
Алексей Безденежных ответил Елене
Наталия Винник
Наталия Винник
Аналогично комментарию на вышерасположенный пост "Женщина 34 года, АД 110/70, боли в области сердца", целесообразно выполнять анализ по алгоритму "анамнез приступа":
Признаки нестабильной стенокардии:
- впервые возникшая боль
- боль заставляет обратиться к врачу или вызвать скорую помощь
- боль заставляет вызвать скорую помощь, если до этого обходился нитроглицерином/валидолом
Показать полностью.
- по причине усиления болей вынужден сократить пройденное расстояние за день
- по сравнению с предыдущими наблюдается учащение / усиление / удлинение приступов
- одышка в сочетании с болью
- боль носит приступообразный характер (поболит-отпустит)
- боль диффузная, больной прикладывает ладонь или кулак к груди, но не указывает пальцем на точку
- отдаёт преимущественно влево - в руку шею, под лопатку, или в обе руки
По данному случаю имеются следующие сведения: "Женщина, 82 года. Жалобы: последние 3-4 часа беспокоят давящие боли за грудиной с иррадиацией под лопатку, левую руку, незначительную одышку."
Возраст 82 года = высокая популяционная вероятность наличия ИБС + высокая вероятность смерти при ОКС = высокий риск.
Боль за грудиной + одышка = болевой рисунок стенокардии.
Интенсивность боли заставила вызвать скорую помощь = нестабильность состояния.
Боль более 20 минут = подозрение на инфаркт.
Таким образом присутствуют данные за клинический диагноз ОКС, НС, ИМ (под вопросом)
Не глядя на ЭКГ!
По старой ЭКГ в V5 V6 визуально определяется специфическая горизонтальная депрессия ST с одновременным снижением амплитуды зубца T. Что указывает на субэндокардиальную) ишемию (гемодинамически значимый дистальный стеноз) участков миокарда в проекции этих отведений.
Показать полностью. Признак прогностически неблагоприятный! Возможно было выполнить суточный мониторинг ЭКГ по 12 отведениям, с расчётом вариабельности как по суткам, так и 5-минутным фрагментам. В случае ишемических эпизодов ST-T выполнить расчёт 5-минутных фрагментов вариабельности и в момент ишемии. При наличии убедительных данных за неблагоприятный исход - на хирургическое лечение и дополнить антиагреганты антикоагулянтами (тройная антиагрегантная терапия).
Необходимо также отметить, что судя по бланку ЭКГ это программа "Миокард-12". Хорошая программа. Но у неё, как вероятно и у других аналогичных программ, нет алгоритма выявления субэндокардиальной ишемии и дифференцировании с дистрофическими нарушениями. По логике разработчиков этой программы, сегмент ST и зубец T живут самостоятельной жизнью. Поэтому в программе они анализируются отдельно друг от друга, ишемия по T, а повреждение по ST. Совершенно логично было бы, чтобы при выявлении изменений одного из элементов анализировался бы и второй. Это повышает специфичность диагностики. Но нет! Всё что не укладывается в трансмуральную ишемию и повреждение, в программе обзывается: "нарушение реполяризации".
В динамике по свежей ЭКГ:
1. Пояление q в I и Q в V1-V3
2. Уменьшение амплитуды R в II III V1-V4
3. Элевация ST в V3
Указывает на перенесённый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт. Трансмуральное повреждение.
Возможно это "старый" инфаркт, новый эпизод болей ещё не нашёл отражение на ЭКГ - нет инверсии T, нет реципроктной депрессии ST.
Выше приведена качественная оценка состояния пациента. Возможна и количественная оценка. Программы в помощь врачу разрабатывались с 1980-х годов. Например, по экспериментальным алгоритмам оценки хронических болей (не предназначенных для ОКС)для данного случая по приведённым симптомам и данным ЭКГ будет высокий риск развития АГ и атеросклероза, повышенный риск ИБС. Высокий общий риск, высокий 10-летний риск. Боли могут быть следствием стенокардии напряжения, взоспазма или иметь некардиальную природу. План обследования может включать 12-канальное мониторирование ЭКГ и нагрузочную пробу. При невозможности выполнить нагрузочную пробу - инвазивная коронарография.
Для случая ОКС применяют шкалы TIMI и GRACE. Первая шкала позволяет "на коленке" посчитать вероятность летального исхода. Вторая шкала более специфична и обеспечивает расчёт вероятности смерти не только в момент обследования, но и в течение 6 месяцев. В данном случае по TIMI выявляется повышенный риск смерти 8%. В тоже время GRACE (вместо недостающих данных подставлены наиболее вероятные по возрасту) даёт краткосрочный прогноз развития инфаркта 17% при больничной летальности 8%, и среднесрочный прогноз вероятности повторного инфаркта 35% при летальности 19%.
Эти данные дают строгое научное обоснование на принятие мер по неотложному лечению даже при неясной, "стёртой" картине заболевания, или в случае противоречия клиники и инструментальных данных. Но в данном случае всё ясно по клиническим симптомам и первому взгляду на ЭКГ.
Читайте также: