При поражении какого нерва наблюдается уклонение нижней челюсти в сторону

Обновлено: 28.06.2024

Ситуация, когда после лечения или удаления зубов у пациента возникает ограничение подвижности нижней челюсти, встречается, к сожалению, очень часто, но не всегда стоматологи относятся к подобным случаям с должным вниманием. Острая, временная деструкция сопровождается не только ограниченным открыванием рта, но и болями в области височно-нижнечелюстного сустава различной интенсивности, суставным шумом, который может иметь характер трения, крепитации, хруста, щелканья.

Опасность данной ситуации заключается в том, что острый период без квалифицированного лечения плавно переходит в хронический процесс, который, по ходу своего течения вызывает морфологические изменения в мышечно-суставном отделе нижней челюсти. Данные изменения носят, как правило, не обратимый характер, и с течением заболевания только прогрессируют, вызывая более яркую симптоматику. Ситуация усугубляется сложностью функциональных и компенсаторных возможностей сустава, обилием факторов, обеспечивающих его функционирование и массой возможных причин, способствующих развитию дисфункции. К сожалению, несмотря на множество публикаций, данный раздел стоматологии менее всего изучен, содержит множество сложных нерешенных и спорных вопросов, как в диагностики, так и в лечении дисфункции ВНЧС. Кроме того, часто кардинально меняющиеся взгляды на сущность проявления данного заболевания и методы его лечения, создают определенные трудности в процессе реабилитации пациента для практического врача.

Цель данной публикации не только определить алгоритмы диагностики и лечения острых патологических состояний, обусловленных дисфункцией скелетно-мышечных структур, но и поделиться собственными наработками по ведению пациентов с данными осложнениями.

При ведении таких пациентов, необходимо помнить, что диагностировать дисфункцию ВНЧС сложно не только стоматологам, но и врачам других специальностей, поэтому часто оказывается, что заболевание обнаруживается поздно и лечение оказывается долгим и непростым. Чтобы правильно поставить диагноз, важно проконсультироваться у специалистов разных направлений в стоматологии, так как различные патологические процессы ВНЧС, имеющие собственную этиологию, проявляются практически идентичными жалобами и симптомами. Специалисту важно выделить основные отличительные признаки присущие конкретной форме патологии, и только после этого составить план лечения, состоящий как из общепринятых форм лечения всех патологий, так и узко специализированых, присущих только диагностированной. Лечением заболеваний ВНЧС должны заниматься стоматологи! Лечить дисфункцию ВНЧС нужно обязательно! При отказе от лечения, или его не эффективности происходит постепенное смещение диска, суставные поверхности подвергаются перестройке, в полости сустава разрастается грубая соединительная ткань, что приводит к обездвиживанию сустава – анкилозу.

Все острые патологии височно-нижнечелюстного сустава делятся на патологию мышечного аппарата и патологию височно-нижнечелюстного сустава.

Острые патологии жевательной мускулатуры представлены тремя видами:

Постинъекционная миалгия;
Постнагрузочная миалгия;
Миоспазм.

Постинъекционная миалгия – возникает при проведении мандибулярной анестезии, в результате повреждения медиальной крыловидной мышцы, либо сосудистого пучка с образованием гематомы. Ответом на местное повреждение является реакция ЦНС в виде спазма.

Пациенты жалуются на боли в месте инъекции, обычно появляющиеся в первые сутки, ноющие боли, усиливающиеся при движениях нижней челюсти и открывании рта.

Объективно: боли при пальпации в месте инъекции, ограничения открывания рта, при этом боковые движения нижней челюсти в достаточном объёме. Покраснение и припухлость в месте инъекции могут указывать на наличие воспаления и необходимость подключения антибактериальной терапии.

Дифференциальная диагностика проводится с постнагрузочной миалгией и с передним вывихом суставного диска без редукции, при котором нет болезненности в покое, отсутствует болезненность при пальпации места инъекции, но имеются ограничения боковых движений нижней челюсти в сторону, противоположную стороне поражения. В случае постинъекционной или постнагрузочной миалгии открыть рот шире удаётся после блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва по Берше (Егорову), или при пассивной нагрузке на нижнюю челюсть, что невозможно при невправляемом смещении суставного диска.

Лечение в первую неделю:

Обеспечение покоя для мышц;
Щадящая диета;
Вынужденное ограничение открывания рта;
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства):

Ибупрофен 600-800 мг 3 раза в день во время приема пищи;
Нимесил по 100 мг 2 раза в день;
Катадолон по 100 мг 3 раза в день;
Далее при отсутствии эффекта – Мидокалм по 150 мг 2-3 раза в день;

Физиотерапия;
Пассивное растягивание мышц.

Постнагрузочная миалгия – может являться результатом перенапряжения мышц из-за слишком широкого открывания рта, либо при длительных стоматологических вмешательствах. Бруксизм и вредные привычки, а также злоупотребление жевательной резинкой, могут провоцировать это состояние. Чувство дискомфорта появляется не сразу, а через время, после воздействия травмирующего фактора. Пациенты жалуются на локальную болезненность мышц, увеличивающуюся при нагрузке и малоощутимую в покое.

Миоспазм – является сильным, постоянным, непреднамеренным мышечным сокращением, исходящим из ЦНС. Встречается нечасто. Причины миоспазма изучены недостаточно. Есть данные, что глубокий болевой импульс является одним из провоцирующих факторов. Пациент отмечает внезапное напряжение мышцы и боль, усиливающуюся при мышечной активности. В зависимости от вовлеченных мышц, изменяется положение нижней челюсти, что проявляется в нарушении окклюзии. Характер этих нарушений напрямую связан с локализацией спазмированной мышцы, например, при спазме латеральной крыловидной мышцы нижняя челюсть смещена вперёд и в противоположную сторону. Для миоспазма характерна очень твёрдая консистенция мышц и значительная болезненность при их пальпации.

Диагностика миоспазма обычно не представляет трудностей в связи с внезапным началом, резкой, мышечной контрактурой, значительной ригидностью мышц, что нехарактерно для других мышечных и суставных нарушений.

Лечение: ручной массаж, блокада по Егорову, инфильтрация спазмированной мышцы местным анестетиком, пассивное растяжение. Без лечения миоспазм самостоятельно проходит в течение часа.

Острые повреждения височно-нижнечелюстного сустава включают три типа расстройств:

Травматический капсулит;
Переднее невправляемое смещение суставного диска (закрытый замок);
Передний вывих ВНЧС (открытый замок).

Все эти состояния могут являться результатом повышенной нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав во время длительного стоматологического вмешательства, либо чрезмерного открывания рта.

Жалобы на ноющую боль, локализующуюся в переднем отделе околоушной области и усиливающуюся при жевании. Многие пациенты отмечают потерю контакта между зубами на стороне повреждения. Это состояние развивается в результате отёка ретродисковых тканей, которые оттесняют мыщелок вперёд из его нормального положения в суставной ямке.

Объективно отмечается болезненность при пальпации над повреждённым суставом и при боковых движениях нижней челюсти, ограниченное открывание рта, болезненное смыкание жевательной группы зубов на стороне поражения.

Дифференциальный диагноз проводят:

? с наружным отитом, когда наблюдается покраснение наружного слухового прохода, а надавливание на козелок или ушную раковину вызывает сильную боль;

? с повреждением околоушной железы, где подвижность нижней челюсти не ограничена;

? с переломом мыщелка, при наличии травмы в анамнезе и по данным Rg исследования.

Лечение: если боль минимальна и нет значительных изменений подвижности сустава, пациенту рекомендуют уменьшить нагрузку на сустав, перейти на “мягкую” пищу и обеспечить покой нижней челюсти сроком на 2 недели. Пациентам, испытывающим сильные боли, кроме этого назначаются НПВС. При необходимости, в случае бруксизма, применению окклюзионные шины, способствующие мышечной релаксации и препятствующие давлению мыщелка на воспалённые позадидисковые ткани.

Переднее невправляемое смещение суставного диска – закрытый замок.

В норме суставной диск прикреплён к мыщелку латерально и медиально посредством коллатеральных дисковых связок. Эти связки образуют мыщелково – дисковый комплекс и позволяют совершать передние и задние ротационные движения диска на мыщелке. Мыщелково-дисковый комплекс может выходить из суставной ямки, позволяя совершить полное открывание рта. Латеральная крыловидная мышца, ее верхняя головка, присоединяется к переднему участку диска и капсулы, обеспечивая переднее натяжение диска. Если дисковые связки чрезмерно растягиваются, тонус латеральной крыловидной мышцы повышен, диск может смещаться и располагаться кпереди от мыщелка, блокируя его перемещение, при этом полное открывание рта становится невозможным.

Особенности анамнеза: так как диск блокирует открывание рта, пациент может с большой точностью указать время начала заболевания, указывая на безболезненное открывание рта до определённого уровня, на котором ощущается препятствие, но далее открыть рот невозможно. Болевой синдром часто отсутствует, боль может появляться в околоушной области при попытке шире открыть рот или наоборот, сильно сжать зубы.

Объективно: при обследовании пациента обнаруживается ограниченное открывание рта до 25-30 мм, далее рот не может быть открыт ни пациентом, ни врачом. Движения нижней челюсти на здоровой стороне сохранены в полном объёме, на пораженной стороне ограничены – менее 6 мм. При открывании рта наблюдается смещение челюсти в поражённую сторону и выдвижение вперёд.

Дифференциальный диагноз:

? с миогенными контрактурами челюсти, проводиться на основании исследования боковых движений челюсти, когда экстракапсулярная, мышечная рестрикция не сопровождается ограничением боковых движений.

Лечение: следует начинать с попытки вернуть диск в его нормальное положение по отношению к мыщелку. Для этого пациента просят, держать челюсти не сжимая их, и выполнять боковые движения с максимально возможной амплитудой, в противоположную сторону от дислоцированного мениска, после этого, пациент должен широко открыть рот. Как правило, после таких манипуляций, диск вновь возвращается в своё нормальное положение по отношению к мыщелку. Если этого не произошло, следует применить ручную технику вправления, которая бывает успешной, если длительность заболевания не превышает неделю. При длительном течении заболевания шансы на успех снижаются ввиду морфологических изменений в диске и связках.

Успех ручного вправления зависит от 3-х факторов:

? тонуса верхней головки латеральной крыловидной мышцы, которая должна быть полностью расслаблена, для этого целесообразно перед манипуляцией ввести в неё местный анестетик;

? тонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть;

? релаксации и позиции мыщелка, нижняя челюсть должна быть в состоянии максимальной протрузии.

Ручное вправление начинается с установки большого пальца над вторым нижнечелюстным моляром на стороне поражения, остальные пальцы располагаются по нижней границе челюсти кпереди по отношению к большому пальцу, вторая рука в это время стабилизирует положение головы. Производится сильное, но контролируемое надавливание большим пальцем на моляр с одновременным надавливанием остальными пальцами в верхнем направлении, а после того, как сустав растянут, нижнюю челюсть смещают в контрлатеральном направлении на 20-30 секунд и пациента просят расслабиться. После этого пациент мягко закрывает рот до сопоставления резцов и после релаксации, в течение нескольких секунд, широко открывает и вновь закрывает рот, не достигая максимального смыкания. Если вправление диска проведено успешно пациент может широко открыть рот. После вправления диска существует вероятность повторной его дислокации, поэтому для закрепления успеха лечения рекомендую для стабилизации диска в правильной позиции установить репонирующую шину. Шина используется в течение 7-12 месяцев. В период лечения пациенту необходимо строго придерживаться предписаний врача, избегать широкого открывания рта, полностью исключить приём твёрдой пищи и употребление жевательной резинки.

Безуспешные, неоднократные, попытки репозиции диска указывают на стойкую дисфункцию задней височно-дисковой связки, которая, из-за длительности и глубины процесса утратила способность втягивать диск, а его дислокация стала постоянной. В таких случаях, пациентам с постоянным передним смещением диска, рекомендовано использовать мышечно-релаксирующее устройство, которое снижает нагрузку на ретродисковые ткани. При наличии боли назначают НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), горячие компрессы, фонофорез лекарственных средств на область сустава. Обязательно щадящий режим! Лечение длительное, в течение года или более, до полной адаптации тканей. Если проводимое консервативное лечение не приводит к желаемому результату, а боль и дисфункция носят постоянный характер, то показано хирургическое вмешательство в стационаре.

Передний вывих ВНЧС, открытый замок.

Стойкое смещение головки нижней челюсти за пределы физиологической подвижности на передний скат суставного бугорка. Чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста, ввиду анатомических особенностей: слабости связочного аппарата, уменьшения глубины суставной ямки и размеров суставного бугорка.

Клинические проявления следующие: после широкого открывания рта пациенту сразу не удается его закрыть.

Лечение: пациента просят ещё шире открыть рот, как при зевании. В это время напрягаются мышцы, опускающие нижнюю челюсть, а задняя группа мышц расслабляется, после чего производят лёгкое надавливание на подбородок в заднем направлении.

При отсутствии результата проводят ручное вправление. Вправление нижней челюсти на место происходит чаще всего следующим образом:

Пациент усаживается на твердый стул таким образом, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтя опущенной руки врача, а затылок опирался на твердую опору;
Врач встает перед пациентом спереди и кладет обернутые тканью (бинт, полотенце, платок и т.п.) большие пальцы рук на жевательные поверхности моляров нижней челюсти; остальные пальцы врача при этом охватывают наружную поверхность нижней челюсти;

III. Оказывая давление на челюсть, врач смещает ее вниз и назад, одновременно с этим приподнимая ее переднюю часть (подбородок);

Суставная головка соскальзывает по заднему скату суставного бугорка и возвращается на необходимое место; при этом врач должен успеть быстро, убрать пальцы с зубов пациента, чтобы исключить их прикусывания.

При повторяющихся вывихах, после процедуры вправления, необходимо провести с пациентом беседу о необходимости ограничения открывания рта, обучить миогимнастическим упражнениям, уменьшающим вероятность смещения мыщелка. Для этого пациент должен положить кончик языка на область резцового сосочка, затем открыть и закрыть рот 10 раз. Упражнение необходимо повторять по 10 раз в день на протяжении нескольких недель, пока не сформируется устойчивая, приобретенная способность открывания рта, которая поможет снизить частоту возникновения вывиха. Если и это не помогает, то прибегают к лечению с использованием различных аппаратов механического действия.

В особо тяжелых случаях при неэффективности более простых форм лечения вывиха нижней челюсти осуществляется госпитализация пациента, во время которой проводится операция по увеличению высоты суставного бугорка и уменьшению размеров суставной капсулы.

Надеемся, представленные в статье направления диагностики и лечения, основанные на эмпирическом знании темы и личном опыте, помогут стоматологам лучше понять механизмы этиологии и патогенеза острой мышечно-суставной патологии челюстно-лицевой области и при необходимости правильно применить представленные наработки в повседневной практике. Помните, владение достоверной информаций отражающей состояние здоровья пациента, своевременно назначенное квалифицированное лечение, нормальное взаимоотношение врача и больного, позволят Вам быстро купировать патологический процесс, провести эффективное лечение, добиться быстрой и полной реабилитации пациента.

Неврит или воспаленный тройничный нерв – это воспалительное поражение самого чувствительного нерва лица и полости рта, в составе которого имеются специальные волокна, обеспечивающие связь жевательных мышц с центральной нервной системой.

Опасность такого заболевания заключается в том, что при отсутствии лечения существенно повышается вероятность развития паралича иннервируемых мышц и образования контрактур.

Причины воспалительного поражения тройничного нерва

Факторами, способствующими воспалению тройничного нерва, считаются:

хирургические вмешательства на челюстных костях;
переломы основания черепа, нижней и верхней челюстей;
опухоли; ;
переохлаждение;
операция на верхнечелюстной пазухе;
неграмотно проведенная анестезия;
неправильно выполненное зубное протезирование;
обменные нарушения;
наличие инородных тел, раздражающих нервный ствол или травмирующих нервные окончания;
бактериальная или вирусная инфекция;
различные типы интоксикации организма;
гиповитаминоз;
ослабление иммунитета.

Симптоматика неврита тройничного нерва

Челюстной тройничный нерв состоит из трех типов нервных волокон:

вегетативных;
двигательных;
чувствительных.

Симптоматическая картина неврита может варьироваться в зависимости от того, какие именно волокна были поражены воспалительным процессом.

Поражение чувствительных волокон

В частности, при воспалении чувствительных волокон больной может жаловаться на ощущение покалывания, онемение, ослабление чувствительности в зоне, иннервируемой тройничным нервом.

Поражение двигательных волокон

При поражении двигательных волокон наблюдается частичное или полное понижение силы в иннервируемых мышцах, их атрофия и ухудшение сухожильных рефлексов.

Поражение вегетативных волокон

При воспалении вегетативных волокон у пациента наблюдается синюшность и отечность кожных покровов, сухость и истончение кожи, увеличивается потенциальный риск образования трофической язвы.

Болевые ощущения при воспалении

Кроме этого, такое заболевание, как воспаление или неврит лицевого тройничного нерва дает о себе знать приступами боли, имеющей самый разнообразный характер:

режущий,
жгучий,
колющий,
рвущий,
стреляющий и т.д.

При этом зона болезненности не всегда соответствует участку иннервации и может распространяться на нижнюю челюсть, щеки и на подбородок.

Боли могут сопровождаться:

спазмами мышц (мимических, жевательных),
появлением выделений из носа,
развитием гиперсаливации,
повышенного слезотечения.

Отсутствие чувствительности языка, губ и подбородка

При воспалительном поражении тройничного нерва может повреждаться не только весь нерв, но и его отдельные ветви. Именно поэтому онемение и боль могут возникать на различных участках лица. Так, например, при воспалении язычной ветви нерва больные жалуются на боли и нарушения чувствительности в передней части языка, а при повреждении подбородочной ветви — в области губ и подбородка.

Боли при смехе, жевании, чистке зубов и бритье

Боли при неврите челюстного тройничного нерва способны усиливаться при прикосновениях, жевании, смехе и при смене температурного режима. Именно поэтому пациенты, стремящиеся не допустить повторения болевых приступов, избегают излишней подвижности и продолжительных разговоров, отказываются от процедур чистки зубов и бритья.

Диагностирование воспалительного поражения тройничного нерва

Медицинское обследование и диагностирование неврита

Лечение неврита челюстного тройничного нерва

Терапия

Программа терапии неврита тройничного нерва составляется с учетом причин заболевания и его клинических признаков. При этом основными задачами лечения являются:

достижение сенсибилизирующего эффекта;
борьба с бактериальной и вирусной инфекцией;
повышение иммунных сил организма;
ликвидация отека нервного ствола;
восстановление естественных адаптационных и компенсаторных реакций;
нормализация проходимости нервных импульсов.

Лечебные процедуры

В комплекс процедур, направленных на блокирование воспалительного процесса и устранение всех проявлений неврита, входят:

антибактериальная терапия;
противовирусная терапия;
ликвидация факторов, способствующих появлению интоксикации;
удаление опухолевидных новообразований или рассечение спаек, сдавливающих нерв;
назначение больному витаминно-минеральных комплексов;
стимуляция нервов и мышц;
иглоукалывание;
физиотерапия (электрофорез, фонофорез, УВЧ, ультразвук, парафинотерапия).

Лицам, страдающим невритом тройничного нерва, рекомендуют регулярно посещать стоматологические клиники и проводить санацию полости рта.

Профилактика воспалительного поражения тройничного нерва

К числу мер, направленных на предупреждение неврита тройничного нерва, относят:

своевременное выявление и лечение инфекционных заболеваний;
избегание травм, переохлаждений;
контроль над качеством хирургических вмешательств на костях челюсти и стоматологического лечения.

Особую профилактическую роль играет поддержание высокого уровня сопротивляемости организма.

Авторы: Мингазова Л.Р. 1 , Орлова О.Р. 2 , Сойхер М.Г. 1 , Сойхер М.И. 1 , Федюшина Е.Ю. 1
1 Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии, Москва
2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Болевые синдромы лица, обусловленные поражением системы тройничного нерва, разнообразны по клиническому проявлению, имеют тяжелое течение и носят хронический рецидивирующий характер. Сбор анамнеза, в особенности описание болевого феномена пациентом, а также объективное исследование клинических проявлений позволяют определить сначала уровень поражения, а затем и причину заболевания.
В статье приведены основные этиологические факторы, клинические проявления поражения периферических ветвей тройничного нерва. Продемонстрировано описание клинической картины ятрогенного повреждения периферических ветвей тройничного нерва. Рассматриваются поражение Гассерова узла в полости черепа, поражение корешка тройничного нерва на уровне основания мозга, ядерное поражение тройничного нерва. Приведено описание двух клинических случаев. Таким образом, при подозрении нейропатических расстройств, связанных с патологией тройничного нерва, у пациента с орофациальной болью, необходимо провести тщательный сбор анамнеза, а также клиническое обследование. Определив, топический уровень поражения, продолжить диагностический поиск с помощью инструментальных, лабораторных и других методов исследования.

Ключевые слова: тройничный нерв, топическая диагностика, тригеминальная боль, одонтогенная боль.

Для цитирования: Мингазова Л.Р., Орлова О.Р., Сойхер М.Г. и др. Тригеминальные боли: топическая диагностика, клинические проявления. РМЖ. 2017;24:1745-1749.

Trigeminal pain: topical diagnosis, clinical manifestations
Mingazova L.R. 1 , Orlova O.R. 2 , Soikher M.G. 1 , Soikher M.I. 1 , Fedyushina E.Yu. 1

1 Center of Interdisciplinary Dentistry and Neurology, Moscow
2 First Moscow State Medical University named after I.M.Sechenov

Facial pain syndromes, caused by lesion of the trigeminal nerve system, are diverse in clinical manifestations, have severe course and chronic recurrent nature. The collection of an anamnesis, in particular the description of a pain phenomenon by a patient, as well as an objective study of clinical manifestations, makes it possible to determine firstly the level of lesion, and then the cause of the disease.
The article shows the main etiological factors, clinical manifestations of lesion of the peripheral branches of the trigeminal nerve. A description of the clinical picture of iatrogenic lesion of the peripheral branches of the trigeminal nerve is given. The article considers the Gasser’s ganglion lesion in the cranial cavity, basilar lesion of the root of trigeminal nerve, trigeminal nucleus lesion. Two clinical cases are described.
Thus, if a neuropathic disorder associated with a trigeminal nerve pathology is suspected in a patient with orophacial pain, a careful history and clinical examination should be performed. Having determined the topical level of the lesion, continue the diagnostic search with the help of instrumental, laboratory and other methods of investigation.

Key words: trigeminal nerve, topical diagnosis, trigeminal pain, odontogenic pain.
For citation: Mingazova L.R., Orlova O.R., Soikher M.G. et al. Trigeminal pain: topical diagnosis, clinical manifestations // RMJ. 2017. № 24. P. 1745–1749.

Статья посвящена проблеме тригеминальные боли, ее топической диагностике и клиническим проявлениям. Приведены этиологические факторы поражения периферических ветвей тройничного нерва. Приведено описание двух клинических случаев. Представлена необходимость проведения тщательного сбора анамнеза и клинического обследования.

Боли в лице и полости рта, обусловленные патологией структур тройничного нерва, требуют тщательной топической диагностики для определения уровня поражения. Сбор анамнеза, в особенности описание болевого феномена пациентом, а также объективное исследование клинических проявлений, позволяют определить сначала уровень поражения, а затем и причину заболевания.
Напомним анатомию тройничного нерва.
Являясь смешанным нервом, n.trigeminus имеет чувствительные и двигательные ядра в мозговом стволе. Чувствительные волокна тройничного нерва, состоящие из трех ветвей: r. ophtalmicus, r. maxillaris, r. mandibularis, являются дендритами клеток мощного Гассерова узла (ganglion semilunare Gasseri), расположенного на передней поверхности пирамидки височной кости. Здесь локализуется первый нейрон тройничного нерва. Аксоны клеток составляют чувствительный корешок n. trigemini (portio major), который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка. Далее волокна для болевой и температурной чувствительности подходят к ядру – nucleus tractus spinalis, где и заканчиваются. Это длинное ядро является прямым продолжением задних рогов спинного мозга, его можно проследить на всем протяжении продолговатого мозга до моста. Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре – nucleus terminalis, расположенного оральнее ядра нисходящего корешка. Дальнейшее проведение чувствительных раздражений от лица осуществляется вторыми нейронами, клетки которых заложены в ядрах. Их волокна направляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini, который входит в противоположную медиальную петлю (lemniscus medialis), и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре. Ввиду того, что волокна осязательной чувствительности проходят в петлю противоположной стороны, не заходя в ядро нисходящего корешка, поражение только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной на лице и в полости рта. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как и от всего тела, осуществляется при посредстве третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и corona radiata в заднюю центральную извилину противоположного ядру полушария коры головного мозга.
Двигательное ядро (nucleus masticatorius) расположено в дорсо-латеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка (portio minor) рядом с чувствительным, прилегают к Гассерову узлу и присоединяются к III ветви нерва (r. mandibularis), в составе которой и направляются к жевательной мускулатуре [1].
Таким образом, первые две ветви представляют собой сугубо чувствительные нервы, а III ветвь тройничного нерва является смешанной, т. е. чувствительно-двигательной;
N. ophtalmicus выходит из черепа через fissura orbitalis superior, иннервирует кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки.
N. maxillaris выходит из черепа через foramen rotundum, иннервирует кожу нижнего века и наружного угла глаза, среднюю часть лица, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы, слизистые нижней части носовой полости, гайморову пазуху.
N. mandibularis – смешанный нерв.
Чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, нижнюю челюсть, зубы, слизистые щек, дна полости рта и язык. Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: собственно жевательную мышцу, височную, крыловидные – латеральную и медиальную, переднее брюшко двубрюшной мышцы [2].

Принципы клинической диагностики

Согласно канонам топической диагностики неврологических расстройств, при обследовании пациента необходимо определить уровень поражения, в частности системы тройничного нерва:
1-й уровень. Поражение одной из периферических ветвей тройничного нерва, а также в области крылонебной ямки.
2-й уровень. Поражение Гассерова узла в полости черепа.
3-й уровень. Поражение корешка тройничного нерва на уровне основания мозга.
4-й уровень. Поражение в области ядер ствола мозга.
5-й уровень. Надъядерное поражение. Клинически малозначим, т. к. при односторонности процесса никаких нарушений функций не наступает (за счет двусторонней корковой иннервации) [1].

Поражение двигательного корешка и ядра проявляется односторонним парезом жевательных мышц, смещением нижней челюсти в сторону при открывании рта [2] .

I. Клинические проявления поражения периферических ветвей тройничного нерва

Основной синдром:

Локализация боли:

Клинические критерии одонтогенной боли:

1) упорные, односторонние боли в области лица или полости рта;
2) локализация – в проекции верхней или нижней челюстей с характерной зоной иррадиации;
3) характер боли – ноющая, ломящая, жгучая;
4) интенсивность боли варьирует от монотонной, малоинтенсивной до высокой;
5) возможна реакция на холодную и горячую пищу;
6) боль может усиливаться ночью, пробуждать пациента;
7) эффективность препаратов из группы НПВС! В связи с этим пациенты вынуждены ежедневно принимать эти средства. Длительность обезболивающего эффекта – от 4 до 12 часов;
8) неэффективность препаратов из группы антиконвульсантов и антидепрессантов [5].

Клинический пример 1

Отдельного внимания заслуживает клиническая картина ятрогенного повреждения периферических ветвей тройничного нерва. Чаще всего встречается в стоматологической [6], а также эстетической практике (косметология, пластическая хирургия).
Клинические характеристики ятрогенной нейропатической боли: односторонняя жгучего, ломящего, ноющего характера; как правило, быстро переходит в хроническую, ежедневную. Интенсивность боли варьирует от 3–4-х баллов до 10 баллов по ВАШ.
Сопровождающие симптомы: чувствительные расстройства – гипестезия, парестезии, аллодиния (встречается чаще при поражении I и II ветвей тройничного нерва). При поражении III ветви, по нашим данным, часто отмечаются признаки поражения глубокой чувствительности в полости рта на стороне поражения в виде нарушения восприятия, затрудненной эвакуации пищевого комка.
НПВС и другие обезболивающие препараты, как правило, неэффективны. Применение антиконвульсантов и антидепрессантов также малоэффективно.

Патологические процессы в области крылонебной ямки

Напомним анатомию крылонебной ямки (fossa pterygopalatina) (рис. 2). Парная ямка, представляет треугольную щель, находится между верхней челюстью и крыловидным отростком клиновидной кости. С медиальной стороны ее ограничивает перпендикулярная пластинка небной кости, с наружной стороны она сообщается с подвисочной ямкой. Крылонебная ямка имеет пять отверстий, посредством которых сообщается с соседними образованиями: полостью черепа (for. rotundum), ротовой полостью (canalis palatinus major), полостью носа (for. sphenopalatinum), наружным основанием черепа (canalis pterygoideus), глазницей (fissura orbitalis inferior). Содержит челюстную артерию, верхнечелюстной нерв и крылонебный ганглий с их ветвями [2, 3].

Говоря о патологии крылонебной ямки, прежде всего имеем в виду диагностику новообразований.

Клинические признаки поражения верхнечелюстного нерва на уровне крылонебной ямки:

– односторонние, монотонные боли, как правило, ноющего характера;
– интенсивность боли невысокая – 3–4 балла по ВАШ;
– локализация: скуловая область, может иррадиировать в висок, орбиту;
– сопровождающие симптомы: сенсорные нарушения в виде снижения чувствительности (гипестезии, парестезии) в скуловой, околоушно-жевательной областях;
– боль может усиливаться ночью, пробуждать пациента из сна;
– при объективном исследовании: пастозность скуловой области, снижение поверхностной и температурной чувствительности в средней части лица;
– НПВС и карбамазепин малоэффективны.

Необходимые нструментальные методы диагностики

1. При подозрении на одонтогенный процесс:
– конусно-лучевая компьютерная томография (КЛ-КТ) зубочелюстной системы;
– консультация стоматолога (терапевта и хирурга).
Многие стоматологи в процессе диагностического поиска ограничиваются проведением рентгенографии или ортопантомограммы, которые не всегда бывают информативными. Наш многолетний опыт дифференциальной диагностики пациентов с орофациальной болью показал, что пациентам с длительными, диффузными болями, купируемыми НПВС, в обязательном порядке необходимо проведение КЛ-КТ.
2. При подозрении на патологический процесс в области крылонебной ямки:
– МРТ мягких тканей лицевого черепа с прицельным исследованием крылонебной ямки. Необходимо указывать, что целью является онкологический поиск;
– консультация челюстно-лицевого хирурга.

Клинический пример 2

II. Поражение Гассерова узла в полости черепа

Чаще всего в нашей практике отмечается герпетическое поражение Гассерова узла. Речь идет о вирусе герпеса 3-го типа (Varicella zoster). При исследовании слюны методом ПЦР нередко обнаруживаются вирусы герпеса 4 (ВЭБ), 5 (ЦМГ), 6 и 7-го типов. По данным литературы, эти виды вирусов могут локализоваться в структурах центральной нервной системы. Исследуется их роль в генезе рассеянного склероза, депрессии и синдрома хронической усталости [4, 5].
Случаи компрессии Гассерова узла объемными образованиями практически не описаны.

Клинические проявления постгерпетической невралгии на лице

Лабораторные методы исследования:

III. Поражение корешка тройничного нерва на уровне основания мозга

Инструментальные методы диагностики:

1-й этап: МРТ по стандарту (T2, FLAIR, T1-взвешенные изображения) – для исключения очагового поражения;
2-й этап: T2 + дополнительный режим с очень высоким пространственным разрешением и очень малой толщиной среза (0,2–0,8 мм).
Импульсная последовательность: 3D FSE (Fast Spin Echo). Требования к томографу: 1 Tesla (играют роль настройки прибора и квалификация рентгенолога).

IV. Ядерное поражение тройничного нерва

• Боли менее характерны.
• Диссоциированные расстройства чувствительности, т. е. утрата болевой и температурной, чувствительности при сохранении тактильной [5].
Таким образом, если у пациента с орофациальной болью врач подозревает нейропатические расстройства, связанные с патологией тройничного нерва, ему необходимо провести тщательный сбор анамнеза, а также клиническое обследование. Определив топический уровень поражения, продолжить диагностический поиск с помощью инструментальных, лабораторных и других методов исследования.

1. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Медгиз, 1959. C. 99–102 [Triumfov A.V. Topicheskaja diagnostika zabolevanij nervnoj sistemy. Medgiz, 1959. C. 99–102 (in Russian)].
2. Куприянов В.В., Стовичек Г.В. Лицо человека. М.: Медицина. 1988. C. 93–95 [Kuprijanov V.V., Stovichek G.V. Lico cheloveka. M.: Medicina. 1988. C. 93–95 (in Russian)].
3. Будылина С.М., Дегтярева В.П. Физиология челюстно-лицевой области. М.: Медицина, 2001. С. 87–156 [Budylina S.M., Degtjareva V.P. Fiziologija cheljustno-licevoj oblasti. M: Medicina, 2001. S. 87–156 (in Russian)].
4. Okeson Jeffrey P. Orofacial pains. Quintessence Publishing Co, Inc. 2005. P. 56–59.
5. Степанченко А.В., Гречко В.Е., Нейматов Э.М. Краниальные нервы в норме и патологии. М.: МНПИ. 2001. C. 32–34 [Stepanchenko A.V., Grechko V.E., Nejmatov Je.M. Kranial'nye nervy v norme i patologii. M.: MNPI. 2001. C. 32–34 (in Russian)].
6. Грачева О.В. Диагностика и лечение осложнений дентальной имплантации, связанных с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2011 [Gracheva O.V. Diagnostika i lechenie oslozhnenij dental'noj implantacii, svjazannyh s narusheniem funkcii nizhnego al'veoljarnogo nerva. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2011 (in Russian)].
7. Левин О.С. Полиневропатии. М.: Мед. информ. Агентство. 2006. С. 18 [Levin O.S. Polinevropatii. M.: Med. inform. agenstvo. 2006. S. 18 (in Russian)].
8. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Медгиз, 1959. C. 99–102 [Triumfov A.V. Topicheskaja diagnostika zabolevanij nervnoj sistemy. Medgiz, 1959. C. 99–102 (in Russian)].
9. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition, 1st revision (May, 2005).
10. Cheshire WP. Trigeminal neuralgia: diagnosis and treatment. Curr. Neurol. Neurosci Rep. 2005 Mar. Vol. 5 (2). P.79–85.

Невралгии черепных нервов, центральные и первичные лицевые боли.

Невралгии черепных нервов – проявляются приступами односторонней интенсивной головной боли длительностью от доли секунды до нескольких минут. Боль возникает спонтанно или провоцируется воздействием на определённые зоны – триггерные точки, а также умыванием, чисткой зубов, бритьём, жеванием, глотанием, зеванием, курением, разговором, криком, кашлем или поворотами головы.

При невралгии тройничного нерва боль и триггерные точки локализуются в области лба, на щеке, верхней и нижней челюсти, в полости рта. При невралгии языкоглоточного нерва боль локализуется в задней части языка, в области небных миндалин, глотки, кзади от угла нижней челюсти и в области уха. При невралгии промежуточного нерва боль и триггерная точка находятся в наружном слуховом проходе. При невралгии верхнего гортанного нерва боль в глотке, подчелюстной области и ниже уха. Имеется триггерная зона на наружной стенке глотки. При невралгии затылочного нерва – боль в области затылка.

Постоянная боль, вызваная сдавлением, раздражением или растяжением черепно-мозговых нервов или верхних шейных корешков структурными повреждениями локализуется в какой-либо зоне головы или лица и возникает вследствие непосредственного повреждения чувствительных волокон нерва. Структурные повреждения могут иметь объемный характер (например, опухоль или аневризма (патологическое локальное расширение сосуда)) или располагаться внутри анатомических образований (например, при остеомиелите костей черепа). При отсутствии чувствительных нарушений и позитивных результатов дополнительных методов исследований диагноз является сомнительным.

Шейно-язычный синдром – внезапная боль в затылочной или верхнешейной области, сопровождающаяся патологическими ощущениями в половине языка, совпадающей со стороной боли. Чувствительные нервные волокна от языка входят в центральную нервную систему в составе второго заднего шейного корешка через связи между язычным и подъязычным нервами, а также между последним и вторым шейным корешком. Клинические данные и результаты оперативных вмешательств свидетельствуют о том, что второй шейный корешок может сдавливаться при внезапном вращении шеи, что часто возникает при подвывихе атлантоаксиального сочленения. Патологические ощущения в половине языка, совпадающей со стороной боли, могут включать онемение, парестезии и чувство непроизвольного движения в языке.

Головная боль, связанная с внешним сдавлением может возникать вследствие продолжительного воздействия на поверхностные нервы головы факторов внешнего давления, например тугой повязки, обруча, тесного головного убора или очков для подводного плавания.

Головная боль, связанная с холодовыми стимулами возникает при внешнем воздействии на голову низких температур (при нахождении на сильном морозе или погружении в холодную воду) или при внутреннем воздействием холода (вдыхание, прием внутрь охлажденных веществ).

Неврит зрительного нерва вызывает боль за одним или обоими глазными яблоками, сопровождающуюся нарушением центрального зрения.

Диабетическая невропатия зрительного нерва вызывает боль вокруг глаза и в области лба, сочетающуюся с парезом одного или нескольких черепно-мозговых нервов, участвующих в иннервации глаза (обычно третьей пары), у пациента с сахарным диабетом.

Синдром Толосы-Ханта характеризуется периодическими болями в области глазницы, сопровождающимися параличом одного или нескольких глазодвигательных нервов, обычно проходящими самостоятельно.

Офтальмоплегическая мигрень характеризуется повторными приступами головной боли, имеющей мигренозные черты и сопровождающейся парезом одного или нескольких черепно-мозговых нервов (чаще третьего).

При инфекции опоясывающего герпеса (herpes zoster) возникает головная или лицевая боль в зоне разветвления поражённого нерва. Боль при остром herpes zoster сопровождается покраснением кожи и пузырьковыми высыпаниями, на месте которых возникают эрозии и корочки. Герпетические высыпания возникают не позднее чем через 7 дней после появления боли. Постгерпетическая невралгия представляет собой лицевую боль в течение не менее 3 месяцев после начала инфекции herpes zoster.

Болезненная анестезия (anaesthesia dolorosa) часто возникает после оперативных вмешательств на затылочных нервах или чувствительном узле тройничного нерва. Характеризуется длительной болью и нарушениями чувствительности зоне разветвления одной или нескольких ветвей тройничного или затылочных нервов.

После инсульта может возникать боль в лице – так называемая, центральная боль после инсульта.

Боль в лице может возникать при рассеянном склерозе, вследствие поражения центральных проводников тройничного нерва (так называемая, лицевая боль при рассеянном склерозе).

Поликлиническое отделение №1

Факторы риска атеросклероза

У атеросклероза нет одной ярко выраженной причины. Выделяют ряд факторов, увеличивающих риск развития этой болезни

Ногу свело!

Именно так мы говорим, когда у нас возникает внезапная и резкая боль в икроножной мышце или появляются сводящие болевые ощущения в пальцах ног или стопах. В чем же причина судорог и можно ли их предупредить?

Фибромиалгия – распространенная хроническая боль

Фибромиалгия - это хроническое заболевание, сопровождающееся диффузной (распространенной) симметричной болью, скованностью, депрессией, нарушениями сна, наличием характерных болевых точек и другими проявлениями.

В данной статье представлены некоторые данные о влиянии односторонних и двусторонних концевых дефектов на состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Ключевые слова

Статья

Частичное отсутствие зубов это одно из самых распространенных заболеваний: по данным Всемирной организации здравоохранения, оно выявляется у 75% обследованных по всему миру. В Российских стоматологических учреждениях среди всех стоматологических заболеваний данная патология занимает от 40 до 70% и определяется у всех групп населения.

После утраты боковых зубов нарушаются функции каждого компонента зубочелюстной системы, возникает перегрузка переднего отдела зубов и нарушается работа жевательных мышц, когда компенсаторных сил организма становится недостаточно, в процесс вовлекается ВНЧС.

Исследование Матаева З.А. [6] года доказывает что дефекты зубных рядов не ограниченные дистально ведут к определенным последствиям: сторона с сохранившимися зубами имеет групповую функцию ведения нижней челюсти во время боковых движений, также зубы приобретают фасетки стирания, это является показателем одностороннего типа жевания. Амплитуда движений мыщелкого отростка нижней челюсти возрастает со стороны дефекта, а сам отросток смещается в обратную сторону от дефекта. Биомеханика движений нижней челюсти нарушается и как следствие увеличивается нагрузка на височно-нижнечелюстной сустав.

При частичном отсутствии зубов нарушается окклюзия, а это одна из самых частых причин дисфункции ВНЧС. Научно доказано, встречаемость и выраженность нарушений височно-нижнечелюстного сустава повышается у пациентов с отсутствием зубов в опорной зоне. Самое неблагоприятное окклюзионное нарушение для ВНЧС это концевой дефект зубного ряда, как следствие происходит смещение головки нижней челюсти кзади, сужение задней суставной щели, изменение взаимоотношений мыщелкого отростка и суставного диска. Если у пациента отсутствует большое количество зубов частота появлений патологического шума ВНЧС повышается.

Во время исследования Колтунова А. В. [4] определено- в отличии от фиксированной окклюзии односторонние дефекты ведут к нарушению ультраструктур тканей капсулы сустава. А именно падает удельная прочность сустава и появляется асимметрия. По мнению автора: пациенты с длительно существующими односторонними дефектами входят в группу риска возникновения дисфункции ВНЧС.

В работе Кравченко Д. В. [5] отмечается: дискоординированная работа жевательной мускулатуры один из главных факторов развития заболеваний сустава. Причиной может служить нарушение окклюзии из-за частичного отсутствия зубов, отсутствие рационального подхода к протезированию, наличие суперконтактов.

В работе Лепилина А. В. и соавторов [3] определено, что один или несколько симптомов мышечно-суставной дисфункции выявляется у 80,3% пациентов имеющих дистальную окклюзию, что обусловлено дефектом в боковом отделе или двусторонним концевым дефектом. При проведении электромиографии исследователи заметили, при односторонних дефектах на стороне поражения происходит уменьшение амплитуды потенциала мышечных сокращений. А на противоположной стороне- увеличение активности собственно жевательной и височной мышц. При этом чаще всего наблюдается появление одностороннего типа жевания.

Также работа Гоман М.В. и Заборовец И. А. [2] позволила получить данные об оценке адаптации зубочелюстного аппарата у больных имеющих односторонний концевой дефект к протезу, основываясь на результатах электромиографического (ЭМГ) исследования собственно жевательных и височных мышц. Они проводили его перед началом лечения и после наложения протеза (каждый месяц в течении 6 месяцев). Отмечается медленное возобновление симметричного сокращения мышц и развитие двустороннего типа жевания. В среднем адаптация длилась от 1 до 6 месяцев (время отсчитывалось с момента наложения протеза). Тем самым авторы исследования пришли к выводу, возможно оценить состояние ЗЧА у больных с односторонним концевым дефектом с помощью электромиографии. Также используя ЭМГ можно получить оценку эффективности проведенного лечения.

Общее число обследованных с длительно существующими концевыми дефектами зубных рядов составило 16 человек. Консультативный прием и обследования проводились на базе консультативной стоматологической поликлиники 3 клинической больницы им. С. Р. Миротворцева, на кафедре ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского.

Проведенный опрос выявлял жалобы пациентов, возникающие из-за нагрузки ВНЧС и жевательных мышц: неполная амплитуда движения в суставе, наличие патологического шума и щелчков во время движения нижней челюсти. При внешнем осмотре определяли симметричность лица Во время осмотра собственно полости рта выявляли дефекты зубных рядов, также отмечалось присутствие или отсутствие таких симптомов как девиация и дефлексия (отклонение нижней челюсти от прямолинейной траектории при открывании рта), органичения открывания рта, повышенная мобильность нижней челюсти. Патологический шум в суставе определяли с помощью аускультации. С помощью окклюзиограммы определяли характер окклюзионных контактов.

Легкая степень дисфункции ВНЧС выявилась у 9 (56%) пациентов, средняя степень у 5 (31%) и тяжелая у 2 (13%). Среди обследованных с односторонними концевыми дефектами зубных рядов выраженность проявления нарушений ВНЧС выше, нежели у пациентов с двусторонними дефектами зубного ряда. Также у первых чаще наблюдались следующие симптомы: отклонение нижней челюсти от прямолинейной траектории при открывании рта (девиация, дефлексия), патологический шум в области ВНЧС во время движений нижней челюсти, наблюдалась асимметричность лица. Возможно эти симптомы появились из-за одностороннего типа жевания и несимметричной нагрузки мышц, которые участвуют в жевании.

У лиц с односторонними концевыми дефектами зубных рядов выраженность проявления нарушений ВНЧС выше, нежели у пациентов с двусторонними дефектами зубного ряда.

Литература

1. Височно-нижнечелюстной сустав. Морфология и клиника дисфункции / И. В. Гайворонский, А. А. Сериков, А. К. Иорданишвили [и др.].  СПБ. : Элмор, 2013.  135 с.

2. Гоман, М. В. Оценка функциональной эффективности ортопедического лечения пациентов с односторонними дистально не ограниченными дефектами зубного ряда (по данным поверхностной электромиографии) / М. В. Гоман, И. А. Заборовец // Кубанский научный медицинский вестник.  2010.  № 3-4.  С. 49-52.

3. Изменения функционального состояния жевательных мышц при лечении пациентов с дистальной окклюзией по данным электромиографии / А. В. Лепилин, В. В. Коннов, М. А. Листопадов [и др.] // Саратовский научномедицинский журнал.  2010.  № 3.  С. 671-674.

4. Колтунов, А. В. Окклюзионно-обусловленные изменения капсулы височно-нижнечелюстного сустава : дис. … канд. мед. наук : 14.01.14; 14.03.01 / Колтунов Александр Владимирович. – СПб., 2010. – 158 с.

5. Кравченко, Д. В. Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / Кравченко Дмитрий Валерьевич. – М., 2007. – 25 с.

6. Матаев, З. А. Особенности биомеханики височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от патологии жевательно-речевого аппарата : автореф. дис.

. канд. мед. наук : 14.00.21 / Матаев Зелимхан Абдулвахабович. – Ставрополь, 2009. – 23 с.

7. Персин, Л. С. Стоматология. Нейростоматология. Дисфункции зубочелюстной системы / Л. С. Персин, М. Н. Шаров. – М. : ГЭОТАР-Медиа,

8. Трезубов, В. Н. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса : учебник для мед. вузов / В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Л. М. Мишнев; под ред. проф. В. Н. Трезубова. – СПб. : СпецЛит, 2011. – 480 с.

Читайте также: