Статистическая карта выбывшего из стационара паспортные данные кто заполняет
Обновлено: 18.05.2024
Показания: Заводится на каждого госпитализированного пациента.
Алгоритм заполнения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № 100
Дата и время поступления______20.02.14. 20 ч. 10 мин._______________
Дата и время выписки ____________________________________________
Отделение кардиология Палата __________________
Переведен в отделение ____________________________________________
Проведено койко-дней ______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ___________________Резус - принадлежность ______________
Побочное действие лекарств (непереносимость) ________________________
название препарата, характер побочного действия
1. Фамилия, имя, отчество Сидоров Василий Иванович
3. Возраст 59 (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
___________ г. Калининград ул. Ленина 44. кв.51_________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона
__________________________________________
5. Место работы, профессия или должность ________пенсионер_______________________
для учащихся - место учебы, для детей - название детского________________________________________________
учреждения, школы, для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ - да, нет - подчеркнуть
6. Кем направлен больной врачом скорой помощи
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через 1 часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Диагноз направившего учреждения Гипертоническая болезнь II стадия.
Гипертонический криз
9. Диагноз при поступлении _________________________________________
10. Диагноз клинический_________________________Дата_______________________________________________________________установления________________
Статистическая карта выбывшего из стационара №
1. СМО ООФ ОМС
Полис (0,1,2,3,4,5,6) серия GGI 08 Номер 27243
2. Ф. И.О. Сидоров Василий Иванович
3. Пол (М-1, Ж-2) 1 4. Дата рождения (возраст) 20.04/1944 г
5. Адрес постоянного места жительства г. Калининград, ул. Ленина 44 кв. 51
адрес проживания (факт.)
6. Работает: (Да-1, Нет-2, учащийся - 3, студент-4, посещает ДДУ-5) 2
Место работы пенсионер
7. Декларированные группы:(ИОВ-5, УВОВ-6, чернобылец-7, подвер. рад. облуч.-71, Семипалатинск-72,интернационалис-8, одинокий престарелый-9, инвалид-10, многодетная мать-11, семья погибшего-12, вдова УВОВ-12.1, блокадник-13, нагр. орд. и медалями-14, инвалид труда-15, ребенок-инвалид-16, реабилитированный-17, ребенок до года-18, медработник-191,192, ребенок 1 - го года-27)
8. Кем направлен больной врач ССМП
9. Госпитализация экстренная (да - 1, нет-2, перевод из другого ЛПУ-3)
10. Через несколько часов после
начала заболевания (травмы) в первые 6 часов 1
от 7 до 24 часов 2
позднее 24 часов 3
11. Дата поступления в стационар "_20_"_февраля 2004 г.
12. Отделение кардиология
13. Исход заболевания: (здоров-0, выздоровление-1, улучшение-2, без перемен-3, ухудшение-4, умер-5, переведен в др. ЛПУ-6)
14. Трудоспособность: (восстановлена-1, снижена-2, временно утрачена - 3, стойко утрачена-4, не работает-5)______________________________________
15.Вид документа (б/л-1, справка-2)____________________________________
Б/л (справка) выдан____________ закрыт____________ к-во дней___________
Находился на б/л (справке) с_________________ Дата выписки:____________
16. Проведено дней всего ____________в том числе до операции___________
17. Внутрибольничные переводы:
| Дата поступл. | Вр. поступл. | Дата выписки | Вр. выписки | Код отделения |
18. Диагноз направившего учреждения:________________________________ __________________________________код по МКБ_________________
19. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания
Впервые - 1, повторно - 2
19. Диагноз заключительный
Основной (1,2,3) _______________________
| Шифр МКБ | Характер обостр. | Код врача |
Для каждого заболевания: острое - 1, впервые выявленное хр.-2, известное хр. пер.-3, Обострение (для 2-4): есть-8, нет-0
20. В случае смерти паталого - анатомический диагноз____________________ ___________________________________________код МКБ_____________
21. Хирургические операции:
| Дата | Название операции | Категория сложности | Вид обез-боливания | Осложне-ния | Хирург – 1 ассистент 2-3 анестезио-лог 4, таб. № |
Всего операций _____________Из них экстренных_______________________
22. Обследован на сифилис "___"_______________200___г.
на ВИЧ "____"_________________200___г.
23. Лечащий врач __________________табельный №_________________УКЛ
ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ
1. Диагноз __пищевая токсикоинфекция________________________________
подтверждено лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество ___Иванов Петр Иванович___________________
3. Пол _____муж______
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) 34 года___________________
5. Адрес, населенный пункт __гКалининград_ Район _____ул. Свердлова_дом_4 кв.38
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
заболевания___24.02.04 г.____
первичного обращения (выявления)___24.02.04 г.____
установление диагноза___24.02.04 г.____
последующего посещения детского учреждения, школы________________
госпитализации___________________24.02.04 г.____
8. Место госпитализации_________инф.больница
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший
__столовая № 1, пирожным__________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения __________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС 24.02.14 г. 15 час.
Фамилия сообщившего Петрова А. П.
Дата и час отсылки извещения _______________24 февраля 2014 г.____
Подпись пославшего извещение ______Петрова ____________________
Регистрационный № ________в журнале ф. № ___________санэпидстанции
Подпись получившего извещение _____________Григорьева_______________
(Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.)
Посылается в сан. эпид. станцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапывания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.)
Сертификат и скидка на обучение каждому участнику
Как театр начинается с вешалки, так любое медицинское учреждение начинается с приёмного отделения.
Приёмное отделение (приёмный покой) – одно из основных структурных подразделений стационара, лечебно-диагностическое отделение, которое работает в круглосуточном режиме.
Оттого, насколько профессионально, быстро и организованно действует медицинский персонал этого отделения, в определённой степени зависит успех последующего лечения пациента, а при неотложных состояниях – и его жизнь.
Организация размещения приемных отделений в стационарах.
При централизованной системе планирования все лечебные и диагностические отделения, в т.ч. и приемное, находятся в одном корпусе.
При децентрализованной (павильонной) системе планирования приемное отделение размещается в отдельном корпусе, либо в одном из лечебных корпусов (обычно в том, где находятся отделения реанимации и хирургии).
В некоторых стационарах (инфекционного профиля, в небольших сельских участковых больницах) каждое лечебное отделение осуществляет прием больных самостоятельно.
Основные функции приёмного отделения следующие.
Приём и регистрация пациентов .
Антропометрия пациента (греч. anthropos – человек, metreo – измерять). Оценка телосложения человека путём измерения ряда параметров, из которых основными являются рост, масса тела и окружность грудной клетки.
Врачебный осмотр, первичное обследование и диагностика пациентов.
Оказание экстренной квалифицированной медицинской помощи.
Определение отделения стационара для госпитализации или лечения в амбулаторных условиях.
Санитарно-гигиеническая обработка вновь поступивших пациентов.
Оформление соответствующей медицинской документации.
Транспортировка пациентов в лечебное отделение стационара.
Консультативная помощь амбулаторным пациентам.
Задачи при осуществлении госпитализации пациента в приемное отделение:
- выявление пациентов с инфекционными заболеваниями;
- распределение пациентов по отделениям в соответствии с их профилем и тяжестью состояния;
- выявляет непрофильных пациентов, которые должны лечиться в других ЛПУ;
- оказывает экстренную помощь тем, кому она показана.
1.Медсестра приемного отделения является первым медицинским работником, с которым встречается пациент, поступающий на стационарное лечение, поэтому часто от поведения медсестры зависит психологическое состояние пациента.
2.Беседуя с пациентом, медсестра приемного отделения должна проявить терпение, задавая вопросы, корректные по форме и тактичные по содержанию.
3.Деонтологические аспекты поведения медсестры приемного отделения подразумевают быстрейшее оказание медицинской помощи пациенту (вызов дежурного врача, консультантов, лаборантов, быстрое оформление документов, а часто и оказание неотложной помощи).
4.При приеме пациентов не должно быть никакого деления по социальному положению (бизнесмен или бомж), все пациенты имеют право получить при необходимости квалифицированную медицинскую помощь.
Пути госпитализации пациентов в стационар.
Машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара;
По направлению участкового врача в случае неэффективного лечения в амбулаторных условиях, а так же по направлению военкомата.
Переводом из других лечебно-профилактических учреждений (по договорённости с администрацией).
Три вида госпитализации:
1) плановая госпитализация;
2) экстренная госпитализация;
Если пациента доставляют в приёмное отделение в состоянии средней тяжести и тем более в тяжёлом состоянии, то ещё до регистрации медицинская сестра обязана оказать первую медицинскую помощь, срочно пригласить к пациенту дежурного врача и быстро выполнить все врачебные назначения.
Врач приёмного отделения осматривает пациента и решает вопрос о необходимости его госпитализации в данное лечебное учреждение. В случае госпитализации медицинская сестра осуществляет регистрацию пациента и оформляет необходимую медицинскую документацию. После регистрации пациента медсестра направляет его в смотровой кабинет для осмотра врачом и выполнения необходимых диагностических и лечебных процедур.
• пациент доставлен в стационар по поводу внезапного заболевания, которое возникло у него вне дома;
• пациент умер в приёмном отделении.
Устройство приёмного отделения
Работа приёмного отделения протекает в строгой последовательности:
1) регистрация больных;
2) врачебный осмотр;
3) санитарно-гигиеническая обработка.
4) транспортировка пациента в профильное отделение стационара.
В такой же последовательности расположены и помещения приемного отделения.
В случаях, требующих оказания экстренной помощи, данная последовательность не соблюдается, пребывание пациента в приемном отделении сокращается до минимума, санитарная обработка либо минимальна (частичная), либо не производится.
Устройство приёмного отделения стационара зависит от его профиля; оно включает в себя, как правило, следующие кабинеты:
• Зал ожидания: в нём находятся пациенты, не нуждающиеся в постельном режиме, и сопровождающие пациентов лица. Здесь должны стоять стол и достаточное количество стульев. На стенах вывешивают сведения о режиме работы лечебных отделений, часах беседы с лечащим врачом, перечень продуктов, разрешённых для передачи пациентам.
• Кабинет приёма: в этом помещении проводят регистрацию поступающих пациентов и оформление необходимой документации.
• Смотровой кабинет (один или несколько): предназначен для врачебного осмотра пациентов с постановкой предварительного диагноза и определением вида санитарно-гигиенической обработки, антропометрии, термометрии и при необходимости других исследований, например, электрокардиографии (ЭКГ).
• Санпропускник с душевой (ванной), комнатой для переодевания.
• Диагностический кабинет – для пациентов с неустановленным диагнозом.
• Изолятор – для пациентов, у которых подозревается инфекционное заболевание.
Процедурный кабинет – для оказания экстренной помощи.
Операционная (перевязочная) – для оказания экстренной помощи.
Рентгенологический кабинет.
Лаборатория.
Кабинет дежурного врача.
Кабинет заведующего приёмным отделением.
Санузел.
Помещение для хранения одежды поступивших пациентов.
Манипуляционный кабинет.
В многопрофильных стационарах в приёмном отделении могут быть также и другие кабинеты, например гинекологический, травматологический, кардиологический (для пациентов с инфарктом миокарда) и др.
Основная медицинская документация приёмного отделения
Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, медработники несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.
Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации форма № 001/у .
Журнал служит для регистрации пациентов, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших пациентов, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении в единственном экземпляре на весь стационар. Инфекционные отделения стационара должны вести самостоятельные журналы приема пациентов и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные пациенты поступают непосредственно в соответствующие отделения.
Медицинская карта стационарного больного форма № 003/у .
Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар пациента. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние пациента в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.
Медицинскую карту стационарного больного ведет врач, а так же на разных этапах пребывания пациента в стационаре, заполняет средний медперсонал.
3. Температурный лист форма 004/у.
Является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья пациента
4. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку форма № 058/у.
Экстренное извещение составляется врачами и средним медперсоналом ЛПУ всех ведомств, в случае выявления инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого, строго профессионального отравления, неправильной реакции на прививку, независимо от условий выявления. Служит для информации СЭС по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых противоэпидемических мер.
5. Журнал учета инфекционных заболеваний форма № 060/у.
Служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и СЭС.
6. Статистическая карта выбывшего из стационара форма № 066/у.
Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем). Медсестра приемного отделения заполняет паспортные данные и левую сторону.
7. Журнал регистрации амбулаторных больных форма № 074/у.
Журнал служит для регистрации пациентов, обращавшихся за амбулаторной помощью в приемные отделения стационаров и на станции скорой и неотложной медицинской помощи, в фельдшерско-акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здравпункты.
8. Алфавитный журнал поступивших пациентов (для справочной службы).
9. Журнал телефонограмм. Медицинская сестра фиксирует в журнале текст телефонограммы, дату, время её передачи, кем она принята.
Показания: Заводится на каждого госпитализированного пациента.
Алгоритм заполнения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № 100
Дата и время поступления______20.02.14. 20 ч. 10 мин._______________
Дата и время выписки ____________________________________________
Отделение кардиология Палата __________________
Переведен в отделение ____________________________________________
Проведено койко-дней ______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ___________________Резус - принадлежность ______________
Побочное действие лекарств (непереносимость) ________________________
название препарата, характер побочного действия
1. Фамилия, имя, отчество Сидоров Василий Иванович
3. Возраст 59 (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
___________ г. Калининград ул. Ленина 44. кв.51_________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона
__________________________________________
5. Место работы, профессия или должность ________пенсионер_______________________
для учащихся - место учебы, для детей - название детского________________________________________________
учреждения, школы, для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ - да, нет - подчеркнуть
6. Кем направлен больной врачом скорой помощи
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через 1 часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Диагноз направившего учреждения Гипертоническая болезнь II стадия.
Гипертонический криз
9. Диагноз при поступлении _________________________________________
10. Диагноз клинический_________________________Дата_______________________________________________________________установления________________
Статистическая карта выбывшего из стационара №
1. СМО ООФ ОМС
Полис (0,1,2,3,4,5,6) серия GGI 08 Номер 27243
2. Ф. И.О. Сидоров Василий Иванович
3. Пол (М-1, Ж-2) 1 4. Дата рождения (возраст) 20.04/1944 г
5. Адрес постоянного места жительства г. Калининград, ул. Ленина 44 кв. 51
адрес проживания (факт.)
6. Работает: (Да-1, Нет-2, учащийся - 3, студент-4, посещает ДДУ-5) 2
Место работы пенсионер
7. Декларированные группы:(ИОВ-5, УВОВ-6, чернобылец-7, подвер. рад. облуч.-71, Семипалатинск-72,интернационалис-8, одинокий престарелый-9, инвалид-10, многодетная мать-11, семья погибшего-12, вдова УВОВ-12.1, блокадник-13, нагр. орд. и медалями-14, инвалид труда-15, ребенок-инвалид-16, реабилитированный-17, ребенок до года-18, медработник-191,192, ребенок 1 - го года-27)
8. Кем направлен больной врач ССМП
9. Госпитализация экстренная (да - 1, нет-2, перевод из другого ЛПУ-3)
10. Через несколько часов после
начала заболевания (травмы) в первые 6 часов 1
от 7 до 24 часов 2
позднее 24 часов 3
11. Дата поступления в стационар "_20_"_февраля 2004 г.
12. Отделение кардиология
13. Исход заболевания: (здоров-0, выздоровление-1, улучшение-2, без перемен-3, ухудшение-4, умер-5, переведен в др. ЛПУ-6)
14. Трудоспособность: (восстановлена-1, снижена-2, временно утрачена - 3, стойко утрачена-4, не работает-5)______________________________________
15.Вид документа (б/л-1, справка-2)____________________________________
Б/л (справка) выдан____________ закрыт____________ к-во дней___________
Находился на б/л (справке) с_________________ Дата выписки:____________
16. Проведено дней всего ____________в том числе до операции___________
17. Внутрибольничные переводы:
| Дата поступл. | Вр. поступл. | Дата выписки | Вр. выписки | Код отделения |
18. Диагноз направившего учреждения:________________________________ __________________________________код по МКБ_________________
19. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания
Впервые - 1, повторно - 2
19. Диагноз заключительный
Основной (1,2,3) _______________________
| Шифр МКБ | Характер обостр. | Код врача |
Для каждого заболевания: острое - 1, впервые выявленное хр.-2, известное хр. пер.-3, Обострение (для 2-4): есть-8, нет-0
20. В случае смерти паталого - анатомический диагноз____________________ ___________________________________________код МКБ_____________
21. Хирургические операции:
| Дата | Название операции | Категория сложности | Вид обез-боливания | Осложне-ния | Хирург – 1 ассистент 2-3 анестезио-лог 4, таб. № |
Всего операций _____________Из них экстренных_______________________
22. Обследован на сифилис "___"_______________200___г.
на ВИЧ "____"_________________200___г.
23. Лечащий врач __________________табельный №_________________УКЛ
ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ
1. Диагноз __пищевая токсикоинфекция________________________________
подтверждено лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество ___Иванов Петр Иванович___________________
3. Пол _____муж______
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) 34 года___________________
5. Адрес, населенный пункт __гКалининград_ Район _____ул. Свердлова_дом_4 кв.38
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
заболевания___24.02.04 г.____
первичного обращения (выявления)___24.02.04 г.____
установление диагноза___24.02.04 г.____
последующего посещения детского учреждения, школы________________
госпитализации___________________24.02.04 г.____
8. Место госпитализации_________инф.больница
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший
__столовая № 1, пирожным__________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения __________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС 24.02.14 г. 15 час.
Фамилия сообщившего Петрова А. П.
Дата и час отсылки извещения _______________24 февраля 2014 г.____
Подпись пославшего извещение ______Петрова ____________________
Регистрационный № ________в журнале ф. № ___________санэпидстанции
Подпись получившего извещение _____________Григорьева_______________
(Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.)
Посылается в сан. эпид. станцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапывания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.)
Форма применяется для регистрации всех переливаний трансфузионных сред, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении.
В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители.
Каждая трансфузия, кроме журнала, должна быть зафиксирована в листе регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 005/у), вклеенном в медицинскую карту стационарного больного.
В журнале регистрируются также трансфузионные реакции (графа 18) и осложнения (графа 19), наблюдаемые у больного, перенесшего трансфузию.
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (форма N 008/у)
В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.
Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.
Журнал записи родов в стационаре (форма N 010/у)
Журнал является одним из основных документов родильного дома и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (живой, мертвый, пол, масса, рост).
Журнал ведется в родовой комнате, акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных (графы 10-14) показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роженицах, доставленных в акушерский стационар в III-ем периоде родов (с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с невыделившимся последом) *(2).
Журнал записи родов может использоваться для составления отчета-вкладыша N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам".
Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма N 102/у)
Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-неонатолога).
Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного (ф. N 097/у). Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании записей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие - при выписке (переводе, смерти) ребенка.
Журнал используется для составления таблиц 2Г-2Е в отчете-вкладыше N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам". Особенно внимательно должна заполняться гр. 12, в которой для детей, родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний. В гр. 17 отмечается передача телефонограммы в детскую поликлинику о выписке ребенка.
Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования форма N 027-2/у (клиническая группа IV)
Протокол составляется: всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного (3 и 4 стадии для визуальных локализаций и 4 стадии для всех остальных локализаций), а также в случаях, когда больной, не получивший специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3-х месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, и когда диагноз злокачественного новообразования был установлен посмертно.
Протокол составляется в 2-х экземплярах - первый остается в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, второй - пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного.
Онкологический диспансер (онкологический кабинет) по получении протокола запущенности берет больных на учет (IV клиническая группа).
В протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного за медицинской помощью по поводу данного заболевания, указываются лечебные учреждения, по вине которых произошла задержка в своевременном установлении диагноза и начале лечения, и практические предложения по улучшению диагностики опухолей.
Результаты расследования причин запущенности в особо важных случаях обсуждаются на врачебных конференциях в лечебном учреждении, в котором впервые был установлен факт поздней диагностики опухоли, с привлечением врачей, по вине которых заболевание оказалось запущенным.
Материалы расследования запущенных случаев, злокачественных новообразований используются органами здравоохранения и онкологическими диспансерами для разработки конкретных мероприятий по улучшению онкологической помощи населению.
Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (форма N 027-1/у)
Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием ф. N 027-1/у заполняется лечащим врачом во всех стационарах на каждого больного со злокачественной опухолью, выбывшего из стационара (выписанного, умершего).
Выписка пересылается в онкологическое учреждение (диспансер, кабинет) по месту жительства больного для информации его о состоянии больного злокачественным новообразованием и проведенном ему лечении.
В "Выписке" отражаются паспортные данные, сроки лечения, окончательный диагноз и способ его подтверждения, стадия заболевания и гистологическая структура опухоли. В ней должны быть отражены все виды лечения с указанием на степень его радикальности, при лучевом лечении на дозы, полученные больным, а также данные о других примененных методах.
Данные с Выписок переносятся в территориальных специализированных онкологических учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение за онкологическими больными на контрольную карту диспансерного наблюдения (ф. N 030-6/у). В случае получения из ф. N 027-1/у информации о смерти больного ф. N 030-6/у изымается из картотеки и после составления годового отчета сдается в архив данного учреждения.
"Статистическая карта выбывшего из стационара" (форма N 066/у)
Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем).
Карта составляется одновременно с записью эпикриза в медицинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.
В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.
На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь).
При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной.
В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.
Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом. Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары.
На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического стационара) (форма N 066-1/у)
1. Статистическая карта выбывшего из стационара представляет собой документ, характеризующий госпитализированного больного (пол, возраст, диагноз при поступлении и выбытии, длительность госпитализации и пр.).
2. Статистическая карта выбывшего заполняется на всех выбывающих из стационара в течение отчетного года (выписанных, умерших, переведенных в другие стационары и т.д.) и на всех оставшихся в стационаре по состоянию на 31 декабря отчетного года. Она заполняется во всех психиатрических, психоневрологических, наркологических, психосоматических больницах (отделениях).
3. Заполнение статистической карты выбывшего из стационара (адресная часть, п.п. 1-21, п.п. Б и Е) должно производиться одновременно с заполнением медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у), после чего она вкладывается в медицинскую карту и хранится в отделении до момента выбытия (выписки) больного. При выписке больного в карте на выбывшего заполняются все ранее не заполненные пункты.
4. В течение отчетного года карты выбывших из стационара собираются и хранятся в отдельном месте, а по окончании календарного года используются для составления таблицы 11 "Состав больных в стационаре" в отчетах-вкладышах N 9 и 9-а и таблицы 2, раздела III отчета по ф. N 1.
Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма N 007/у)
Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (ф. N 007/у) является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в стационаре. Наряду с этим он обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационар, поскольку в нем указывается наличие свободных мест.
Листок ведется старшей сестрой отделения (больницы) при этом по строке 1 показываются данные в целом по отделению или больнице, а в последующие строки вписываются данные по отдельным профилям коек.
В случаях, когда приказом по больнице было произведено временное перепрофилирование коек, сведения в листке (гр. 3) о фактически развернутых койках показываются по новому профилю коек.
Например, если койки терапевтического отделения перепрофилируются в койки для инфекционных больных, то в гр. 3 в строке 1 и в том числе "инфекционные", показываются все перепрофилированные койки.
В гр. 3 показывается число фактически развернутых в пределах сметы коек, включая свободные, не занятые больными, койки но не включая приставных коек, развернутых временно в связи с перегрузкой.
2. Медицинская документация
совокупность документов - носителей медикостатистической информации о состоянии здоровья
отдельных лиц, различных групп населения, об объеме,
содержании и качестве медицинской помощи и
деятельности медицинских учреждений
Цели заполнения документации:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ведение статистического учета, на основании которого
осуществляют планирование, прогнозирование и
обеспечение здравоохранения
Отражение лечебно-диагностического процесса,
который проходит пациент, чтобы иметь возможность
наблюдать динамику процесса, провести анализ, внести
коррективы.
Обеспечения преемственности между средним
медицинским персоналом и врачами.
Контроль за содержанием и использованием
материально-технических средств, которые
применяются в ЛПУ
Учета выполненной работы и рабочего времени
медперсонала.
Осуществления научной и педагогической работы
4. Основные группы медицинской документации:
по своему назначению
I. Учетно-оперативная статистическая документация
-документация, представляющая собой документы первичного учета,
отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских
учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для
составления отчетной медицинской документации.
- Первая группа предназначена для записей результатов
наблюдения за состоянием пациента в период его лечения и
лечебно-диагностических назначений.
Вторая группы. Документы этой группы содержат основные
сведения о заболевших и служат оперативным сигналом для
проведения необходимых санитарно-профилактических и лечебных
мероприятий.
Третья группа документов отражает в основном объем
выполняемой медперсоналом работы.
II. Отчетная документация
это документация, представляющая собой сводные статистические
документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности
медицинских учреждений за определенный отрезок времени.
5. Основные группы медицинской документации:
по месту применения
I. Документация амбулаторно-поликлинической службы
II. Документация стационара
1. Документация приемного отделения
2. Документация лечебного отделения
Документация поста медицинской сестры
Документация процедурного кабинета
6. ДОКУМЕНТАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
7. Медицинская карта амбулаторного больного
Медицинскую карту амбулаторного пациента хранят в
регистратуре поликлиники, или амбулатории.
Паспортную часть карты заполняет медсестра, все
остальное — врач.
В ней отображают весь лечебно-диагностический
процесс, который проходит пациент.
Медицинская карта является основным первичным
медицинским документом пациента, лечащегося
амбулаторно или на дому, и заполняется при первом
обращении за медицинской помощью в данное лечебное
учреждение.
8. Медицинская карта амбулаторного больного
9. Выписка из амбулаторной карты
Выписку заполняют в
амбулаторно-поликлинических
учреждениях при направлении
больного на стационарное
лечение и в стационарах всех
профилей при выписке или в
случае смерти больного. Служит
для взаимной информации
амбулаторно-поликлинических
и стационарных учреждений о
диагнозе, течении заболевания,
состоянии больного при
направлении (выписке),
проведенных исследованиях и
лечении, лечебных (трудовых)
рекомендациях больному и
исходе лечения.
10. Статистический талон
Заполняет врач или медсестра под контролем врача;
после заполнения сдает в кабинет медицинской
статистики.
На основании этого документа составляют отчеты,
рассчитывают заболеваемость и обращаемость в
поликлинику.
11. Статистический талон
12. Талон на прием к врачу
Форма №25
Талоны выписывает медсестра на все время приема
на неделю.
Используется для
регулирования потока
пациентов к врачу и
напоминания пациенту
даты, номера кабинетов
и времени посещения
врача.
13. Карта диспансерного наблюдения
Заводят на каждого пациента на участке с целью регистрации и
отображения процесса диспансеризации. Карта находится в
отделении профилактики или в кабинете участкового врача.
14. Карта диспансерного наблюдения
15. Санаторно-курортная карта
Оформляет врач или медсестра под контролем врача;
отображает состояние здоровья пациента в момент
направления в санаторий.
16. Листок и справка о временной нетрудоспособности
Заполняет врач для освобождения пациента от работы и учебы
в связи с болезнью. Справку выдают учащимся, а больничный
лист — работающим.
17. Направления на консультацию
ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА
Заполняется врачом, направляющий пациента
ОБРАТНАЯ СТОРОНА
Заполняется врачом-консультантом
18. Направления в процедурный кабинет
Заполняет медсестра для извещения процедурной
медсестры о том, какой препарат необходимо ввести
пациенту, способ введения, дозировку и др.
NB! Если пациенту необходимо сделать инъекцию
срочно, то на направлении пишут:
Cito! — Срочно!
или
Citissimo! – когда промедление опасно для жизни
больного и требуется немедленное вмешательство,.
19. Направления на исследование
1.
2.
3.
4.
Последовательность действий
Уточнить из амбулаторной карты пациента (медицинской
карты стационарного пациента, листа назначения)
назначенные пациенту обследования.
Оформить направление, указав:
Ф. И.О., возраст пациента;
цель обследования;
наименование направляющего лечебного учреждения;
отделение, номер палаты (адрес пациента и № участка,
если обследование проводится в поликлинике);
фамилию врача, назначившего процедуру;
диагноз;
дату назначения.
При необходимости указать время забора и количество
материала.
Поставить свою подпись.
21. ДОКУМЕНТАЦИЯ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СТАЦИОНАРА
22. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации
Служит для регистрации пациента, поступающих в
стационар;
Ведет медицинская сестра приемного отделения.
NB! Если пациенту отказано в госпитализации, следует
указать причину отказа и принятые меры (оказана
амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).
Причинами отказа могут быть:
отказ пациента от госпитализации;
диагностическая ошибка направившего учреждения;
отсутствие показаний для госпитализации после
оказания квалифицированной помощи.
24. Медицинская карта стационарного больного
Заводят на каждого пациента,
поступившего в стационар.
Предназначена для
регистрации лечебнодиагностического процесса,
который проходит пациент.
Медицинская сестра
заполняет только паспортную
часть истории болезни.
25. Статистическая карта выбывшего из стационара
Карта является
статистическим документом,
содержащим сведения о
пациенте, выбывшем из
стационара (выписан, умер).
Составляется на основании
медицинской карты
стационарного больного.
Паспортную часть карты
заполняет медицинская
сестра приемного отделения,
другие графы — врач.
26. Статистическая карта выбывшего из стационара
Медсестра приемного отделения
заполняет следующие графы:
Наименование лечебного
учреждения.
Паспортные данные пациента:
Ф. И. О., пол, дата рождения (год,
месяц, число), адрес постоянного
места жительства.
жителем города или села является
пациент;
кем направлен в лечебное
учреждение;
в какое отделение;
профиль коек;
доставлен в стационар по
экстренным показаниям или нет;
через сколько часов после
заболевания (получения травмы)
поступил в стационар; дата
поступления в стационар (год, месяц,
число, час, минуты).
27. Экстренное извещение об инфекционном заболевании …
Заполняет медсестра или врач при выявлении
педикулеза или инфекционного заболевания,
пищевого отравления.
Посылают в СЭС по месту выявления пациента не
позднее 12 ч с момента установления диагноза с
целью проведения санитарно-эпидемиологических
мероприятий в очаге.
Необходимо также информировать СЭС по
телефону и зафиксировать это в извещении.
28. Экстренное извещение об инфекционном заболевании …
29. Журнал осмотра на педикулез
Заполняет медсестра приемного отделения при выявлении
педикулеза у поступившего пациента. При обнаружении
педикулеза на истории болезни ставят обозначение Р (+);
если педикулез не обнаружен — Рed abs
Пациентов осматривают на педикулез 1 раз в 7 дней.
31. ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ - ПОСТА
Журнал регистрации пациентов,
поступающих в лечебное отделение
Ведет постовая медсестра; заполняет при поступлении
пациента в лечебное отделение.
32. Журнал регистрации пациентов, поступающих в лечебное отделение
Температурный лист
Является оперативным
документом, служащим для
графического изображения
основных данных,
характеризующих
состояние пациента(пульс,
АД, ЧДД, температура,
водный баланс, масса тела,
физиологические
отправления).
Ведет постовая медсестра,
ежедневно.
33. Температурный лист
Порционное требование
Составляет старшая медсестра отделения на основании порционное
требование поста, составленного постовой медсестрой.
Требование подают на пищеблок.
Порционное требование заверяет заведующий отделением.
34. Порционное требование
Журнал врачебных назначений
Палатная медсестра ежедневно делает выборку назначений врача.
Все назначения для данного пациента выписывают в отдельный
журнал (инструментальные и лабораторные исследования,
консультации и др.).
35. Журнал врачебных назначений
Требование на лекарственные средства
Ежедневно постовая медсестра делает выборку
назначений врача из листа назначений.
Затем она проверяет наличие лекарственных средств
у нее на посту и при необходимости пишет
требование старшей медсестре на русском языке на
лекарства, которые необходимо заказать в аптеке.
36. Требование на лекарственные средства
Сводка движения больных
Составляет утром ежедневно постовая медсестра;
отражает движение пациентов в отделении. Отмечает общее их
количество, а также количество выписанных, вновь
поступивших, умерших, переведенных из других отделений или
в другие отделения.
37. Сводка движения больных
38. Сводка движения больных
39. Журнал приема и сдачи дежурств
Журнал учета наркотических и
сильнодействующих средств
Журнал обязательно
прошивают,
пронумеровывают и заверяют
печатью стационара и
подписью главного врача.
Учитывают каждую таблетку
или инъекцию наркотика с
обязательным указанием
остатка.
40. ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ – процедурного кабинета
41. Журнал учета наркотических и сильнодействующих средств
Журнал врачебных назначений
Запись из листов назначений делает палатная
медсестра, ведет журнал медсестра процедурного
кабинета.
Здесь записывают лекарственные препараты,
вводимые парентерально.
Читайте также: