Смерть мозга кто виновен

Обновлено: 17.05.2024

1. Медицинское определение. Общепринятый критерий смерти — остановка кровообращения. Однако в настоящее время этот критерий пересматривается, так как дыхание и кровообращение могут искусственно поддерживаться даже при необратимом повреждении головного мозга.

а. В последние 25 лет в связи с успехами реаниматологии получила распространение концепция, определяющая смерть человека как смерть его мозга.

1) Смерть мозга обычно возникает вследствие острой аноксии (при остановке кровообращения и дыхания) или длительной артериальной гипотонии, которые приводят к необратимому повреждению мозга. Менее чувствительные органы при этом могут сохранять жизнеспособность.

2) Опухоли мозга, черепно-мозговые травмы или инсульты тоже вызывают необратимое повреждение мозга, при котором можно искусственно поддерживать функции других органов.

б. Патологоанатомическая картина смерти мозга характеризуется обширным некрозом и отеком мозга без воспалительной реакции. Нередко наблюдается височно-тенториальное или мозжечковое вклинение. Отек мозга приводит к повышению ВЧД и прекращению мозгового кровотока.

в. Распознавание смерти мозга приобретает особое значение в связи с возможностью получения донорских органов для трансплантации. Кроме того, быстрое выявление смерти мозга целесообразно в связи с высокой стоимостью искусственного поддержания жизни.

3. Другие документы. Концепция смерти мозга признана Римской католической церковью и Первым международным совещанием по трансплантации органов. В Сиднейской декларации, принятой на 22-й Международной медицинской ассамблее, сказано, что смерть мозга может служить критерием смерти человека. Аналогичное решение приняла в 1972 г. Американская неврологическая ассоциация.

Б. Критерии смерти мозга

1. Критерии смерти мозга неприменимы в следующих ситуациях:

а. Ранее, чем приняты все возможные меры по диагностике и лечению основного заболевания.

б. При подозрении на интоксикацию препаратами, угнетающими ЦНС.

1) При передозировке подобных препаратов вероятность летального исхода не всегда зависит от их концентрации в крови. Использование критериев смерти мозга допустимо лишь после того, как концентрацию препаратов в крови удалось снизить и она в течение достаточного времени не превышает терапевтический уровень. Если кома развилась на фоне интоксикации, то для того, чтобы диагностировать смерть мозга, необходимо более длительное наблюдение.

2) В большинстве случаев неосложненной интоксикации препаратами, угнетающими ЦНС, проявления, сходные с признаками смерти мозга, сохраняются не более 36 ч. Тщательное неврологическое обследование выявляет постепенное восстановление рефлексов — сначала зрачковых реакций, затем вестибулоокулярных (в частности, появляется положительная проба кукольных глаз), роговичного и других рефлексов. В некоторых случаях лекарственной интоксикации на ЭЭГ может регистрироваться изоэлектрическая линия, однако чаще выявляются быстрые волны на фоне генерализованной медленной активности.

3) Диагноз смерти мозга недопустим в случаях эндогенной интоксикации, обусловленной почечной или печеночной недостаточностью или иными нарушениями.

4) При применении миорелаксантов стволовые рефлексы могут отсутствовать, но сохраняются электрическая активность мозга и мозговой кровоток.

в. При гипотермии ниже 32°C (гипотермия может возникать при смерти мозга, но такая гипотермия является вторичной, и температура обычно выше 32°C).

г. При кардиогенном шоке (критерии смерти мозга применимы лишь в том случае, когда систолическое давление превышает 90 мм рт. ст.).

д. Смерть мозга — это строго определенное понятие, относящееся далеко не ко всем тяжелым повреждениям головного мозга и не включающее хроническое вегетативное состояние.

2. Стандартные критерии

Критерии смерти мозга разрабатываются с учетом местного законодательства, и в разных медицинских центрах они несколько отличаются друг от друга. В то же время все они основываются на общих принципах, представленных в табл. 7.1. Диагноз смерти мозга ставят лишь в том случае, когда имеются анамнестические и объективные доказательства необратимого структурного повреждения головного мозга. Основными критериями служат признаки, свидетельствующие о прекращении функционирования нервной системы выше спинального уровня.

3. Длительность наблюдения

В первые часы после начала искусственного поддержания жизни вопрос о смерти мозга обычно не ставится. Согласно рекомендациям Гарвардского комитета, продолжительность наблюдения за больным, у которого сохраняются признаки смерти мозга, должна составлять 24 ч. Однако анализ показывает, что более чем у половины больных с установленной смертью мозга необратимая остановка кровообращения наступает раньше. Поэтому при несомненных признаках смерти мозга и отсутствии подозрения на лекарственную интоксикацию диагноз может быть поставлен у взрослых уже через 6 ч. Если анамнестические и объективные данные однозначно указывают на смерть мозга, заключение может быть дано и после однократного осмотра. Констатация смерти мозга до развития декомпенсации и остановки кровообращения важна для получения донорских органов

4. Рефлексы

а. При смерти мозга зрачки обычно расширены, но могут быть и средней величины. Важнейшими признаками смерти мозга служат отсутствие зрачковых реакций, роговичного рефлекса и вестибулоокулярных рефлексов (в частности, отрицательна проба кукольных глаз). Должны отсутствовать также глоточный, кашлевой и дыхательные рефлексы.

б. Рефлексы спинного мозга сохраняются у 2/3 больных с ангиографически доказанной смертью мозга и не исключают этот диагноз. Сухожильные рефлексы чаще отсутствуют, но иногда бывают сохранены. Рефлекторную активность спинного мозга необходимо отличать от децеребрационной или декортикационной ригидности, которая исключает диагноз смерти мозга.

в. Наличие рефлекторных реакций и тонуса мышц (за исключением лицевых) не противоречит диагнозу смерти мозга. Спонтанные движения могут возникать и после смерти мозга, однако они не бывают целенаправленными или достаточно сложными — чаще всего наблюдаются простые хаотичные подергивания конечностей.

г. Наличие хоботкового, нижнечелюстного, брюшных и подошвенных рефлексов не может служить доказательством жизнеспособности головного мозга.

5. ЭЭГ

а. ЭЭГ — важный, но не обязательный метод диагностики смерти мозга. После появления на ЭЭГ изоэлектрической линии необратимая остановка кровообращения обычно наступает (в отсутствие лекарственной интоксикации) в пределах 12–24 ч.

б. В связи с необходимостью использовать большое усиление одновременно с ЭЭГ регистрируют двигательную активность и ЭКГ, чтобы не принять артефакты, связанные с движениями или сердечной деятельностью, за электрическую активность мозга. Электрод для регистрации мышечных сокращений накладывают на правую руку. Исследование сначала проводят при стандартном, а затем при двойном усилении. Длительность регистрации не должна быть меньше 30 мин. Появление активности на ЭЭГ в ответ на болевое или иное раздражение исключает диагноз смерти мозга.

в. Диагноз смерти мозга исключается при выявлении любой электрической активности мозга.

6. Отсутствие мозгового кровотока. Стойкое отсутствие мозгового кровотока, выявленное методом изотопной ангиографии, — патогномоничный критерий смерти мозга. Однако обычно бывает достаточно клинического наблюдения и ЭЭГ, и необходимость в ангиографии возникает редко. При офтальмоскопии в венах сетчатки могут выявляться агрегаты эритроцитов, что указывает на прекращение мозгового кровотока.

6. Врачебная ответственность

Констатация смерти психологически тяжела как для врача, так и для родственников, особенно если у больного сохраняются внешние признаки жизни.

а. После установления диагноза следует подробно объяснить родственникам его суть. Во избежание конфликтных ситуаций и недоразумений, прежде чем прекращать лечебные мероприятия и ставить вопрос о взятии донорских органов, необходимо удостовериться, что родственники не сомневаются в смерти больного.

б. В истории болезни необходимо подробно отразить процесс принятия решения и зафиксировать симптомы смерти мозга. Согласие с диагнозом смерти мозга должны отметить в протоколе два врача, не являющиеся сотрудниками отделения трансплантации.

В. Резюме

1. Диагноз смерти мозга устанавливается врачом на основании совокупности клинических признаков, свидетельствующих о прекращении функционирования головного мозга.

2. Диагноз должен быть по возможности подтвержден данными ЭЭГ.

3. Отсутствие мозгового кровотока на ангиографии подтверждает диагноз, однако необходимость в этом исследовании, как правило, не возникает.

4. Лечебные мероприятия прекращают только после констатации смерти мозга и оформления соответствующей записи.

5. Исключительно важное значение имеет беседа с родственниками.

II. Хроническое вегетативное состояние

А. Общие сведения

При тяжелом повреждении головного мозга с постоянным отсутствием сознания, но без признаков смерти мозга необходима особая тактика. Некоторые такие больные постоянно пребывают в коме. Иногда же восстанавливается цикл сна и бодрствования, но, хотя больные периодически открывают глаза, они не осознают окружающую обстановку и не реагируют на обращенную к ним речь. В последнем случае говорят о вегетативном состоянии. Если вегетативное состояние сохраняется более месяца, то его обозначают как хроническое. Такое состояние отличается от длительной комы целым рядом признаков, однако тактика в обоих случаях примерно одинакова.

Б. Диагностика

1. Критерии хронического вегетативного состояния

а. Обширное повреждение головного мозга любой этиологии по данным анамнеза.

б. Данные КТ или МРТ, указывающие на обширное повреждение головного мозга.

в. Отсутствие воздействия психотропных или токсических веществ, а также соматических заболеваний, способных вызвать угнетение сознания.

г. Чередование периодов кажущегося бодрствования и сна.

д. Отсутствие осознания обстановки и собственной личности.

е. Невозможность установить контакт.

ж. Отсутствие иной двигательной активности, кроме реакций на раздражение или случайных движений.

з. Самостоятельные дыхание и сердечная деятельность, стабильноеАД.

и. Продолжительность состояния не менее 1 мес.

2. Хроническое вегетативное состояние может быть следствием травмы, остановки кровообращения, лекарственной интоксикации или являться конечной стадией хронического дегенеративного заболевания мозга.

3. Только тщательное неврологическое обследование, выполненное квалифицированным специалистом, позволяет установить, сохранились ли у больного осознание окружающего и способность реагировать не только на простом рефлекторном уровне.

4. КТ используют для установления факта повреждения мозга и его причины. Если данных КТ недостаточно, применяют ангиографию или другие методы.

5. Чтобы удостовериться в отсутствии улучшения, необходимо длительное наблюдение — по крайней мере, в течение месяца (у детей — дольше) с периодическим проведением полного неврологического обследования.

6. Вопрос о хроническом вегетативном состоянии рассматривают только после того, как устранены лекарственные или токсические воздействия. Диагноз хронического вегетативного состояния нельзя ставить при остром заболевании или воздействии веществ, угнетающих сознание.

В. Прогноз

1. Патологоанатомическая картина обычно характеризуется деструкцией коры, лимбических структур и базальных ядер при сохранности ствола мозга.

2. При нетравматической коме невозможно предсказать вероятность хронического вегетативного состояния. Однако есть несколько признаков, которые позволяют уже на ранней стадии предположить неблагоприятный исход.

а. Отсутствие двигательных реакций при поступлении.

б. Отсутствие нормальных двигательных реакций в течение первых суток наблюдения.

в. Неадекватные двигательные реакции в первые трое суток, несмотря на кажущееся пробуждение уже в первые сутки.

г. Сохранение плавающих движений глаз к концу первой недели.

д. Сохранение коматозного состояния к концу первой недели.

е. Вегетативное состояние к концу первой недели.

3. При прочих равных условиях шансы на восстановление при черепно-мозговой травме несколько выше, чем при гипоксически-ишемическом поражении.

4. Восстановление при хроническом вегетативном состоянии наблюдается крайне редко. Большинство больных умирают от сопутствующих заболеваний. Высшие психические и социальные функции не восстанавливаются практически никогда.

Г. Ведение

1. Искусственное питание необязательно, поскольку больные не ощущают ни голода, ни насыщения. Решение этого вопроса должно быть согласовано с родственниками.

2. Регулирование мочеиспускания и дефекации необходимо для облегчения ухода за больным. Обычно устанавливают мочевой катетер.

3. При хроническом вегетативном состоянии не обязательно лечить инфекционные осложнения, почечную недостаточность, сердечную недостаточность и т. п.; больных также не следует переводить на ИВЛ.

4. Уровень оказания помощи определяется медицинскими возможностями, волей больного (если она известна) и пожеланиями родственников. При малейшем сомнении в наличии хронического вегетативного состояния необходима активная терапия до уточнения диагноза. Если родственники настаивают на активном лечении, врач обязан его проводить, пока не будут исчерпаны все возможности.

5. Если врачебный или средний медицинский персонал не соглашается выполнять требования родственников, то его следует сменить или перевести больного в другое отделение. Конфликт родственников с медицинским персоналом может быть разрешен судом.

6. Для обсуждения плана ведения целесообразно привлекать лишь одного из родственников, который далее может обсудить эти вопросы с другими членами семьи. Регулярные встречи родственников и персонала способствуют выработке согласованного плана действий.

Говорит директор НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского и известный трансплантолог Могели Хубутия

Директор НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского и известный трансплантолог Могели Хубутия опасается, что новый закон о донорстве органов и трансплантологии, подготовленный в Минздраве, отбросит это направление медицины на много лет назад. С учетом сильного отставания по количеству пересадок органов от Европы и США, разрыв может стать непреодолимым.

Фото: Александр Миридонов, Коммерсантъ / купить фото

"Ошибка при постановке диагноза смерть головного мозга абсолютно исключена"

В Минздраве готов проект нового закона о донорстве органов и трансплантологии. Ряд положений этого документа уже вызвал споры. В частности, происходит что-то непонятное вокруг введения так называемого информированного согласия на изъятие органа — оно сначала там было, теперь его, вроде, уже нет. Вы сами за какой вариант?

Мое мнение: мы пока не готовы к такому изменению. Да, действительно, во многих европейских странах для забора органа требуется испрошенное согласие, но мы — не они. У нас другой менталитет, люди по-другому воспитаны. Известно, что там, где по умолчанию все граждане рассматриваются как потенциальные доноры (если они не высказались против, например, занеся свое имя в специальные регистр отказников), пересадок проводится на 15% больше, чем в странах, где для изъятия органа требуется письменное согласие родственников донора.

Если в новом законе закрепят испрошенное согласие на изъятие органов, это еще больше увеличит наше отставание в области трансплантологии. Мы еще процентов тридцать пересадок на этом потеряем. Надеюсь, в Минздраве это тоже понимают.

Какие еще изменения следует, на ваш взгляд, внести в проект закона?

Явно сомнительным мне представляется запрет на использование органов неопознанных трупов — это инициатива Минздрава. Я по этому поводу разговаривал с юристом министерства, и она мне приводила пример Швейцарии как страны, где действует испрошенное согласие и нельзя брать органы у трупов с неустановленной личностью. Но там совершенно другие законы. В России любой человек в случае насильственной смерти или естественной внезапной смерти обязательно подвергается вскрытию. Так почему нельзя в таком случае воспользоваться этими органами (которые извлекаются при вскрытии из тела для подробного изучения и описания, а потом укладываются на место.— "Власть" ) и кого-то спасти? Я этого совершенно не понимаю. Мне говорят, что так рассуждать недемократично, и, вдруг при жизни этот человек был категорически против того, чтобы его органы забирали, вдруг у него были какие-то убеждения, которые ему не позволяли. Я думаю, в таком случае человек должен заранее выразить свое мнение.

А вдруг человек еще не умер, вдруг он еще выйдет из комы, а вы уже у него органы забираете. Врачи ведь могут ошибаться при оценке состояния потенциального донора?

Ошибка при постановке диагноза смерть головного мозга абсолютно исключена. Во-первых, этот диагноз ставят люди, которых трансплантологи не знают и не видят, это судебные эксперты и нейрофизиологи, которые первым делом проверяют рефлексы. Еще требуется заключение реаниматолога, а реаниматолог, чтобы вы понимали, всегда кровно заинтересован в том, чтобы больной выжил. Мы, трансплантологи, к этому никакого касательства не имеем, нас никто не спрашивает.

Во-вторых, диагноз смерти головного мозга ставится в соответствии с определенной процедурой. Есть Московский координационный центр органного донорства (МКЦОД), который подчиняется напрямую департаменту здравоохранения города. Именно его специалисты организуют всю процедуру и следят за соблюдением формальностей. Сначала прибывшая из этого центра группа делает осмотр и ставит предварительный диагноз. Есть набор тестов, подтверждающих жизнеспособность. Через шесть часов эта группа возвращается, чтобы вновь проверить все реакции, и только потом подтвердить диагноз смерти головного мозга.

Все это время деятельность печени, почек, функция дыхания поддерживается в теле пациента искусственно. За шесть часов такой искусственной жизни тела мы теряем многих потенциальных доноров, у них останавливается сердце, и после этого их органы уже не могут быть использованы. Но мы идем на это сознательно, так как ошибки быть не должно.

В-третьих, забор донорских органов разрешено проводить только в нескольких больницах города, перечень которых опубликован.

Вы говорите, мы сильно отличаемся от западных людей в отношении к донорству. В чем эти отличия?

Когда Кристиан Бернард в 1967 году в Кейптауне впервые выполнил пересадку сердца человеку, мы, советские врачи, с восторгом восприняли эту новость. А почему Бернард сделал свою первую пересадку в Кейптауне? Просто там, в отличие от США, можно было ставить диагноз смерти мозга. И в том, что через несколько лет он смог делать такие операции уже в Америке, огромная роль СМИ и общества. Газеты и телевидение подхватили и растиражировали информацию об операции, о том, что она спасла жизнь безнадежному пациенту. В итоге началась грандиозная общественная кампания, поменяли законодательство, у рядовых граждан выработалось особое отношение к донорству.

Не секрет, что в Америке заявлять о своей готовности стать донором — то же самое, что быть патриотом своей страны, это почетно. Когда мы с моим учителем Валерием Ивановичем Шумаковым были в Соединенных Штатах, мы видели, как люди гордятся отметкой "донор" в удостоверении личности или на водительских правах. Врачи, с которыми мы там встречались, все имели такую отметку и с гордостью показывали ее.

Нынешнее поколение американцев и европейцев выросло на статьях в газетах и журналах, на теле- и радиопередачах. Иногда такие истории запоминаются на годы. Например, случай с матерью 16-летнего погибшего мальчика, которая разрешила забрать его сердце. После пересадки она стала общаться с молодым человеком, которому после долгих лет ожидания донорского органа пересадили сердце ее сына. Кадры, где она прикладывает ухо к груди спасенного парня и говорит, что слышит, как бьется сердце ее ребенка, невозможно забыть. Это очень человеческий поступок. Конечно, при таком уровне понимания и подготовки массового сознания можно иметь испрошенное согласие, можно составить реестр отказников и еще много чего можно: все равно тех, кто будет жертвовать свои органы, будет большинство.

Как в вашей клинике ведут себя родственники в подобных случаях, когда вы просите органы?

В своей практике я никогда не сталкивался с тем, чтобы кто-то в аналогичной ситуации повел себя, как эта мать, и разрешил взять, например, сердце. Никогда. Зато я могу рассказать о противоположных случаях. Вот буквально на днях погиб молодой больной, попавший в ДТП здоровый парень. Родственники все были здесь и видели, что он уже мертвый, все на их глазах разворачивалось. Но, когда их спросили о потенциальной возможности донорства, они категорически отказались, не объясняя причин. И так происходит постоянно.

Я не случайно сказал, что мы отличаемся. У нас другая история, другой менталитет.

У недоверия обычно есть и рациональное объяснение. Например, люди знают, что законы в нашей стране не соблюдаются, что государство часто оказывается не в силах защитить гражданина.

Я вижу причину в 1990-х годах, когда у трансплантологии появилась негативная репутация во многом из-за разоблачительных — а чаще попросту желтых — публикаций в СМИ. Люди писали то, что им казалось, а фактов не было. За 25 лет трансплантологии в России не было ни одного судебного процесса, где была бы доказана вина врачей.

Процесс по делу врачей московской больницы N20, которых в 2004 году прокуратура обвиняла в приготовлении к убийству пациента, доставленного в реанимацию с черепномозговой травмой. В той истории все было чисто?

Тогда всех обвиняемых полностью оправдал Верховный суд и все суды предыдущих инстанций. Никого не признали виновным хотя бы в каких-то нарушениях и никого не посадили. Мне кажется, что заместитель прокурора Москвы, который тогда инициировал спецоперацию в больнице N20, был не совсем адекватным человеком. В тот момент, когда происходил забор почек у трупа, налетел спецназ в масках с автоматами, врачей поставили к стенке. Этот зампрокурора был убежден в том, что органы забирали у живого пациента, он в это искренне верил. На них работала какая-то медсестра, которая дала сигнал, что операция началась. Следствие по этому делу привлекло к экспертизе независимых специалистов. Во время вскрытия они обнаружили в голове якобы живого на момент забора органов донора 500 мл крови, смешанной с мозгом. Как с таким количеством крови в мозге человек может быть живым, сами подумайте?! После этого врачей оправдали. Конечно, суд должен был вынести еще частное определение и наказать тех людей, которые загубили донорские органы в ходе своей спецоперации. Пострадало несколько пациентов, ожидавших пересадку.

"Клиникам просто невыгодно заниматься подготовкой донора"

Вы говорите про клиники, официальную медицину, а ведь в народе ходят истории о том, что в каком-то подвале кого-то "разобрали на органы". Криминальная трансплантология и продаже органов в России существует?

Такие истории можно рассказать только совершенно не понимая, о чем идет речь. Чтобы забрать орган так, чтобы его потом можно было кому-то пересадить, надо обладать хирургическими навыками, которыми в нашей стране обладают считанные люди. Мы все друг друга знаем. Это же не просто вырезать печень или почки, как при разделке туши коровы. Должны быть сохранены и обработаны определенным образом все сосуды, сам орган должен быть не поврежден. Кроме того, существует целая наука по промыванию органов и консервации с помощью специальных растворов. Если орган не готовится должным образом, то тромбируются внутренние сосуды и его уже невозможно использовать. Произойти это может за секунды. Еще до изъятия к телу донора подключают специальный аппарат, который прогоняет через все органы огромный объем жидкостей. Для промывки легких, к примеру, требуется раствор, отличающийся по составу от того, который используют для подготовки сердца. Это все импортные растворы, которые не так просто достать.

Вы неоднократно заявляли о необходимости финансового стимулирования донорства органов за счет бюджета. Что имеется в виду? Вы же не предлагаете покупать органы?

Конечно, нет. Органы и ткани человека не могут быть предметом купли-продажи, это нигде в мире не разрешено. Речь идет о совершенно иных затратах. Представьте себе, что в реанимации лежит человек, у которого судебные врачи и нейрофизиологи установили смерть мозга. То есть по факту это уже труп лежит, его история болезни закрыта, страховая компания прекращает финансировать лечение. Но, тем не менее, это мертвое тело находится в палате интенсивной терапии, где функции его органов поддерживают аппараты, ему вводят огромное количество лекарственных препаратов, в том числе дорогостоящие сердечные, гормональные и мочегонные средства, его продолжает обслуживать медсестра, реаниматолог следит, чтобы не остановилось сердце — все это весьма затратно. Вот за это во всем мире платит государство. Например, возьмем Германию, там пересадка сердца стоит в среднем €150 тыс. Из этой суммы как минимум 20% получает клиника, кондиционирующая донора. В Испании 30% отчисляют клинике донора. Это стоимость поддержания тела с момента констатации смерти мозга до изъятия донорского органа. Сейчас нам выделяют на пересадку сердца 800 тыс. рублей. Мы стараемся в эту сумму как-то укладываться, но здесь не заложена стоимость поддержания донора до пересадки. В итоге получается, что клиникам просто не выгодно заниматься подготовкой донора, особенно тем, которые сами не делают пересадки. Для них это огромные траты, которые никак не будут восполнены.

Как же нам догнать поезд, который ушел 20 лет назад? Как вернуть трансплантологию?

Известный испанский трансплантолог Марти Маньялик сказал: "Нет органа — нет трансплантологии". Я с ним полностью согласен. Сегодня в двенадцатимиллионной Москве всего один городской центр трансплантологии, обеспеченность органами в городе примерно 30%. Для сравнения: в Нью-Йорке работает с полной загрузкой 29 муниципальных центров трансплантации.

Надо как можно скорее создавать реестр граждан, которые против забора у них органов, и тех, которые при жизни осознанно дают согласие. Но без изменения сознания граждан дело с мертвой точки не сдвинется, можно какие угодно законы принимать.

А как его изменить?

В Испании у входа в соборы можно увидеть надпись: "Не забирайте органы с собой, на небо, они пригодятся здесь, на земле". Так ведущая религиозная конфессия в стране поддерживает передовую науку. И это работает: в Испании проводится больше пересадок органов, чем в любой другой стране мира, включая США.

Мне кажется, огромная ответственность лежит на церкви. В свое время мы были в Риме на Всемирном конгрессе трансплантологов, и Валерия Ивановича Шумакова пригласили на встречу с папой Иоанном Павлом II. Он спросил понтифика, оправданно ли донорство с точки зрения церкви. Ответ папы был такой: каждый, кто при жизни делает такой шаг (дарит свои органы, не отрицает донорство.— "Власть" ), совершает подобие поступка Христа. И такой поступок будет учтен, когда дух человека вознесется. С таким отношением можно достигнуть уровня понимания проблемы, при котором население в массе своей будет готово принять необходимость посмертного донорства и начнет доверять врачам.

Вы верите, что в скором будущем проблема донорских органов будет вообще не актуальна, так как их научатся печатать на 3D-принтере?

Американцы уже сообщили, что вырастили печень, клетки которой работают как клетки настоящего органа. Но эти попытки пока не вышли за рамки эксперимента. Сейчас многие пытаются создавать искусственные органы, пытаются выращивать их из стволовых клеток. Печень — это целая лаборатория, просто напечатать ее на 3D-принтере, наверное, можно и сегодня, но научить стволовые клетки делать то, что делают клетки печени, намного сложнее. Хотя я верю, что в будущем все это будет, эти технологии станут массовыми. Вспомните, что сто лет назад хирурги говорили, что у человека есть единственный орган, к которому нельзя прикасаться,— сердце. Сейчас это рутинная операция, как и пересадка печени, почек.

Итальянский нейрохирург Серджо Канаверо недавно заявил о готовности пересадить голову в 2017 году. Есть и доброволец, российский программист. Как вы оцениваете шансы на успех?

Технически пересадить голову возможно. Владимир Петрович Демихов в 1940-х годах пересадил собаке вторую голову, вполне успешно. Но вопрос регенерации спинного мозга до сих пор не решен, и все заявления о пересадке головы можно рассматривать как сугубо авантюрные или коммерческие. Кстати, деньги на эту операцию уже собирают. До 2017 года доброволец может передумать, но деньги останутся. Есть еще один аспект: до заявления о подготовке операции по пересадке головы никто и не знал такого хирурга, теперь о нем говорит весь мир. Я читал, что в Неваде на конгрессе нейрохирургов во время выступления этого итальянца все ученые просто встали и вышли из зала.

Допустим, ученым удалось преодолеть проблемы со спинным мозгом, неизбежно возникающие при отделении головы от тела, какие тогда открываются горизонты?

Сегодня клеточные и нанотехнологии так бурно развиваются, что вполне возможно, что через 30-50 лет проблему соединения спинного мозга действительно удастся решить. Такое великое научное открытие — а за него, я не сомневаюсь, дадут Нобелевскую премию — будет иметь значение для спасения огромного количества спинальных больных, прикованных к инвалидным коляскам из-за повреждения спинного мозга. Пересадка же головы может стать выходом для больных с необратимыми дистрофическими изменениями мышц или врожденными дефектами тела. Конечно, тут на первый план выступает этическая сторона таких пересадок, но пока об этом слишком рано говорить.

"Смерть мозга - это состояние гибели клеток коры головного мозга, отвечающих за функцию сознания, памяти, за функции, за высшую нервную деятельность. Это не касается клеток мозга, которые отвечают за вегетативные функции организма: дыхание, сердечная деятельность и так далее", - объяснил медицинский адвокат "Лиги пациентов" Дмитрий Айвазян.

Врачи университетского госпиталя Акдениз в Турции констатировали в ночь на вторник смерть головного мозга у россиянки Виктории Николаевой, отравившейся поддельным алкоголем на турецком курорте Бодрум. В конце мая на этом популярном средиземноморском курорте поддельным алкоголем отравилась группа из более чем 20 россиян, четыре человека погибли.

Он добавил, что внутренние органы - желудок, печень, селезенка - сохраняют свою жизнеспособность при искусственной вентиляции легких и подержании вегетативной системы. "Но человек уже не может считаться человеком, потому что высшая нервная деятельность у него по факту отсутствует", - сказал медадвокат.

По его словам, в России достоверные сведения, подтверждающие смерть мозга, являются аналогом смерти человека, это состояние рассматривается как смерть всего организма, независимо от того, что функции некоторых органов еще сохраняются.

В то же время бывают единичные случаи, которые опровергают все ныне действующие каноны и правила, отметил Айвазян. Формальными методами смерть мозга подтверждается, но кора мозга опять начинает работать через некоторое время. Критерии, которые позволяют определить устойчивость состояния смерти мозга, во всех странах разные.

"Бывали случаи, когда после такого вегетативного состояния вдруг появляется активность коры. Поэтому я не стал бы категорично утверждать, что человек не является живым в такой ситуации. Может быть, подождать неделю, две или три?", - сказал медицинский адвокат.

Возобновление деятельности коры мозга медики связывают с перераспределением ее функций. "Кора мозга очень динамичная структура, которая даже при наличии маленького участка активных нейроцитов может, в конце концов, передать им функцию высшей нервной деятельности. Но это происходит не сразу. Это может произойти через достаточно длительный период времени, через несколько месяцев", - пояснил он.

По его словам, многое в таких ситуациях зависит от качества ухода - необходимо хорошо ухаживать за больным, чтобы он не умер от пневмонии. "Такие пациенты в 90% случаях в России умирают от осложнений. Лежит и лежит, а потом - пролежни, пневмония и смерть. А если будет уход, пролежней не будет, пневмонию мы исключим, соответственно, пациент может теоретически сколько угодно времени так лежать. Это может продолжаться очень долго", - сказал Айвазян.

Адвокат подчеркнул, что услуги по уходу за больным с диагнозом "смерть мозга" обходятся дорого. "Сутки пребывания такого пациента могут стоить 30-50 тысяч рублей. Наши клиники не могут себе этого позволить. Требуется подключение многих специалистов", - сказал он.

Айвазян добавил, что вопрос о прекращении искусственного поддержания жизни у каждого пациента со смертью мозга решается индивидуально с родственниками.

"Вроде бы как эвтаназия запрещена, но с другой стороны, хочешь - не хочешь, а человек должен это делать. Сложный вопрос, потому что окончательное решение остается на совести врачей и родственников пациента. В такой ситуации хочется использовать все возможности. Почему бы ему не проснуться? Ведь одна тысячная доля процента все-таки остается", - заключил Айвазян.

В прошлом месяце филадельфийская биотехнологическая компания начала клинические испытания, которые могут перевернуть наше понимание того, что значит быть мертвым. Получив этическое одобрение от Независимого комитета по этике, Bioquark занялась двадцатью пациентами в больнице Анупам в Индии, мозги которых считались клинически мертвыми после тяжелой черепно-мозговой травмы. С арсеналом ультрасовременных, но пока загадочных методов лечения — стволовые клетки, биоактивные молекулы, стимуляция головного и спинного мозга — группа ученых надеется воскресить отдельные части основных функций мозга пациентов, с намерением добиться наилучшего результата: вернуть способность дышать самостоятельно.

Оживление мозга перевернуло бы подход к жизни

Результаты должны стать известны через крайне короткий срок — 15 дней.

Если вашей первой реакцией было удивление, вы не одиноки. Что это: эффект Лазаря, Франкенштейна, Ходячих мертвецов? Или, может, какая-то вирусная кампания для предстоящего фильма ужасов?

Не совсем. Задача Bioquark — ни много ни мало обмануть смерть. Этим-то и будут заниматься в рамках невероятно амбициозного проекта ReAnima. Давайте разберемся, как это будет протекать.

Что такое смерть?

Чаще всего мы представляем себе смерть в виде некоего выключателя: вот вы здесь, а через минуту уже ничего нет, свет погас.

Но это просто карикатура на процесс умирания: даже после того, как прекращается сердцебиение и дыхание, искорки активности мозга могут вспыхивать еще долго. В некоторых случаях даже глубоко коматозные пациенты — неспособные дышать самостоятельно — могут поддерживать простые рефлекторные реакции. Их мозговые волны, беспорядочные или слабые, все еще отслеживаются на ЭЭГ.

Смерть мозга, в отличие от этого, это всё, финиш. Такой диагноз сигнализирует о полном и необратимом разрушении головного мозга, включая ствол мозга. Люди с мертвым мозгом не находятся в коме или в вегетативном состоянии. У них нет никакой надежды на спонтанное выздоровление. Они мертвы.

В теории смерть мозга является весьма объективным и строго определяемым медицинским состоянием с огромными правовыми последствиями. Врачи видят в смерти мозга у пациентов окончательный сигнал — время выдернуть шнур, подумать о донорстве органов, пригласить родственников для прощания.

Как умирает мозг

Учитывая такой исторический прецедент, разве можно говорить о необратимости смерти мозга?

Хотя смерть мозга может показаться неким медицински подкованным определением смерти, впервые ее критерии были сформированы в конце 1960-х годов, задолго до того, как неврологи нырнули в серьезные исследования сознания и личности. Поэтому смерть мозга не учитывает последние достижения в области нейрохирургии, новейшие технологии и методы, вроде измерения высвобождения нейромедиаторов.

Процесс диагностики смерти мозга весьма старомоден. Доктор можно уколоть пациента иглой, чтобы проверить болевые рецепторы, посмотреть, вызывает ли углекислый газ спонтанное дыхание, попытаться выявить признаки электрической активности в головном мозге с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). Но ни одна из этих мер не может окончательно сказать, что пациент уже не вернется.

Как можно оживить мозг

Как завести мертвый мозг? Субъекты в нашем исследовании страдают от тяжелой и обширной смерти нейронов, объясняет Пастор. Целостность аксонов — длинных проекций, которые нейроны используют для общения друг с другом — распадается и обычная обработка сигналов больше не работает.

Как вариант, можно попытаться спасти то, что осталось, словно починить разбитые наушники, перевязав оставшиеся провода. Но любая попытка восстановления мертвого мозга, вероятно, потребует запасных частей — заново выращенных клеток мозга на замену утраченным в процессе травмы. Более того, клеткам нужны благоприятные условия для роста и интеграции в существующие схемы мозга. Bioquark займется и тем, и другим.

Заживление тканей — ключ к оживлению мозга

Когда взрослый человек получает физическую травму, например, теряет палец, наше тело реагирует путем формирования рубцовой ткани. Ответом по умолчанию является заживление, а не регенерация. Но во время раннего эмбрионального развития повреждение тканей вызывает массивный и высоко скоординированный ответ, который удерживает тело от воспаления и рубцевания. Вместо того чтобы получить неприятный шрам, человеческий плод может восстановить утраченные ткани, подобно тому как плоские черви могут регенерировать отрезанные головы (и, возможно, даже сохранять воспоминания от предыдущей головы!).

Этот процесс вполне естественно протекает в организме плода, говорит Пастор. Почему бы не взять и не имитировать этот процесс, заставив мозг взрослого человека отказаться от рубца в пользу регенерации? Предыдущее исследование Bioquark выявило, что этот процесс восстановления зависит от биоактивных молекул, которые можно извлечь из яйцеклеток амфибий.

Извлеченные биоактивные компоненты, в основном микроРНК и белки, могут перепрограммировать поврежденные клетки в состояние стволовых клеток, как писали ученые в патенте 2014 года.

Стволовые клетки выступают даже несколько второстепенными игроками. Существуют опасения, что их роль может быть преувеличена. Они же делают больший акцент на морфогенетических экстрактах. Однако относительно мало работ было опубликовано на тему ведущего химического экстракта, смеси биоактивных молекул с экзотическим названием BQ-A, в животных моделях смерти мозга.

Первым делом ученые проверят силу этих экстрактов, смогут ли те перезагрузить человеческий мозг. Пастор подчеркивает, что исследование должно показать самую базовую функцию ствола мозга после лечения — электрический шепоток здесь, облачко нейромедиатора там.

В дополнение к терапии с использованием клеток, Bioquark также планирует использовать методы стимулирования мозга для включения BQ-A. Эти методы, включая стимуляцию срединного нерва и транскраниальную лазерную стимуляцию, часто используются для лечения комы и других расстройств сознания с успехом в разной степени.

Зачем использовать так много разных методов? Ну, Bioquark хочет узнать сразу, что работает, а что нет.

Пастор видит два больших недостатка в современных моделях лечения и профилактики болезни. Во-первых, они в большей степени сосредоточены на лечении симптомов поздней стадии, а не изначальной причины. Во-вторых, часто используется подход сведения любого заболевания к одной причине, и как следствие, к одному лекарственному средству.

Исследования мозга

В конце концов, предлагаемые методы лечения являются экспериментальными, и регенеративные способности головного мозга могут быть непомерно ограниченными.

В этом случае человеку явно не пойдет на пользу лечение — его заменят кем-то подобным, но другим. И все же это сценарий для далекого будущего, которое может и вовсе не произойти.

Но Пастор видит ценность в своих начинаниях, даже если они потерпят неудачу.

Читайте также: