Положена ли инвалидность при фенилкетонурии

Обновлено: 30.06.2024

Фенилкетонурия xe "Фенилкетонурия" (ФКУ, фенилпировиноградная xe "Олигофрения фенилпировиноградная" олигофрения) — наследственное заболевание обмена веществ, обусловленное дефицитом одного из ферментов обмена фенилаланина, сопровождающееся нарушением гидроксилирования аминокислоты фенилаланина в тирозин. В результате в организме больного ребёнка происходит постепенное накопление фенилаланина и его метаболитов, оказывающих токсическое действие на ЦНС с дальнейшей задержкой психического развития. Болезнь впервые описана в 1934 г. А. Феллингом.

Частота. Выявлены значительные этнические и географические различия в частоте разных мутаций при наиболее распространённой классической ФКУ. Частота классической ФКУсоставляет 1 на 4500 в Ирландии, 1 на 6000–10 000 в России, 1 на 16 000–20 000 среди белого населения США, 1 на 12 000 в Италии, 1 на 16 000 в Швейцарии и значительно снижена у афроамериканцев (1 на 50 000), китайцев и японцев, евреев ашкенази. Необычно редко наблюдают ФКУ в Финляндии (реже 1 на 100 000), к 1995 г. было выявлено четверо больных, среди полинезийцев ФКУ не выявлена. В Татарстане частота классической формы ФКУ составляет 1 на 6000 новорождённых (вне зависимости от этнической принадлежности).

Генетические аспекты. ФКУ развивается при дефектах генов следующих ферментов • ГТФ циклогидролаза 1 (233910, GCH1, 600225, 14q22.1–q22.2) • Фенилаланин гидроксилаза (261600, PAH, PKU1, 12q24.1) • Дигидробиоптеридин редуктаза (261630, QDPR, DHPR, 4p15.31) • Дигидробиоптерин синтетаза (261640, PTS, 11q22.3–q23.3).

Патоморфология — обнаружены изменения в структуре миелиновых волокон у нелеченых больных.

Методы исследования.

• Рентгенологическое исследование: мозговые кальцификаты.

• Лабораторные исследования •• Дефицит гидроксилазы фенилаланина (ФКУ-1), дигидроптеридинредуктазы (ФКУ-2) или дигидробиоптерин синтетазы (ФКУ-3) •• Гиперфенилаланинемия. Нормальная концентрация фенилаланина крови 58 ± 15 мкмоль/л — у взрослых, 60 ± 13 мкмоль/л — у подростков, 62 ± 18 мкмоль/л — у детей. У новорождённых верхний предел нормы составляет 120 мкмоль/л (2 мг/100 мл) •• При нелеченой классической ФКУ содержание фенилаланина крови повышается до 2,4 ммоль/л •• Фенилпировиноградная ацидемия •• Повышение в моче содержания o-гидроксифенилуксусной, фенилпировиноградной и фенилуксусной кислот и фенилацетилглютамина.

• Специальные исследования: метод массового неонатального скрининга — обязательное определение содержания фенилаланина в образцах крови у всех новорождённых, полученных на 4–5-й день жизни в родильном доме.

• Молекулярная генетика: известно более 200 различных мутаций гена фенилаланингидроксилазы. Большинство из них сцеплено с определёнными гаплотипами полиморфизма длины рестрикционных фрагментов (RFLP) и числа танедемных повторов (VNTR). Один гаплотип может быть ассоциирован более чем с одной мутацией, следовательно, на основании исследования гаплотипа нельзя сделать определённого вывода о локализации мутации. Главная мутация для славянских народов — R408W/HP2/VNTR3. Исследование, проведённое в Татарстане, показало существенное различие в частоте этой мутации среди больных ФКУ русской (78%) и татарской (37%) национальностей. Интересно, что среди больных ФКУ татарской национальности часто (40%) отмечают мутации, характерные для средиземноморских, в т.ч. тюркских популяций (R261Q и др.), и не выявлено мутаций, характерных для восточных народов.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим амбулаторный, госпитализация показана для коррекции диеты в случае нестабильной концентрации фенилаланина плазмы.

Диета с резким ограничением содержания фенилаланина вводится с момента подтверждения диагноза классической ФКУ. Учитывая высокое содержание фенилаланина в белке, полностью исключают продукты животного происхождения (мясо, птицу, рыбу, яйца, грибы, молоко и продукты, приготовленные из них, колбасы, хлебобулочные изделия, крупы, бобовые, орехи, шоколад и др.), содержание растительных белков тщательно нормируют с учётом массы тела и возраста ребёнка. Дефицит пищевых белков и микроэлементов, возникающий вследствие длительного применения ограничительной диеты, компенсируют назначением специальных продуктов питания — смесей аминокислот или белковых гидролизатов с низким содержанием фенилаланина. Безфенилаланиновые препараты вводят с фруктовыми и овощными соками, пюре, супами. Учитывая высокую стоимость этих препаратов, лечение проводят за счёт государства под наблюдением врачей специализированного центра • При атипичных формах ФКУ (2 и 3), а также при несвоевременном ограничении продуктов в пищевом рационе даже строгое соблюдение диеты с низким содержанием фенилаланина не приводит к предупреждению тяжёлых неврологических нарушений. Назначение диеты, обогащённой тетрагидробиоптерином, также не приводит к клиническому улучшению у таких больных.

Лекарственная терапия.

Генотерапия. Из трёх основных мероприятий, требуемых для генотерапии при фенилкетонурии, два выполнены: получена кДНК, обеспечивающая экспрессию гидроксилазы фенилаланина человека, разработана гидроксилазадефицитная животная модель. Однако векторы для эффективной передачи гена in vivo требуют дальнейшей разработки. Ретровирусные векторы, несмотря на то, что достаточно эффективны in vitro, имеют низкую эффективность передачи in vivo. Рекомбинантные аденовирусные векторы, хотя и полностью успешны на короткое время, не сохраняются в организме больше нескольких недель из-за иммунного ответа.

Течение и прогноз. Своевременно начатое диетическое лечение позволяет избежать развития клинических проявлений классической ФКУ. Необходимо проводить лечение до полового созревания, а по индивидуальным показаниям и дольше. Т.к. женщина, больная ФКУ, не может выносить здоровый плод, показано проведение специального лечения, начатого перед зачатием и продолжающегося до момента родов с целью исключить поражение плода фенилаланином плазмы крови матери.

Беременность. Повышенное содержание фенилаланина в плазме крови матери приводит к разнообразным врождённым заболеваниям плода, спектр зависит от выраженности и продолжительности повышения содержание фенилаланина • ВПС при высокой концентрации фенилаланина • Аномалии развития головного мозга, внутриутробная и послеродовая задержка роста, изменения внешности (широкая переносица с вывернутыми ноздрями) при средней концентрации фенилаланина в I триместре беременности • Неврологические симптомы при среднем повышении концентрации фенилаланина в течение всей беременности • Женщинам с классической ФКУ рекомендуют диету с низким содержанием фенилаланина, чтобы достичь концентрации фенилаланина плазмы менее 360 мкмоль/л ещё до зачатия и поддерживать эту концентрацию в течение всей беременности.

Сокращение. ФКУ — фенилкетонурия.

МКБ-10 • E70.0 Классическая фенилкетонурия

13 марта саратовской организации помощи людям с фенилкетонурией исполнился год. Сегодня она объединяет 40 семей.

Фенилкетонурия (ФКУ) – редкое (один случай на 10 тысяч человек) генетическое заболевание, при котором в организме не усваивается одна из аминокислот белка – фенилаланин. Накапливаясь в организме, фенилаланин постепенно отравляет центральную нервную систему. Если вовремя не выявить заболевание и не начать лечение, оно может привести к тяжелым нарушениям умственного развития, вплоть до идиотии.

Для пациентов с ФКУ такие смеси – жизнь.

- Был момент, когда в Саратовской области эти смеси выдавать перестали, - вспоминает Надежда Минеева, которая растит двух сыновей с фенилкетонурией. – Наши генетики разводили руками. Одна банка такой смеси стоит не меньше трёх тысяч рублей, а хватает ее нам на три дня. Мы искали таких же людей по всей России, чтобы то тут, то там занять баночку-другую жизненно необходимого для наших детей лекарства.

Весы, таблицы, калькулятор

- Мы сначала не поверили в диагноз сына, - признаётся Надежда. – Хотя повторный анализ подтвердил повышение фенилаланина в крови. Заболевание наследственное, но ни в моей семье, ни в семье мужа никто таким не болел! Для нас это был шок, стресс.

Шок, слёзы, неверие, реакция практически любого родителя на такой диагноз ребёнка. Но чем быстрее приходит принятие, тем лучше для малыша.

- Либо человек сидит на диете, либо через недолгое время становится овощем, – объясняет Антон.

Надежда, Матвей и Антон Минеевы

Семью ждало открытие: белок есть не только в мясе, яйцах, рыбе и твороге. Его много в орехах, в бобовых, он есть в крупах, фруктах и овощах. И даже в безобидном болгарском перце количество белка 0,89 грамм на 100 грамм продукта. Чтобы держать диету, необходимо учитывать граммы белка в еде, которую ест ребёнок, вплоть до десятых. Потому что в сутки детям сутки детям с ФКУ можно употреблять только строго определенное количество естественного белка, которое зависит от индивидуальной толерантности ребенка к фенилаланину – кому-то можно не больше восьми грамм, а кому-то – как Вениамину и Матвею Минеевым – не больше четырёх.

Врач-генетик рассчитывает программу питания для каждого конкретного ребёнка: естественное питание с низким содержанием белка и суточную норму аминокислотной смеси. Поскольку жизненно необходимо соблюдать норму углеводов, жиров и белков, важных для развития, но неопасных не вредящих нервной системе. Все родители, особенно на первых порах, орудуют таблицей БЖУ, весами и калькулятором. С опытом приходит умение прикидывать граммы на глаз, а количество белка в продуктах отпечатывается в памяти лучше, чем таблица умножения.

- Программе питания нельзя следовать бездумно, - объясняет Надежда. – Нужно вникать, понимать, что означают те или иные цифры. Дети растут, их потребности меняются, добавляется физическая нагрузка, увеличивается потребление калорий. Всё в конечном итоге сказывается на содержании фенилаланина в крови. Каждый день надо думать, считать, маневрировать.

Противно, а пить надо

Аминокислотная смесь Нутриген

Дарья Тюленева, которая воспитывает 12-летнего сына Захара с ФКУ, говорит, что нашла способ скрасить вкус неприятного, но необходимого питья – трубочки с ванильными или шоколадными шариками внутри.

- Смесь, проходя по трубочке, приобретает вкус шоколада, и Захарка как-то может это пить, - объясняет она.

Родители, в попытках влить в трёхлеток жизненно важное лекарство, изощряются, как могут: кто-то раз в 15 минут приходит к ребенку с чайной ложкой смеси в руках (каждый день, месяц за месяцем, пока ребёнок не привыкнет), кто-то закупает трубочки, кто-то придумывает что-то еще. Дети постарше записывают для трёхлеток поддерживающие видео – это тоже помогает малышам перейти с 20-ки на сороковку.

Проблема в том, что по закону закупки лекарств не могут проводиться с указанием бренда. В закупке указывается описание продукта (в случае с ФКУ это белковый эквивалент), и сумму, которую минздрав может за него заплатить. Индивидуальная закупка – с указанием конкретного препарата – проводится только по решению врачебной комиссии (ВК). Чтобы получить заключение ВК, надо подтвердить негативную реакцию организма на лечебное питание в условиях стационара. Но в стационаре низкобелковое питание детям с ФКУ организовать, увы, не могут.

Статистика ФКУ

ФКУсные рецепты

- Мясо и рыбу мальчишки наши ни разу не пробовали, конечно, - говорит Надежда. – Молочные продукты они могут позволить себе, если у них хороший анализ. Даже разрешенных продуктов нельзя есть столько, сколько влезет. Ведь учитывается весь потребленный белок.

Есть для ФКУ-шек и специальные низкобелковые продукты: заменители муки, яиц, молока, картофельного пюре, низкобелковые макароны, печенье, хлеб, есть даже так называемые сосиски, колбаса, сыр.

- На сыр это не похоже, - говорит Антон Минеев. – Все специальные продукты в основном из крахмала. Кто-то не покупает их своим детям. А нам это кажется важным: мальчишки не чувствуют себя ущемленными. Они тоже едят и сыр, и сосиски.

Проблем две. Во-первых, в Саратове нет специализированных магазинов. Питание родители заказывают из Москвы и Сантк-Петербурга. Во-вторых, все эти продукты очень дорогие: например, посылка, которую Минеевы собирают сыновьям раз в месяц, обходится семье в 30 тысяч рублей.

Даша Тюленева растит сына одна. Доход у неё небольшой – пенсия сына и пособие по уходу за ребёнком-инвалидом. Денег немного, но она выкручивается.

Дарья Тюленева

- Низкобелковые продукты я покупаю, но мы стараемся разнообразить рацион и обычными продуктами, - объясняет она, открывая кухонные шкафы. - Фрукты и овощи идут в зачёт, потому что в них низкое содержание белка. Варю ему вот эти специальные рожки, в них 4 грамма белка на сто грамм продукта. В этом пакетике – 3,5 грамма белка получается. Они развариваются, я ему даю ровно половину.

В шкафчике стоят рядом специальный низкобелковый бурый рис, низкобелковое печенье, специальная смесь для оладий, низкобелковая лапша, которая идёт в суп. Несмотря на то, что детям с ФКУ можно супы на рыбном и мясном бульоне, Даша варит постные супы.

- Я сама стала вегетарианкой, - смеётся она. – Мяса и рыбы я дома не держу.

На ужин можно отварить низкобелковые макароны или гречку, добавить к ней кабачковой икры. Или салат из огурцов и помидоров с растительным маслом.

Из сладкого Захару можно мёд, сахар, желе на агар-агаре или пектине, компоты из замороженных ягод, которые выращивают на даче Дашины родители. Из низкобелковой муки Даша печёт Захару шарлотку и хлеб. В тесто для хлеба обязательно добавляет половину семиграммового пакетика дрожжей (49 грамм белка на 100 грамм), ложку обычной пшеничной муки, чтобы образовалась клейковина и хлеб поднялся.

- Такого хлеба много нельзя, но зато он получается вкусный. А уж если сметаной намазать! – говорит Даша. – Важно, чтобы в холодильнике для Захара всегда была еда. Отварить пельмени по-быстрому, сами понимаете, я Захарке не смогу.

Практически вся пенсия по инвалидности у родителей детей с ФКУ уходит только на питание ребёнка. Остальные траты у них абсолютно такие же, как и у других родителей: школа, кружки, секции, одежда, обувь и так далее. Не все родители могут работать в полную силу, потому что детям нужен постоянный контроль. При этом траты на низкобелковое питание таким семьям не компенсируют, хотя в 890-м постановлении правительства РФ от 1994 года такая возможность предусмотрена.

Захар Тюленев перекусывает низкобелковым хлебом после школы

Борьба за инвалидность

- Несколько лет назад у нас в Саратове была одна беременная ФКУ-шка, - рассказывает Надежда. – Всё наше сообщество помогало ей смесью – собирали с миру по банке. Врачи только руками разводили: инвалидности нет, смеси не положено. Она ругалась с врачами, ходила в минздрав, обращалась в сообщество. Но ничего, в итоге родила здоровую девочку.

Как выстраивать ФКУсную жизнь?

Год назад саратовские родители стояли в групповом пикете, требуя от государства своевременной выдачи лечебной смеси, установления инвалидности до 18 лет и компенсации затрат на безбелковое питание. Это была всероссийская акция, в которой принимали участие представители сообщества в нескольких регионах.

- Нас не так много по всей стране, - говорили они. – Чтобы закупать для ФКУ-шек муку и макароны, много денег не уйдет. Супер дорогих деликатесов мы не просим.

Татьяна Слепцова с новорожденным сыном

- Год назад, на Всероссийском форуме по орфанным заболеваниям, мы это письмо вручили лично в руки уполномоченному по правам ребёнка России Анне Кузнецовой, помощнику депутата Госдумы Дмитрия Морозова, разослали его на разные адреса, - рассказывает Слепцова. - На письмо откликнулся лично Александр Лысенко, эксперт ОНФ по вопросам инвалидности, от своего имени передал обращение в Минздрав РФ. Тогда всё и завертелось.

Единственный вопрос, стоявший на повестке дня год назад, который пока не удалось решить – это закупка для пациентов с ФКУ безбелкового питания за счёт бюджета.

- Постановление правительства РФ №890 ответственность за закупку безбелкового питания возлагает на региональный бюджет, - объясняет Татьяна. – Мы неоднократно обращались в региональный минздрав, но пока от них приходят отписки: мол, спецпитание нам не положено, потому что изменился подход к лечению ФКУ.

В 90-е годы пациентам с ФКУ, как объясняет Татьяна Слепцова, выдавали белковый гидролизат, который содержал в себе небольшое количество фенилаланина, а в качестве безбелкового питания – крупу саго. Соблюдая такое питание, наесться было невозможно. Баланс калорий, белков, жиров и углеводов не соблюдался. Организм начинал использовать внутренние ресурсы, производя неучтённый фенилаланин. Несмотря на правильное питание, уровень фенилаланина в крови рос, отравляя организм. Сейчас врачи пришли к тому, что аминокислотная смесь вообще не должна содержать в себе фенилаланин. А строчку про безбелковое питание удобно забыли.

- Никакого нормативно-правового акта, вносящего изменения в 890-е постановление в части закупки безбелковых продуктов питания, не существует, - говорит Татьяна. – Значит, мы продолжим заявлять на него свои права.

В начале марта общественная организация подала заявку на президентский грант.

Уполномоченная по правам ребенка в России Анна Кузнецова и представители сообщества помощи людям с фенилкетонурией. Татьяна Слепцова крайняя справа

- Если мы получим грант, то теперь уже, в рамках проекта, проведём кулинарные мастер-классы: будем учиться вкусно и разнообразно готовить низкобелковую пищу, - говорит Татьяна Слепцова. – Чем вкуснее и разнообразнее рацион питания ФКУ-шки, тем больше шансов, что он не нарушит диету и не навредит себе. И, конечно, проведем ещё одну серию конференций или вебинаров на насущные темы. Важность их я поняла, когда мы делали наш первый проект. Детям, которые в этом участвуют, проще адаптироваться к миру, а у родителей снижается тревожность. Психологически очень непросто постоянно контролировать – пусть маленького – но другого человека. Делать так, чтобы его питание, его диета, его болезнь ему не вредили. Самому быть устойчивым и сильным взрослым, не отвратить от себя ребёнка. Разговаривая с ним, не уходить в гнев, но и не поддаваться жалости. Важно, чтобы ребенок понял необходимость соблюдения диеты, чтобы со спокойным сердцем отпускать его в детский сад, потом в школу, а потом и в самостоятельную жизнь.

В декабре 2015 года сняли инвалидность. Сегодня мне стало известно, что в МСЭ пришли новые разъяснения по установлению инвалидности при Фенилкетонурии.

По сравнению с декабрем 2015г. - законодательство по МСЭ изменилось.
В ранее действовавшем (до 01.02.2016г. включительно) Приказе 664н - ФКУ вообще не была упомянута.

С 02.02.2016г. вступил в силу новый Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы".

11.4.11.1
Легкая (доброкачественная) гиперфенилаланинемия
При уровне фенилаланина в крови в пределах 120 - 600 мкмоль/л (2 - 10 мг/дл) в период диагностики заболевания до начала соблюдения диеты (назначается при уровне ФА 360 - 480 мкмоль/л (6 - 8 мг% ) и выше в раннем возрасте в течение первых недель жизни ребенка) и в последующем при адекватном возрасту физическом, психомоторном, психическом развитии - 10%

11.4.11.2
Фенилкетонурия, легкая форма (I типа) E70.0
При уровне фенилаланина в крови в пределах 600 - 900 мкмоль/л (10 - 15 мг/дл) в период диагностики заболевания до начала соблюдения диеты, и в последующем при адекватном возрасту физическом, психомоторном, психическом развитии или незначительно выраженном их отставании - 20%

11.4.11.3
Фенилкетонурия, среднетяжелая форма (I типа) E70.0
При уровне фенилаланина в крови 900 - 1200 мкмоль/л (15 - 20 мг/дл) в период диагностики заболевания до начала соблюдения диеты, и в последующем при адекватном возрасту физическом, психомоторном, психическом развитии или незначительно выраженном их отставании - 30%

11.4.11.4
Фенилкетонурия, классическая форма (I типа) E70.0
При классической форме заболевания уровень фенилаланина в крови 1200 мкмоль/л (20 мг/дл) и более в период диагностики заболевания до начала соблюдения диеты, и в последующем при адекватном возрасту физическом, психомоторном, психическом развитии или незначительно выраженном их отставании - 30%

Не могли бы вы все же детальнее прояснить ситуацию с установлением инвалидности при ФКУ (фенилкетонурии) в настоящее время?
Действительно ли издан приказ, согласно которому все дети с ФКУ должны признаваться инвалидами (независимо от степени тяжести их заболевания на фоне проводимого лечения)?

Непосредственно по фенилкетонурии никакого отдельного приказа нет (и не было ранее).
Критерии установления инвалидности при ФКУ достаточно подробно расписаны в ныне действующем Приказе 1024н (об этом я уже писал ранее).

11.4.11.1
Легкая (доброкачественная) гиперфенилаланинемия
При уровне фенилаланина в крови в пределах 120 - 600 мкмоль/л (2 - 10 мг/дл) в период диагностики заболевания до начала соблюдения диеты (назначается при уровне ФА 360 - 480 мкмоль/л (6 - 8 мг%) и выше в раннем возрасте в течение первых недель жизни ребенка) и в последующем при адекватном возрасту физическом, психомоторном, психическом развитии - 10%

В этом письме сказано, что Главные бюро должны пересмотреть в порядке контроля "отказные" решения за 2015-2016 г.г. по поводу фенилкетонурии и отчитаться в Москву.
При этом сказано, что до этого (цитирую):
"контрольные мероприятия проводились без учета следующего положения: при освидетельствовании ребенка, имеющего среднетяжелую классическую форму в период диагностики заболевания до начала соблюдения диеты и в последующем при нарушении развития или при адекватном возрасту физическом, психомоторном, психическом развитии или незначительно выраженном их отставании, в возрастной период, в который невозможен самостоятельный систематический контроль за течением заболевания (соблюдение основных принципов расчета лечебного питания, систематический контроль уровня фенилаланина в сыворотке крови на допустимом безопасном уровне), осуществление самостоятельно диетотерапии".

Несмотря на положения Приказа 1024н, но с учетом письма Федерального бюро МСЭ от 08.06.2016 г. N 17260/2016 наши педиатры посовещались с руководством и решили, не дожидаясь дополнительного "ускорения" из Москвы, определять категорию "ребенок-инвалид" ВСЕМ больным классической формой ФКУ в возрасте до 14 лет, а Главное бюро занимается глобальным пересмотром дел с фенилкетонурией.
Насколько мне известно, примерно аналогичным образом обстоит ситуация и в других регионах РФ (за все, конечно, я ручаться с абсолютной точностью не могу).

С другой стороны - эксперты ФБ МСЭ имеют право трактовать действующие НПА по МСЭ, точнее - ОБЯЗАНЫ обеспечивать единообразное применение законодательства РФ в области МСЭ, согласно пункту 7и) Приказа МТСР РФ от 11.10.2012г. N 310н:
и) оказывает методологическую и организационно-методическую помощь главным бюро, обеспечивает единообразное применение законодательства Российской Федерации в области социальной защиты инвалидов в установленной сфере деятельности.
В общем - пусть юристы разбираются с этими правовыми коллизиями.

Фенилкетонурия (ФКУ) — генетическое заболевание, характеризующееся нарушениями обмена фенилаланина. Встречается с частотой 1 на 8000–15 000 новорожденных. Выделяют четыре формы ФКУ; существует свыше 400 различных мутаций и несколько метаболических фенотип

Определение, патогенез, классификация

Фенилкетонурия — наследственная аминоацидопатия, связанная с нарушением метаболизма фенилаланина, в результате мутационной блокады ферментов приводящая к стойкой хронической интоксикации и поражению ЦНС c выраженным снижением интеллекта и неврологическим дефицитом [1, 2].

Основное значение в патогенезе классической ФКУ имеет неспособность фенилаланингидроксилазы перерабатывать фенилаланин до тирозина. В результате в организме накапливается фенилаланин и продукты его аномального обмена (фенилпировиноградная, фенилуксусная, фенилмолочная кислоты) [1–3].

В числе других патогенетических факторов рассматриваются нарушения аминокислотного транспорта через гематоэнцефалический барьер, нарушения церебрального пула аминокислот с последующим нарушением синтеза протеолипидных белков, нарушения миелинизации, низкие уровни нейротрансмиттеров (серотонин и др.) [1–4].

Фенилкетонурия I (классическая или тяжелая) — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутацией гена фенилаланингидроксилазы (длинное плечо хромосомы 12); выявлены 12 различных гаплотипов, из которых около 90% ФКУ ассоциировано с четырьмя гаплотипами. Наиболее частые мутации в гене фенилаланингидроксилазы: R408W, R261Q, IVS10 nt 546, Y414C. В основе болезни — дефицит фенилаланин-4-гидроксилазы, обеспечивающей конверсию фенилаланина в тирозин, что приводит к накоплению в тканях и физиологических жидкостях фенилаланина и его метаболитов [1–4].

Особую группу составляют атипичные варианты ФКУ, при которых клиническая картина напоминает классическую форму болезни, но по показателям развития, несмотря на проведение диетотерапии, не отмечается положительной динамики. Эти варианты ФКУ связаны с дефицитом тетрагидроптерина, дегидроптеринредуктазы, 6-пирувоилтетрагидроптеринсинтазы, гуанозин-5-трифосфатциклогидролазы и т. д. [1–4].

Фенилкетонурия II (атипичная) — аутосомно-рецессивное заболевание, при котором генный дефект локализуется в коротком плече хромосомы 4 (участок 4р15.3), характеризующееся недостаточностью дегидроптеринредуктазы, приводящей к нарушению восстановления активной формы тетрагидробиоптерина (кофактор в гидроксилировании фенилаланина, тирозина и триптофана) в сочетании со снижением в сыворотке крови и спинномозговой жидкости фолатов. Результатом являются метаболические блоки в механизмах превращения фенилаланина в тирозин, а также предшественников нейромедиаторов катехоламинового и серотонинового рядов (L-дофа, 5-окситриптофан). Болезнь описана в 1974 г. [1–4].

Фенилкетонурия III (атипичная) — аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с недостаточностью 6-пирувоилтетрагидроптеринсинтазы, участвующей в процессе синтеза тетрагидробиоптерина из дигидронеоптеринтрифосфата (описано в 1978 г.). Дефицит тетрагидробиоптерина приводит к расстройствам, сходным с нарушениями при ФКУ II [1–4].

Примаптеринурия — атипичная ФКУ у детей с легкой гиперфенилаланинемией, у которых в моче в больших количествах присутствует примаптерин и некоторые его производные при наличии нормальной концентрации в спинномозговой жидкости нейромедиаторных метаболитов (гомованилиновой и 5-оксииндолуксусной кислот). Энзиматический дефект пока не выявлен [1–4].

Материнская ФКУ — заболевание, сопровождающееся снижением уровня интеллекта (до умственной отсталости) среди потомства женщин, страдающих ФКУ и не получающих специализированную диету в совершеннолетнем возрасте. Патогенез материнской ФКУ детально не изучен, но предполагается ведущая роль хронической интоксикации плода фенилаланином и продуктами его аномального метаболизма [1–4].

R. Koch и соавт. (2008) при аутопсии головного мозга младенца, у матери которого отмечалась ФКУ (без адекватного контроля за уровнем фенилаланина в крови), обнаружили ряд патологических изменений: низкий вес мозга, вентикуломегалию, гипоплазию белого вещества и задержку миелинизации (без признаков астроцитоза); хронических изменений в сером веществе головного мозга не было обнаружено. Предполагается, что нарушения в развитии белого вещества мозга ответственны за формирование неврологического дефицита при материнской ФКУ [5].

В практических целях в медико-генетических центрах РФ используется условная классификация ФКУ, основанная на уровнях содержания фенилаланина в сыворотке крови: классическая (тяжелая или типичная) — уровень фенилаланина выше 20 мг% (1200 мкмоль/л); средняя — 10,1–20 мг% (600–1200 мкмоль/л), а также уровень фенилаланина 8,1–10 мг%, если он устойчив на фоне физиологической нормы потребления белка в рационе питания; легкая (гиперфенилаланинемия, не требующая лечения) — уровень фенилаланина до 8 мг% (480 мкмоль/л) [2].

Клинические проявления и диагностика

При рождении дети с ФКУ I выглядят здоровыми, хотя чаще имеется специфический хабитус (светлые волосы, голубые глаза, суховатая кожа). При отсутствии своевременного выявления и лечения болезни в течение первых двух месяцев жизни у них появляется частая и интенсивная рвота и повышенная раздражительность. Между 4 и 9 месяцами становится очевидным выраженное отставание в психомоторном развитии [1–4].

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор
Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Бушуева, кандидат медицинских наук

Читайте также: