Пособие по брахту что такое
Обновлено: 17.05.2024
Составитель: доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ПлехановаЛ.М.
Утверждено на заседании кафедры
Зав. кафедрой^ Профессор Медведев Б.И.
ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА (БИОМЕХАНИЗМЫ И КЛИНИКА
Цель занятия: ознакомить студентов с классификацией, диагностикой, особенностями течения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода.
Студент должен знать: этиологию, классификацию, биомеханизм родов, особенности течения родов, применяемые пособия в родах, осложнения, возникающие в I и II периодах родов при тазовых предлежаниях плода.
Студент должен уметь: наружными методами обследовать беременную и роженицу, диагностировать тазовые предлежания плода; на фантоме продемонстрировать все моменты биомеханизма родов при тазовом предлежании плода; распознавать их при внутреннем исследовании; определить место нахождения предлежащей части в родовом канале; оказать ручное пособие по Цовьянову и Брахту; классическое акушерское пособие; продемонстрировать выведение головки плода по методу Мориссо-Левре-Ла Шапель и Смелли-Файту; правильно записать данные обследования в истории родов; поставить диагноз и определить тактику ведения родов (роды через естественные родовые пути или операция кесарева сечения).
Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз. Тазовое предлежание встречается в среднем в 3,5% всех родов. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежании плода увеличивается в 1,5-2 раза. 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы (кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета). Общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15-16%.
При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты членорасположения плода:
> чистоягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода,
>■ смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод "сидит по-турецки"),
>■ ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и неполным.
Этиология
Причинами возникновения тазовых предлежании могут быть чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодий, предлежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в таз при узком тазе, опухолях матки и ее
В современном акушерстве поворот по Брекстон-Гиксу полностью вытеснен операцией кесарева сечения.
Извлечение плода за тазовый конец
Извлечением плода за тазовый конец называют операцию, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала, начиная все манипуляции более активно, когда весь плод или большая его часть находится в родовом канале.
Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб.
Показания: нарушение компенсации сердечно-сосудистой системы роженицы, тяжелое заболевание почек, эклампсия, воспаление легких, эндометрит в родах, гипоксия плода. Операция извлечения плода за тазовый конец чаще является продолжением классического наружно-внутреннего поворота плода при полном открытии маточного зева.
Условия для проведения операции: полное открытие маточного зева, соответствие головки плода родовому каналу, отсуисивие плодного пузыря, околоплодные воды только что излились.
Подготовка к операции: введение спазмолитиков и глубокий ингаляционный наркоз.
Техника операции. Извлечение плода за ножку. Операция слагается из трех этапов.
Первый этап - нахождение, захват ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток. Ножку плода предварительно выводят наружу до голени, захватывают голень рукой так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножной мышцы, а остальные пальцы охватывают ножку спереди. Влечение производят кзади и книзу с таким расчетом, чтобы пятка, а затем подколенная ямка были обращены к лону. Извлекая бедро плода, необходимо следить, чтобы туловище плода помещалось в косом размере таза. После прорезывания ягодиц руки врач располагает так, чтобы большие пальцы лежали вдоль крестца, а остальные пальцы охватывали тазовый пояс плода. Вторая ножка при тракциях рождается сама. При появлении из половой щели нижних углов лопаток головка плода вступает во вход в малый таз и прижимает пуповину к костному кольду. Чтобы не допустить глубокую гипоксию плода, от рождения углов лопаток до рождения головки плода должно пройти не более 5-7 минут.
Второй этап - освобождение плечевого пояса. Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки плода. Для этого захватывают рукой обе голени плода и его туловище отводят кпереди и в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположенному стороне освобождаемой ручки. Полуруку, введенную в крестцовую впадину малого таза, осторожно проводят по спинке, плечевому поясу и ручке плода до локтевого сгиба. Умывательным движением по передней поверхности груди плода заднюю ручку выводят из родовых путей. Второй момент -освобождение переднего плечика и ручки плода. Для этого достаточным может быть отклонение туловища плода кзади. Если передняя ручка самостоятельно не родилась, то для освобождения необходимо перевести переднюю ручку в крестцовую впадину. С этой целью врач захватывает обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной
клетки и поворачивает плод в косой размер таза, противоположенной позиции. При этом спинка и затылок плода должны быть обращены к лону.
Третий этап - освобождение последующей головки плода (способы Смелли-Файта и Морисо-Левре).
Возможные осложнения:
Образование заднего вида. Предотвратить это осложнение можно ротацией туловища плода во время тракций в один из косых размеров таза со спинкой, обращенной к лону.
Запрокидывание ручек за головку плода (три степени). Предотвратить это осложнение можно, если ассистент во время тракций будет прижимать дно матки к головке плода, не позволяя ей разгибаться.
Спазм маточного зева, ригидность промежности, не позволяющие освободить головку плода.
Острая гипоксия и травматические повреждения плода.
Извлечение плода за обе ножки. К этой операции прибегают при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода при классическом акушерском повороте плода. Этапы операции те же.
Извлечение плода за паховый сгиб. Если ягодицы плода находятся над входом в малый таз, то низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании. Если ягодицы плода вколочены в малый таз и ножку низвести не удается, то извлечение производят за паховый сгиб. Исход для плода, как правило, -неблагоприятный.
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
Тазовое предлежание плода — частый повод для беспокойства во время беременности. Однако главное тут — не начинать волноваться слишком рано. Довольно долго малышу будет достаточно места в матке для свободного плавания, кульбитов и элегантных разворотов.
Причины тазового предлежания
В большинстве случаев тазовое предлежание возникает без видимой причины, просто как один из вариантов расположения плода в матке. Однако в 15 % случаев найти объяснение такому поведению можно — что-то мешает ребенку занять другую позицию. Так бывает при многоплодных беременностях, при многоводии или маловодии (амниотической жидкости слишком много или слишком мало), при аномалиях развития матки (седловидность или двурогость) или миомах матки, в случаях, когда плацента перекрывает выход из матки.
Врачи акушеры-гинекологи последние 100 лет определяют расположение плода в матке руками с помощью приемов Леопольда. Когда на приеме или в роддоме врач трогает живот беременной женщины руками, он занимается именно этим — уточняет расположение плода в матке. Точность наружного акушерского обследования довольно высока, но не стопроцентна.
В 1991 году провели любопытное исследование 2 — опытный клиницист осмотрел 138 женщин в сроке беременности от 30 до 41 недель, а после этого всем пациенткам выполнили УЗИ. Эксперт выявил три из восьми тазовых предлежаний и в шести случаях ошибочно диагностировал тазовое. Ошибиться очень просто при ожирении матери, полном мочевом пузыре, миоме матки, многоводии или расположении плаценты по передней стенке. Уточнить предлежащую часть помогает влагалищное исследование или УЗИ.
В сроке 36–38 недель можно предпринять попытку наружного поворота плода. Метод этот непростой и имеет ряд ограничений. Эта процедура проводится под ультразвуковым контролем, контролем сердцебиения плода и только в условиях акушерского стационара, где есть возможность быстро прекратить поворот в случае внезапных проблем (отслойка плаценты или излитие околоплодных вод) и выполнить кесарево сечение.
Считается, что наружный акушерский поворот проходит успешно в половине случаев, но есть особенно хитромудрые плоды, которые после успешного разворота снова возвращаются в исходное положение. Как проводится наружный поворот, любопытные могут посмотреть на сайте ВОЗ.
Методики ведения родов
Помощь при родах в тазовом предлежании имеет свои особенности. Первое пособие было предложено французским врачом Жаком Гиему (Jacques Guillemeau) в 1609 году. Позднее многие выдающиеся врачи предлагали свои варианты ведения таких родов. В нашей стране принято пособие, предложенное Наполеоном Аркадьевичем Цовьяновым в 1928 году. Суть метода — сохранять членорасположение плода до рождения головки.
Сделают ли кесарево?
В России до 1959 года роды при тазовых предлежаниях велись через естественные родовые пути, но для снижения родового травматизма и перинатальной смертности было предложено завершать беременность с тазовым предлежанием кесаревым сечением. Однако в настоящее время в нашей стране тазовое предлежание само по себе — не повод для операции.
Должны быть дополнительные факторы риска, например — тазовое предлежание плода с предполагаемой массой плода 3600 и более граммов, тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к операции, тазовое предлежание одного плода при многоплодной беременности. В таких случаях операция проводится в плановом порядке в сроке 39 недель беременности.
В сущности, основные страхи врачей связаны с невозможностью точно определить, пройдет ли рождающаяся последней головка плода через тазовое кольцо матери. Кроме того, роды в тазовом предлежании часто осложняются выпадением петель пуповины. В этом случае рождающийся малыш пережимает пуповину, перекрывая собственное кровоснабжение.
Имеет значение и то, что ряды акушеров-гинекологов, умеющих виртуозно выполнять пособия, стремительно редеют, поэтому вполне возможно, что скоро кесарево все же станет преобладающим методом для таких случаев.
Женщинам, планирующим естественные роды в тазовом предлежании, стоит серьезно подойти к выбору врача и родовспомогательного учреждения, оценив соотношение рисков.
1 Hickok DE, Gordon DC, Milberg JA. The frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large population-based study // Am J Obstet Gynecol. 1992 Mar; 166(3): 851-2.
2 Thorp JM Jr, Jenkins T, Watson W. Utility of Leopold maneuvers in screening for malpresentation // Obstet Gynecol. 1991 Sep; 78 (3 Pt 1): 394-6.
отличается от такового при головных предлежаниях. Но, учитывая возможность развития осложнений в родах, все беременные с тазовыми предлежаниями должны быть госпитализированы в родильный дом за две недели до предполагаемого срока родов.
За это время беременную необходимо полностью обследовать: должны быть произведены ультразвуковая диагностика и тестовое определение состояния плода и готовности матки к родам, при необходимости - ультразвуковая или рентгеновская пель-виометрия. В ходе обследования все беременные разделяются на три группы по степени риска предстоящих родов для плода.
К I группе относят беременных высокой степени риска (крупные размеры плода - более 3600 г, сужение таза, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, которые оказывают влияние на состояние плода и родовую деятельность, первородящие старше 30 лет и др.). Этим беременным, как правило, производится родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке.
Во II группу риска входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах, однако осложнения эти не являются обязательными. Беременные данной группы должны рожать при обязательном интенсивном наблюдении (мониторном контроле) за состоянием родовой деятельности и сердцебиением плода. При возникновении осложнений производится операция кесарева сечения.
"Акушерство в вопросах и ответах"
К III группе относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотя применение мони-торного контроля оправдано и в данной группе.
1) Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева. Это объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки и приводящее к асфиксии плода.
2) Нередко наблюдается запрокидывание ручек, требующее определенных врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).
3) При прохождении головки по родовому каналу всегда наблюдается прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки это может привести к асфиксии и смерти плода.
Ведущий роды врач должен помнить, что в родах при тазовых предлежаниях плода могут возникнуть осложнения с неблагоприятными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).
В настоящее время наиболее целесообразным при ведении родов через естественные родовые пути следует считать метод, предложенный Н. А. Цовьяновым. Однако даже при применении этого метода мертворождаемость остается высокой - достигает 3-6 % и более.
Все это дает основание считать роды при тазовых предлежаниях патологическими.
В первом периоде родов чаще, чем при головном предлежа-нии, наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода.
Большая частота преждевременного излития околоплодных вод объясняется тем, что тазовый конец в поперечном сечении меньше головки, а поэтому, вставляясь во вход в малый таз, он i ie заполняет собой полностью нижний сегмент матки. Отсутствие герметического охватывания предлежащей части ведет к переполнению и перенапряжению нижней части плодного пузыря и как следствие - преждевременному разрыву пузыря и излитию вод.
С ранним разрывом плодного пузыря и отсутствием разделения вод на задние и передние связано и другое осложнение -
выпадение пуповины и мелких частей плода. Причем выпадение пуповины при тазовых предлежаниях встречается в пять раз чаще, чем при головных предлежаниях.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Частое развитие слабости родовой деятельности в ряде случаев объясняется теми же причинами, которые обусловили само тазовое предлежание (пороки развития, перерастяжение матки и т. д.).
Нельзя также исключить влияние на характер родовой деятельности и самого тазового предлежания: тазовый конец плода более мягкий, чем головка плода, и, по-видимому, оказывает меньшее влияние на рецепторный аппарат нижнего сегмента и шейки матки.
Одной из основных задач ведения первого периода родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого необходимо уложить роженицу в кровать. Мочеиспускание и дефекация должны производиться на подкладном судне.
Рекомендуется положение на боку - роженицу укладывают на ту сторону, где находится спинка плода, что препятствует пред-лежанию и выпадению пуповины.
В первом периоде родов необходимо проводить мониторное наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью.
Если через 3-4 ч после несвоевременного (дородового или раннего) излития околоплодных вод хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.
При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляция должна производиться только при открытии маточного зева на 5 см и более; при меньшем открытии роды в интересах плода должны быть закончены операцией кесарева сечения.
Чаще всего это осложнение наблюдается при ножных пред-
пежаниях, когда размер предлежащего тазового конца плода наименьший. Кроме того, ножка плода после отхождения вод опускается во влагалище и раздражает его стенки, усиливая этим родовую деятельность. В результате ножки, а затем ягодицы и туловище начинают продвигаться вперед при недостаточно открытом маточном зеве.
Крупная и плотная часть плода - головка не в состоянии прой-ги через недостаточно открытую шейку матки, что приводит к асфиксии и гибели плода, а при попытке извлечь задержавшуюся головку - и к разрыву шейки и даже нижнего сегмента матки, а также к родовому травматизму плода.
В некоторых случаях при прохождении головки возникает спазм маточного зева, и продвижение головки становится невозможным.
В периоде изгнания тактика врача должна быть выжидательной.
При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа изгнания плода: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки.
Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину к стенке таза. Если с момента рождения плода до пупка роды не закончатся в течение ближайших 5 мин, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 мин и больше, то плод обычно погибает.
"Акушерство в вопросах и ответах"
В случае отсутствия мониторного контроля сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания необходимо выслушивать после каждой потуги.
Следует помнить, что в периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдается заметное ускорение сердцебиения плода вследствие раздражения п. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками, но это не должно быть показанием к оперативному родоразрешению.
Физиологичным является и выделение мекония при тазовых предлежаниях.
Для предупреждения спазма маточного зева после прорезывания ягодиц необходимо ввести внутривенно раствор спазмо-
литика (2 мл 2% раствора но-шпы или 4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида).
После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по методу Цовьянова.
В каких случаях применяют метод Цовьянова и в чем он заключается? Метод Цовьянова применяют при родах в чисто ягодичном предлежании. В основе метода лежит забота о сохранении нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигается тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудке скрещенные ручки, чем предупреждается запрокидывание ручек. И, наконец, поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, последняя обычно рождается без затруднений.
При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению биомеханизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по продолжению оси родового канала (рис. 11.5, а).
По мере того как рождается туловище плода, врач, держа руки у Бульварного кольца, постепенно пропускает через них рождающееся туловище плода, в то же время осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает по спинке плода. При этом надо обязательно стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 11.5, б).
Ближайшая потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой раз-
Рис. 11.5. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании:
а - захватывание туловища плода; б - по мере рождения туловище пропускают между руками
"Акушерство в вопросах и ответах"
мер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. Для рождения задней ручки плод приподнимают, и при этом рождается задняя ручка. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода и из половой щели прорезывается подбородок плода. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова родившееся туловище плода поднимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы (рис. 11.6).
Рождение головки по Брахту идентично методу Цовьянова, за исключением того, что ассистент про-
Рис. 11.6. Рождение головки по методу Цовьянова
изводит умеренное давление на головку плода, чтобы исключить ее разгибание.
При затрудненном рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо-Левре-ЛеШапель (рис. 11.7).
Рис. 11.7. Рождение головки по методу Морисо-Левре-ЛеШапель
При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие начинают оказывать с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее оказывают классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и осво-бождение последующей головки плода).
В чем заключается отличие родов при ножных предлежаниях от родов при чистом и смешанном ягодичных предлежаниях?
Отличие заключается в том, что рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода. Поэтому при ножных предлежаниях часто возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ее ущемление в маточном зеве.
Единственным способом предотвращения этих осложнений является достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки.
Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым.
Рис. 11.8. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях
Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать вплоть полного открытия маточного зева.
"Акушерство в вопросах и ответах"
О полном открытии свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и высокое стояние контракционного кольца. Под напором ягодиц половая щель постепенно раскрывается, и ножки плода, несмотря на противодействие руки врача, показываются из-под ладони.
После полного открытия маточного зева прекращают оказывать пособие по Цовьянову (руку отпускают) и роды ведут как при чисто ягодичном предлежании.
После рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода оказывают классическое ручное пособие при тазовых предле-жаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода). ____________________
Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов.
Первый момент-освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением.
Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить
за тем, чтобы спинка, а следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.
Освобождение последующей головки слагается из двух моментов: сгибание головки и ее выведение из половой щели (по методу Морисо-Левре-Ле Шапель).
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Как и где работник оформляет больничный в Беларуси
Листок нетрудоспособности (справка) или больничный лист, как его часто называют, являетсяофициальным документом, который выдается лицу на период болезни или травмы.
Указанный документ выдается лицу, которое признано временно нетрудоспособным по результатам экспертизы временной нетрудоспособности, проведенной в порядке, установленном Инструкцией о порядке проведения экспертизы временной нетрудоспособности, медицинским работником или ВКК, проводившими данную экспертизу.
Больничный лист (справка) выдается и оформляется в соответствии с Инструкцией о порядке выдачи и оформления листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности (с 31.12.2019 действует новая редакция Инструкции, которая установила и новые правила оформления больничного листа).
Важно проверять правильность заполнения листка нетрудоспособности, поскольку его неправильное оформление или недооформление повлечет возврат листа (справки) работнику до полного устранения всех недочетов организацией здравоохранения.
Листки нетрудоспособности (справки) выдаются и оформляются государственными организациями здравоохранения по месту жительства (пребывания), работы (службы, учебы), иными организациями здравоохранения независимо от места жительства (пребывания), работы (службы, учебы) временно нетрудоспособного лица.
Если пациент обратиться за медицинской помощью в учреждение здравоохранения не по месту жительства, работы, учебы, в таком случае листок нетрудоспособности (справка) выдается с разрешения руководителя организации здравоохранения или его заместителя, председателя ВКК, а при их отсутствии, уполномоченным приказом лицом.
Важно отметить, что листок нетрудоспособности (справка) может выдаваться и не в одном экземпляре, он выдается в количестве, которое необходимо для представления по каждому месту работы (службы, учебы).
Закрытие листка нетрудоспособности (справки) производится при предъявлении лицом паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
Оплата больничного в Беларуси: сколько
В соответствии с требованиями Положения о порядке обеспечения пособиями по временной нетрудоспособности и по беременности и родам для получения пособия по временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности необходимо предоставить не позднее 6 месяцев со дня его закрытия. При пропуске указанного срока выплата пособия не производится.
Выплаты по листку нетрудоспособности (справке) зависят от заработка за последние 6 месяцев, с учетом зарплаты, надбавок, премий и др. В расчет не принимаются выплаты, которые носят единовременный характер, а также не учитываются дни отпуска и болезни.
За первые 12 дней болезни оплачивают 80% среднедневного заработка, за последующие - 100%, больничный для одного из родителей по уходу за ребенком до 14 лет или ребенку-инвалиду до 18 лет оплачивается в размере 100%.
Вышеуказанным Положением также предусмотрен и иной ряд лиц, которым пособие с первых дней будет оплачиваться в размере 100%. К ним относятся:
- беременные (пособие по беременности и родам);
- инвалиды и участники ВОВ, инвалиды боевых действий на территории других государств;
- граждане, пострадавшие от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий;
- доноры, сдавшие кровь (мужчины – не менее 4 донаций, женщины – не менее 3 донаций) и ее компоненты (не менее 14 донаций) в течение 12 месяцев, предшествующих дню наступления временной нетрудоспособности;
- живые доноры на период временной нетрудоспособности, наступившей в связи с забором у них органов и (или) тканей человека;
- лица, осуществляющие уход за ребенком в возрасте до 3 лет и ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае болезни матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком, а также за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае его санаторно-курортного лечения, медицинской реабилитации.
Имеют место случаи, при которых пособие по временной нетрудоспособности может быть уменьшено до 50%:
- заболевания или травмы, причиной которого явилось потребление алкоголя, наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ. В этом случае за первые 6 календарных дней временной нетрудоспособности пособие не назначается;
- нарушения режима, предписанного врачом;
- наступления временной нетрудоспособности в период прогула без уважительной причины.
Существует определенный порядок выплат пособий для лиц, которые заболели в командировке, работающих менее 6 месяцев, для безработных и самозанятых, для ИП, нотариусов, адвокатов и др.
Максимальный срок больничного в Беларуси
Лист временной нетрудоспособности (справка) выдается на весь срок болезни или травмы. Максимальным сроком считается:
Дальнейшее продление листка нетрудоспособности производится только при наличии соответствующего решения МРЭК.
Листок нетрудоспособности по уходу за ребенком выдается не более чем на 14 дней в случае острого или хронического заболевания, а также хирургической операции.
Увольнение, когда сотрудник находится на больничном: возможно ли это?
Запрет на увольнение работника в период временной нетрудоспособности прямо установлен в ТК, а именно в ч. 2 ст. 43 ТК.
Так, не допускается увольнение работника в период временной нетрудоспособности, за исключением увольнения в соответствии с п. 5 ст. 42 ТК, то есть неявки на работу в течение более 4 месяцев подряд вследствие временной нетрудоспособности (не считая отпуска по беременности и родам), если законодательством не установлен более длительный срок сохранения места работы, должности служащего (профессии рабочего) при определенном заболевании
Необходимо отметить, что при увольнении работника в период временной нетрудоспособности важно, кто является инициатором увольнения. Запрет на увольнение в период временной нетрудоспособности распространяется только на случаи расторжения трудового договора по инициативе нанимателя.
Вместе с тем, увольнение работника в период временной нетрудоспособности допускается, в частности, по таким основаниям, как:
- по соглашению сторон;
- по желанию работника;
- по требованию работника;
- по истечении срока действия срочного трудового договора;
- иным обстоятельствам.
Оплачивается ли больничный после увольнении?
Важно знать, что листок нетрудоспособности оплачивается и после прекращения трудового договора (кроме трудового договора о работе по совместительству), если с этого момента не прошло более 30 дней. Данное правило распространяется на сотрудников, если прекращение трудовых отношений произошло по уважительной причине и временная нетрудоспособность продолжиться не более месяца. В таком случае лицо имеет право на выплату в размере 70% от среднесуточной зарплаты.
Случаи, при которых пособие по временной нетрудоспособности не назначаются
Положение о порядке обеспечения пособиями по временной нетрудоспособности и по беременности и родам предусматривает ряд случаев, при которых пособие не выплачиваются вовсе:
Читайте также: