Положена ли инвалидность при целиакии

Обновлено: 18.05.2024

Жусупбекова Л.И. 1 Ибраева А.К. 2 Джаксалыкова К.К. 1 Нуркина Д.А. 1 Аманжолова Ж.А. 1 Кубайдуллина А.К. 1

Целиакия – это иммуноопосредованное заболевание, вызываемое воздействием глютена у генетически восприимчивых людей, проявляющееся энтеропатией тонкого кишечника с желудочно-кишечными и внекишечными симптомами. Диагноз целиакии основывается на сочетании клиники, позитивных результатов серологических исследований и характерной гистологической картины на глютеновой диете. Клиническая картина крайне разнообразна: пациенты могут иметь выраженные гастроэнтерологические симптомы различной тяжести, внекишечные проявления, или болезнь протекает бессимптомно, что приводит к поздней диагностике заболевания. У детей с рецидивирующей железодефицитной анемией, задержкой физического и полового развития, кожными высыпаниями по типу герпетиформного дерматита, наличием в анамнезе переломов при неадекватной травме нужно заподозрить наличие глютеновой энтеропатии и своевременно начать диагностические мероприятия. Актуальной в настоящее время является ранняя диагностика целиакии. Долговременное соблюдение аглютеновой диеты приводит к заживлению слизистой двенадцатиперстной кишки и облегчает симптомы заболевания. Но, как показывает практика, у небольшого количества пациентов диагноз был установлен во время первого обострения. Своевременно поставленный диагноз определяет тактику немедикаментозного и медикаментозного лечения, его эффективность и прогноз заболевания. В данной статье описан клинический случай поздней диагностики целиакии.

2. Luca Elli, Federica Branchi, Carolina Tomba, Danilo Villalta, Lorenzo Norsa, Francesca Ferretti, Leda Roncoroni, Maria Teresa Bardella. Diagnosis of Gluten Related Disorders: Celiac Disease, Wheat Allergy and Non-Celiac Gluten Sensitivity. World J. Gastroenterol. 2015. V. 21(23). Р. 7110–7119. DOI: 10.3748/wjg.v21.i23.7110.

3. Caio G., Volta U., Sapone A., Leffler D.A., De Giorgio R., Catassi C., Fasano A. Cоeliac disease: a comprehensive current review. BMC Med. 2019. V. 17(1). Р. 142. DOI: 10.1186/s12916-019-1380-z.

4. Tortora R., Zingone F., Rispo A., Bucci C., Capone P., Imperatore N., et al. Coeliac disease in the elderly in a tertiary centre. Scand. J. Gastroenterol 2016. V. 51(10). Р. 1179–1183.

5. Abdulbaqi Al-Toma, Umberto Volta, Renata Auricchio, Gemma Castillejo, David S. Sanders, Christophe Cellier, Chris J. Mulder, Knut E. A. Lundin. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterology J. 2019. V. 7(5). Р. 583–613. DOI: 10.1177/2050640619844125.

6. Julio C. Bai, Carolina Ciacci, Gino Roberto Corazza, Michael Fried, Carolina Olano, Mohammad Rostami-Nejad, Andrea González, Peter Green et al. Глобальные практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. Целиакия. World Gastroenterology Organisation, 2016. 38 с.

8. Jason A. Tye-Din, Heather J. Galipeau, Daniel Agardh. Celiac Disease: A Review of Current Concepts in Pathogenesis, Prevention, and Novel Therapies. Front Pediatr. 2018. V. 6. Р. 350.

9. Giovanni Casella, Guido Orfanotti, Loredana Giacomantonio, Camillo Di Bella, Valentina Crisafulli, Vincenzo Villanacci, Vittorio Baldini, and Gabrio Bassotti. Celiac disease and obstetrical-gynecological contribution. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2016. V. 9(4). Р. 241–249.

10. Husby Steffen, Koletzko Sibylle, Korponay-Szabó Ilma, Kurppa Kalle, Mearin Maria Luisa, Ribes-Koninckx Carmen, Shamir Raanan, Troncone Riccardo, Auricchio Renata, Castillejo Gemma, Christensen Robin et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. Information Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: 2020. V. 70. Is. 1. P. 141–156. DOI: 10.1097/MPG.0000000000002497.

11. Steffen Husby, Joseph A. Murray, David A. Katzka. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Monitoring of Celiac Disease: Changing Utility of Serology and Histologic Measures: Expert Review. Gastroenterology. 2019. V. 156(4). Р. 885–889.

13. Kowalski K., Mulak A., Jasińska M., Paradowski L. Diagnostic challenges in celiac disease. Adv. Clin. Exp. Med. 2017. V. 26(4). Р. 729–737.

14. Shannahan S., Leffler D.A. Diagnosis and Updates in Celiac Disease. Gastrointest Endosc. Clin. N. Am. 2017. V. 27(1). Р. 79–92.

Глютеновая энтеропатия считается системным заболеванием, характеризующимся вариабельной комбинацией связанных с глютеном признаков/симптомов и специфических для заболевания антител [1]. Прием глютена генетически предрасположенными лицами с аллелями HLA типа II DQ2/DQ8 может вызвать Т-клеточно-опосредованный иммунный ответ против тканевой трансглютаминазы, это в свою очередь приводит к повреждению слизистой оболочки и в конечном счете – к атрофии кишечных ворсинок [2]. Генетический фон (гены позитивности HLA-DQ2/DQ8 и гены, не относящиеся к HLA) является обязательным детерминантом развития заболевания, которое развивается с участием факторов окружающей среды (например, вирусных инфекций и дисбиоза микробиоты кишечника) [3].

Целиакия может возникнуть в любом возрасте и в различных клинических проявлениях. Ее распространенность в общей популяции составляет примерно 1 % при преобладании среди заболевших женщин [3]. Показатели распространенности в половом соотношении различаются во многих проспективных исследованиях – цифры варьируют от 1:3 до 1,5:1. В настоящий момент известно, что целиакия поражает все возрастные группы, включая пожилых людей; более 70 % впервые диагностированных случаев отмечается среди людей старше 20 лет [4]. Клинически тяжелые проявления могут возникнуть в послеродовом периоде, особенно в первые 6 недель после родов, у 15–20 % женщин с целиакией [5].

Недавнее повышение количества пациентов, у которых была диагностирована целиакия, коррелирует с большей настороженностью врачей из-за широкого распространения и разнообразия клинических проявлений этого заболевания [6]. В последние десятилетия распространенность классической картины целиакии снизилась, в то время как распространенность неклассической картины возросла. Классические варианты проявлялись с наличием мальабсорбции, в которой преобладали диарея, стеаторея, потеря веса или задержка развития. Около 50 % пациентов с целиакией имеют внекишечные или нетипичные симптомы, такие как анемия, остеопороз, герпетиформный дерматит, неврологические проблемы и гипоплазия зубной эмали [7]. Среди разнообразных клинических проявлений также отмечают неопределенные абдоминальные симптомы (боль в животе, метеоризм), рефлюкс-эзофагит, эозинофильный эзофагит, нейропатию, атаксию, депрессию, низкий рост, остеомаляцию и остеопороз, необъяснимый рост трансаминаз печени, неблагоприятные исходы беременности и даже лимфому [5]. У детей внекишечные проявления включают низкий рост, анемию, замедленное половое созревание, гипоплазию зубной эмали, снижение плотности костей, язвы в полости рта, заболевания печени и желчевыводящих путей и герпетиформный дерматит. Плохой рост и анемия, как правило, являются наиболее распространенными, и существует корреляция с более серьезным гистологическим повреждением при постановке диагноза по сравнению с детьми с желудочно-кишечными проявлениями или выявленными при скрининге случаями [8]. Среди субклинических дефицитных состояний, обусловленных глютеновой энтеропатией, преобладает сочетанная мальабсорбция железа и фолиевой кислоты.

Позднее менархе как одно из проявлений нарушения полового развития является еще одним внекишечным проявлением. В ходе ряда исследований установлено, что средний возраст пациенток в период менархе был выше контрольной группы (13,6 года по сравнению с 12,7 года) [9].

Эксперты Европейского общества по изучению целиакии (ESsCD) в последних рекомендациях (2019) определили круг заболеваний и состояний, являющихся показаниями для обследования на глютеновую энтеропатию:

– симптомы, признаки или лабораторные данные, свидетельствующие о мальабсорбции;

– отсутствие симптомов у членов семьи первой степени родства пациента с целиакией (HLA-типирование может быть предложено в качестве теста первой линии);

– необъяснимое повышение уровня аминотрансфераз;

– необъяснимая атаксия или периферическая нейропатия и др. [5].

В начале 2020 г. эксперты Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) [10] рекомендовали обследование детей и подростков на целиакию при следующих проблемах:

– гастроинтестинальные: хроническая или интермиттирующая диарея, хронические запоры, не отвечающие на стандартную терапию, хронические боли в животе, увеличенный живот, периодические тошнота и рвота;

– экстраинтестинальные: снижение мас-сы тела, отставание физического развития, задержка полового развития, аменорея, раздражительность, утомляемость, нейропатии, артриты/артралгии, хроническая железодефицитная анемия, снижение минерализации костей (остеопения/остеопороз), повторные переломы, повторные афтозные стоматиты, герпетиформный дерматит, дефекты зубной эмали, изменения в печеночных пробах;

– специфические состояния: дети первой линии родства пациентов с целиакией, аутоиммунные состояния (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит), синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Вильямса–Бойрена, дефицит IgA.

Среди перечисленных состояний наиболее часто встречаются диарея, увеличенный в объеме живот, снижение веса и отставание ребенка в физическом развитии [10].

Многие факторы в анамнезе, такие как количество и сроки введения глютена в младенчестве, а также грудное вскармливание, влияют на течение заболевания [6]. В настоящее время нет доказательств того, чтобы рекомендовать избегать раннего (в возрасте 4 месяцев) или позднего (в течение или после 6 или даже 12 месяцев) введения глютена у детей с риском развития целиакии. Потеря толерантности к глютену может произойти в любой момент жизни как следствие других триггеров, кроме глютена, таких как желудочно-кишечные инфекции, лекарства (антибиотики, альфа-интерферон), нарушение микрофлоры кишечника [5, 8]. В ряде работ в качестве триггеров отмечают аденовирус типа 12, вирус гепатита С, Campylobacter jejuni, кишечную лямблию, ротавирус и энтеровирусную инфекцию [7].

Диагноз целиакии основывается на сочетании клиники, позитивных результатов серологических исследований и характерной гистологической картины при биопсии двенадцатиперстной кишки на глютеновой диете [5]. У детей и подростков с клиникой, предполагающей целиакию, диагноз целиакии может быть выставлен без биопсии при условии высокого уровня антител к тканевой трасглутаминазе (более 10 раз от верхней границы нормы), наличии положительных антител к эндомизию (IgA-EMA) и наличии HLA-DQ2/8 гаплотипа. Диагноз подтверждается снижением антител и клиническим ответом на безглютеновую диету [10].

Тест на антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-TG2) является наиболее чувствительным тестом, тогда как тест на антитела к эндомизию IgA – наиболее специфическим тестом. Определение anti-TG2 рекомендуется в качестве первого шага. Тест IgA-EMA может использоваться в качестве подтверждающего или в случае низкого титра anti-TG2 [5].

Тщательный гистологический анализ биоптатов двенадцатиперстной кишки, подсчет лимфоцитов на HPF и морфометрия важны как для диагностики, так и для дифференциальной диагностики [11]. Для достижения максимальной диагностической точности необходимо провести не менее 5 биопсий слизистой двенадцатиперстной кишки, т.е. минимум 4 биопсии из дуоденум и одна – из луковицы. При этом все образцы луковицы двенадцатиперстной кишки маркируются и представляются отдельно [12].

Дополнительное проведение лабораторно-инструментальных исследований с тщательным сбором анамнеза, включая ретроспективный анализ медицинской документации, может помочь в верификации диагноза и дифференциальной диагностике. Как правило, целиакия – это доброкачественное заболевание с хорошим прогнозом при соблюдении аглютеновой диеты. Сохранение или рецидив симптомов, несмотря на продолжающееся лечение, требуют пересмотра первоначального диагноза, оценки аглютеновой диеты и поиска сопутствующих расстройств или осложнений [13]. При рефрактерном заболевании могут развиться осложнения, требующие дополнительного обследования с использованием более совершенных рентгенологических и эндоскопических методов [14].

Своевременные диагностика и назначение соответствующего лечения позволяют добиться регресса клинических проявлений энтеропатии с восстановлением нормальной структуры слизистой оболочки тонкой кишки, предотвращают развитие тяжелых осложнений. В данной статье нами предложена история болезни пациентки с поздней диагностикой целиакии за счет упущения внекишечных проявлений в детстве, таких как замедление роста, хроническая анемия, задержка пубертатного развития.

Пациентка 27 лет в декабре 2019 г. госпитализирована в терапевтическое отделение городской больницы с жалобами на боли в эпигастрии, вздутие живота, снижение массы тела на 15–16 кг за последние 6 месяцев, плотные отеки на нижних конечностях, сухость во рту, выраженную слабость, головокружение, сухость кожи.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение последних 9 месяцев, когда впервые появились отеки на ногах, синячковая сыпь, снижение аппетита, субфебрильная температура (преимущественно в вечернее время суток), головокружение. С перечисленными жалобами в мае 2019 г. обратилась к терапевту в г. Шымкенте. Диагностирована железодефицитная анемия тяжелой степени (Нв 48 г/л). Проведен курс ферротерапии (феркайл) с положительным эффектом (уровень Нв 98 г/л).

При объективном осмотре обращает на себя внимание несоответствие внешнего вида пациентки паспортному возрасту. Телосложение астеническое, пониженного питания. Имеется дефицит веса: ИМТ – 14,42 кг/м2. При росте 158 см вес пациентки составил 36 кг. Кожные покровы бледной окраски, чистые, выраженная сухость, шелушение. Видимые слизистые бледной окраски, чистые, влажные. АД 90/60 мм рт. ст. ЧСС 60 уд/ мин. Границы сердца перкуторно – в пределах нормы. Аускультативно – тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Язык суховат, густо обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, урчание по ходу кишечника, пальпация чувствительная в области левого подреберья, подвздошной области с обеих сторон. Печень, селезенка не увеличены. Кашицеобразный стул до 2–3 раз в сутки, без примесей, обычного цвета. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферические отеки нижних конечностей до бедер. Со стороны других органов и систем при объективном осмотре патологии не выявлено.

Результаты лабораторных исследований: в общем анализе крови – гипохромная анемия средней степени, умеренная тромбоцитопения, в биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохолестеринемия, протромбиновое время 14,3 сек (норма 9,1–12,1 сек). Копрология: стеаторея (нейтральный жир +++, жирные кислоты +), креаторея, амилорея, лейкоциты 0–4 в п/зр. На ЭКГ – нарушение процессов реполяризации. Проведен полный ретроспективный анализ предоставленных пациенткой медицинских документов. Необходимые исследования для верификации диагноза пациентке были проведены амбулаторно и представлены нами в анамнезе заболевания.

Заключение

Особенностью данного клинического случая является недооценка у пациентки в детстве желудочно-кишечных симптомов в виде мальабсорбции, также не проанализирован хронический дефицит железа при отсутствии явных причин. Согласно литературным данным большая роль принадлежит своевременному выявлению мальабсорбции различной выраженности, ее клинических проявлений и осложнений с целью исключения глютеновой энтеропатии. По поводу железодефицитной анемии пациентке неоднократно назначались пероральные препараты железа без учета усвоения данной лекарственной формы. У пациентки в анамнезе имелись и другие важные признаки: задержка полового развития (позднее менархе – с 16 лет) и физического развития. Во многих случаях эти состояния могут не быть патогенетически связаны с целиакией, но увеличение распространенности заболевания в наши дни вынуждает к проведению серологического обследования таких пациентов для своевременной диагностики целиакии и предупреждения осложнений, которые имелись у больной в виде геморрагического, анемического, отечного синдромов и вторичного иммунодефицита с развитием осложненной пневмонии в анамнезе.

Несмотря на трудности диагностики и лечения целиакии, в большинстве случаев при пожизненном соблюдении аглютеновой диеты вполне возможно достижение высокого качества жизни больных. Для этого также имеют большое значение самообразование и самоорганизация пациента, понимание и поддержка близких людей.

Целью демонстрации данного клинического примера является привлечение внимания врачей общей практики к ранней диагностике целиакии. Особое внимание следует уделить атипичному и бессимптомному течению целиакии. У детей с рецидивирующей железодефицитной анемией без явных причин, с прогрессирующим дефицитом массы тела при адекватном питании, с замедлением роста и задержкой пубертатного периода, наличием в анамнезе переломов при неадекватной травме (остеопении/остеопороза), кожных высыпаний по типу герпетиформного дерматита нужно заподозрить наличие глютеновой энтеропатии и своевременно начать диагностические мероприятия.

Рассеянный склероз (РС) - это вовсе не хроническая забывчивость, как думают многие. Это тяжелое заболевание центральной нервной системы, которое чаще поражает молодых, активных, полных сил и надежд людей. РС - вторая по частоте причина инвалидизации у молодых пациентов после травм. При этом раннее выявление заболевания и назначение современных эффективных лекарственных средств могут существенно замедлить, порой практически остановить дальнейшее развитие заболевания и позволить людям с РС жить полной жизнью.

- Многие новые пациенты выявляются на ранней стадии заболевания благодаря внедрению новых медицинских технологий, - говорит Ян Власов. - К 2018 году в стране был создан оптимальный комплекс для ранней диагностики этого заболевания. К тому же все основные группы препаратов для лечения этого заболевания стали доступными на территории России. Задачи, которые мы решаем сегодня, - это подбор оптимального лечения, повышение качества реабилитации пациентов, организация трудоустройства. Мы прошли большой путь по внедрению новых технологий в диагностику и лечение этой болезни, и залогом новых достижений является конструктивный диалог власти, медицинского и научного сообществ, пациентских организаций и фармацевтических компаний.

Однако успокаиваться рано, уверен эксперт, осведомленность людей об этом заболевании все еще остается недостаточной. Поэтому часть больных выявляется не на ранней стадии, когда лечение наиболее оптимально.

Симптомы заболевания могут сильно различаться, но наиболее ранние и типичные - слабость, быстрая утомляемость, онемение или ощущение покалывания в одной или нескольких конечностях, двоение зрения, частичная или полная потеря зрения, головокружение, нарушения мочеиспускания. С подобными жалобами пациенты нередко обращаются не к неврологу, а к терапевту, урологу или офтальмологу. Их подолгу лечат, симптомы на время как будто проходят, пациенты о них забывают и длительное время могут ни о чем не беспокоиться, в то время как заболевание продолжает прогрессировать.

Из-за этого через какое-то время симптомы могут проявляться вновь или ухудшаться, может появляться или добавляться совершенно другая симптоматика - например, к слабости может добавиться ощущение покалывания или онемение в руке. Пациент снова обращается не к тому специалисту, проходит ненужные обследования, теряя драгоценное время. Лечение назначают, оно не помогает - и такое "хождение по мукам" иногда затягивается на годы. Средний срок от появления первых симптомов до постановки диагноза в нашей стране составляет 18 месяцев и больше. Теряется время для адекватного лечения, которое направлено как раз на подавление активности на самой начальной стадии заболевания, и эти упущенные месяцы, иногда годы, к сожалению, не вернешь.

Правда, в последнее время, отмечают неврологи, врачи других направлений стали более внимательны к многообразным симптомам рассеянного склероза. Например, офтальмологи стали более подготовленными и, как правило, при характерных жалобах направляют пациента на консультацию к специалисту по рассеянному склерозу (узкоспециализированный невролог). Такой же тактики должны придерживаться и врачи других специализаций, с настороженностью рассматривая пациентов с характерными симптомами.

Но и врачам, и обществу необходимо знать, что в медицине взгляд на рассеянный склероз в целом стал более оптимистичным: полностью излечить его пока невозможно, но при своевременной диагностике и регулярном приеме инновационной терапии можно замедлить, приостановить прогрессирование заболевания и вести привычный образ жизни.

Еще лет 20-30 назад встречались тяжелейшие больные, которые через 5-10 лет становились инвалидами, прикованными к коляске. Но 25 лет назад лечение было только симптоматическое. Затем появились препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), применение которых позволило приостановить прогрессирование болезни и сохранить качество жизни. Их делят на препараты первой и второй линии. Долгое время препараты первой линии были менее эффективны, но более безопасны, чем препараты второй линии. Из-за этого более эффективные ПИТРС назначались тогда, когда не помогали препараты первой линии. Но в последнее время все изменилось. Недавно появились новые не только высокоэффективные, но и более безопасные препараты второй линии. Это позволяет врачам назначать высокоэффективную терапию с самого начала заболевания, не опасаясь риска побочных эффектов.

Другим важным аспектом является возможность для пациентов с РС жить полной жизнью. Это становится реальнее, когда отпадает необходимость принимать лекарства длительное время. Уже сейчас фармацевтическая индустрия, предлагая инновационные препараты, старается помочь в решении этих вызовов.

Так что если даже поставлен диагноз "рассеянный склероз", поводов для глубокого отчаяния нет, нужно принять свой диагноз, получить правильную эффективную терапию и вернуться в нормальной жизни.

Используя современные методы лечения, эти пациенты могут жить полной жизнью - работать, путешествовать, заниматься спортом, заводить семью, встречаться с друзьями. Однако стоимость лечения высока, поэтому важно, чтобы новые эффективные препараты быстрее попадали в систему государственного обеспечения.

- При своевременной диагностике и правильно подобранной терапии пациенты возвращаются к нормальной жизни, получают высшее образование, создают семьи, строят карьеру и остаются активными в современном в обществе, - подчеркивает профессор кафедры неврологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук Наталья Тотолян.

Важной частью проекта станет его культурная составляющая, в которой принимают участие деятели культуры и искусства.

- Я запланировала серию публикаций в своем Instagram-аккаунте, чтобы поделиться информацией о рассеянном склерозе и обратить внимание своих подписчиков на жизнь людей с этим заболеванием, - рассказывает популярная певица Наталья Подольская.

Компания Merck уделяет большое внимание поддержке пациентов с рассеянным склерозом, реализации различных проектов, целью которых является информирование общественности.

Целиакия (coeliakia; греч.: koilikos — кишечный, страдающий расстройством кишечника; синоним — глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера; англ.: coeliac disease; шифр по МКБ Х — К 90.0) — хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью глютена с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.

Данные о распространенности заболевания в настоящее время подвергаются пересмотру. Согласно ранее опубликованным сведениям, распространенность целиакии колеблется в широких пределах, по данным различных исследователей, — от 1:500 до 1:3000 со средним значением 1:1000 [1]: в Эстонии заболеваемость составляет 1:2700 (в 1990–1992 гг.) [2], в Ирландии — 1:555, в Италии — 4,6:1000, в Австрии — 1:476, в Париже среди европейского населения 1:2000, в Швеции – 1-3,7:1000 [3]. Крайне редко целиакия выявляется в Африке, Японии и Китае. Недавние скрининговые исследования, в ходе которых в качестве диагностических маркеров использовалось определение антител, показали, что распространенность целиакии в ряде стран, в частности в Швеции и Англии, составляет 0,5-1,0% населения, что связано, по-видимому, с выявлением большого количества недиагностированных ранее случаев [4].

Патогенез заболевания до конца не выяснен. Предполагается аутосомно-рецессивный характер передачи целиакии. Существуют четыре основные теории патогенеза целиакии: 1) генетически детерминированный дефект дипептидаз энтероцита с нарушением расщепления глиадина, который в нерасщепленном виде повреждает слизистую оболочку тонкой кишки (дипептидазная теория); 2) в результате сенсибилизации к глиадину эпителий слизистой оболочки становится мишенью аутоиммунного процесса (иммунологическая теория); 3) врожденные особенности рецепторного аппарата эпителиоцитов, приводящие к аномальному связыванию глиадина (рецепторная теория); 4) некоторые аденовирусы, воздействуя на мембранные структуры энтероцита, делают их чувствительными к глиадину (вирусная теория). Так или иначе, в результате повреждения слизистой оболочки нарушается кишечное всасывание и развиваются различные дефицитные состояния.

Общепринятой классификации целиакии до сих пор не выработано. Обычно выделяют следующие формы целиакии: типичная, атипичная (малосимптомная), скрытая (латентная); а также периоды: активный и ремиссии.

Диагноз ставится на основании характерных клинических проявлений и данных анамнеза, специфичных данных гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки и положительных результатов серологического обследования.

Типичная целиакия манифестирует через полтора-два месяца после введения злаковых продуктов в питание, как правило, в 8–12-месячном возрасте. Манифестация целиакии возможна после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), которое играет роль провоцирующего фактора, целиакая также может развиться безо всякой связи с каким-либо заболеванием или состоянием. Первыми симптомами типичной целиакии являются эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление темпов прибавки массы тела. Характерные симптомы: учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение живота на фоне снижения массы тела, истончение подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса, гипотрофия. Возможны многообразные дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, повышенная ломкость костей, судорожный синдром, дистрофия зубов, анемия, утрата ранее приобретенных навыков и умений, полиурия, полидипсия.

Атипичная целиакия проявляется каким-либо отдельным симптомом при отсутствии прочих (чаще анемией или низким ростом).

При латентной целиакии клинические признаки заболевания отсутствуют, что часто наблюдается у родственников больных целиакией. Согласно последним эпидемиологическим данным, латентная целиакия широко распространена в европейской популяции.

У больных с подозрением на целиакию следует провести эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки и, желательно, тощей кишки с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной и/или тощей кишки и последующим гистологическим исследованием.

Гистологически в активном периоде целиакии отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде ее атрофии с укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин, а также увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующие о гиперплазии генеративного отдела, являются основанием для диагностики гиперрегенераторной атрофии. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на развитие иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.

Однако сходная гистологическая картина может наблюдаться и при некоторых других заболеваниях, проявляющихся синдромом мальабсорбции. Кроме того, восстановление слизистой оболочки на фоне соблюдения безглютеновой диеты происходит относительно быстро, что может затруднять интерпретацию данных исследования.

Больным с целиакией для подтверждения диагноза должно быть проведено серологическое исследование. Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиретикулиновых (ARA), антиэндомизиальных (ЕMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) (см. таблицу 1). В настоящее время наиболее информативным считается определение anti-tTG, а наиболее доступным — определение AGA. В случае определения AGA обязательна оценка двух подклассов антител (IgA и IgG).

К сожалению, и результаты серологического обследования не могут быть признаны полностью адекватными. Во-первых, предполагается более низкие чувствительность и специфичность метода у детей, по сравнению со взрослыми. Во-вторых, серологические методы диагностики целиакии информативны только в активный период заболевания, и серологическая верификация диагноза целиакии в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой диеты более одного месяца затруднена. В-третьих, пациенты с целиакией могут иметь изолированный дефицит IgA. Оценка уровня IgA AGA в этом случае является недостоверной. В связи с этим перед серологическим исследованием рекомендуется провести определение уровня сывороточного IgA (М. О. Ревнова, 2002).

При затруднении интерпретации данных обследования, например у больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты, для верификации диагноза возможно выполнение провокационного теста.

Показанием к его проведению является подозрение на целиакию у пациента при отсутствующих или минимально выраженных клинических проявлениях заболевания и сомнительных данных гистологического и серологического исследований.

В ходе провокационного теста практикуется расширение диеты на срок до одного месяца, при этом пациент должен находиться под наблюдением врача. Тестирование завершают через один месяц или раньше в случае появления симптомов заболевания с повторным проведением гистологического и серологического исследований. Целиакия подтверждается, если через месяц после отмены безглютеновой диеты или ранее (при появлении симптомов) развивается достоверная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки и повышаются уровни специфичных для целиакии антител в крови до диагностически значимых величин.

Следует отметить, что, согласно критериям, принятым ESPGHAN в 1968 г., целиакия определяется как стойкая, т. е. не исчезающая со временем, независимо от того, проводилось лечение или нет, непереносимость глютена. Атрофия слизистой оболочки развивается на фоне употребления глютена, уменьшается на фоне безглютеновой диеты и вновь развивается при повторном введении глютена в питание, что легло в основу провокационного теста. При этом важно, что само по себе улучшение состояния больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты не служит подтверждением целиакии, а может учитываться только в комплексе с диагностическими критериями.

Больные получают продукты, которые не содержат глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, рис, бобовые, гречка, кукуруза, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты и восточные сладости, зефир, определенные сорта мороженого.

Можно употреблять также специализированные продукты для питания больных с целиакией. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Гасилина
А. А. Коваленко
РГМУ, Москва

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Авторы: И.Н. Захарова, д.м.н., профессор, Т.Э. Боровик, д.м.н., профессор, Е.А. Рославцева, к.м.н., Е.А. Андрюхина, Ю.А. Дмитриева, Ф.С. Дзебисова, к.м.н., РМАПО, НЦЗД РАМН, Москва

Целиакия – иммуноопосредованное системное заболевание, вызываемое глютеном и соответствующими проламинами у генетически (преимущественно HLA) предрасположенных индивидуумов. Основным этиологическим фактором развития заболевания является глютен пшеницы и другие проламины, содержащиеся во ржи и ячмене. Основным методом лечения, учитывая патогенез развития целиакии, в настоящее время является соблюдение строгой пожизненной безглютеновой диеты. В статье рассмотрены основные принципы диетотерапии и коррекции сопутствующих дефицитных состояний.

Целиакия представляет собой иммуноопосредованное системное заболевание, которое провоцируется глютеном и соответствующими проламинами у генетически предрасположенных индивидуумов и характеризуется наличием разнообразных сочетаний глютен-зависимых клинических проявлений, специфических антител, HLA-DQ2 и DQ8 гаплотипов и энтеропатии [1].

Так как данное заболевание широко распространено в странах Европы (в среднем 1:100), этой проблеме стали уделять большое внимание и в России. Процесс постановки диагноза затрудняет наличие бессимптомных и атипичных форм. В настоящее время установлено, что соотношение между диагностированными и недиагностированными случаями целиакии составляет от 1:5 до 1:13. Поздняя диагностика заболевания значительно увеличивает риск развития таких серьезных осложнений, как бесплодие, остеопороз, онкологические заболевания, в частности лимфома кишечника.

Несвоевременная постановка диагноза целиакии значительно увеличивает риск бесплодия, остеопороза, лимфомы кишечника.

Глиадины пшеницы представляют собой отдельные полипептидные цепи с молекулярным весом от 33 000 до 75 000 дальтон, распределяющиеся при электрофорезе на 4 основные фракции: α, β, γ и ω . Каждая из глиадиновых фракций является токсичной для больных целиакией, при этом ведущую роль в патогенезе заболевания, вероятно, играет α2 -глиадин. В 2002 г. Shan Lu и соавт. [2] в составе рекомбинантного α 2 -глиадина выделили 33-мерный пептид LQLQPFPQPQLPYPQPQLPYPQPQLPYPQPQPH, идентифицированный по своим характеристикам как инициатор иммуновоспалительного ответа. Данный полипептид устойчив к воздействию желудочных, панкреатических и интестинальных протеиназ, а его гомологи присутствуют во всех зерновых – токсичных при целиакии – и отсутствуют в нетоксичных злаках.

Для развития патологического процесса в слизистой тонкой кишки пептиды глиадина должны быть предварительно экспрессированы на поверхности антигенпрезентирующих клеток с последующей активацией Т-лимфоцитов. Важную роль в процессе презентации играют молекулы главного комплекса гистосовместимости HLA-DQ2/DQ8, способные образовывать наиболее прочную связь с определенными участками пептидов [3] и поддерживать стойкую иммунопатологическую реакцию. Следствием иммунного ответа в слизистой тонкой кишки является продукция провоспалительных цитокинов с последующим повреждением энтероцитов и формированием атрофической энтеропатии с появлением симптомов мальабсорбции. При этом клинические симптомы и морфологические изменения слизистой исчезают при прекращении токсического воздействия глютена, т.е. являются полностью обратимыми. Это определяет основной подход к терапии целиакии, заключающийся в назначении строгой пожизненной безглютеновой диеты.

Основной принцип лечения целиакии – элиминация токсического воздействия глютена на слизистую кишечника.

- карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, чупа-чупс, восточные сладости, повидло промышленного производства;

- некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е-160b, карамельные красители Е-150а-Е-150d, мальтол Е-636, изомальтол Е-953, мальтит и мальтитный сироп Е-965);

Нетоксичными злаками при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено, а также более экзотичные для России амарант, киноа, монтина, чумиза, саго, сорго. Также безопасны мука и крахмалы, приготовленные из корнеплодов: картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобовых: бобов, фасоли, гороха, сои, а также различных орехов.

В настоящее время продолжает активно обсуждаться вопрос токсичности овса для пациентов с целиакией. Следует отметить, что авенины овса составляют лишь 5–15% от общего количества белка, в то время как содержание проламинов в пшенице, рже и ячмене достигает 40–50% [6]. Авенины овса содержат меньше остатков глутамина и пролина, определяющих устойчивость пептидов к действию ферментов и высокое сродство к молекулам HLA.

В 2009 г. был опубликован систематический обзор исследований, посвященных проблеме токсичности овса у пациентов с целиакией. В обзор были включены данные катамнестического наблюдения за больными, продолжившими употребление овсяных продуктов после установления диагноза или подвергшихся нагрузке овсом в период ремиссии заболевания. Всем обследованным проводилось обязательное морфологическое исследование с оценкой состояния слизистой оболочки тонкой кишки на фоне употребления овса. Анализ результатов исследований продемонстрировал безопасность включения овсяной крупы в рацион питания как взрослых, так и детей с целиакией. Независимо от продолжительности провокации, при нагрузке овсом не было отмечено нарастания клинической симптоматики заболевания или гистологических изменений. Все пациенты, употреблявшие овес, оставались в клинической ремиссии, имели нормальные массо-ростовые показатели и темпы полового развития. Возможные гастроинтестинальные симптомы (вздутие живота, боли в животе) носили умеренный и непродолжительный характер, не сопровождались появлением характерных морфологических признаков целиакии и могли быть обусловлены высоким содержанием в овсяной крупе пищевых волокон. Лишь у одного из 170 взрослых пациентов, включенных в исследование, при проведении контрольного гистологического исследования была выявлена атрофия слизистой оболочки толстой кишки, что было расценено как рецидив заболевания [7].

Таким образом, учитывая высокую биологическую ценность овсяной крупы (наличие незаменимых аминокислот и пищевых волокон, высокий уровень липидов), она может быть рекомендована больным целиакией в небольшом количестве при условии, что в процессе ее производства полностью исключена возможность их контаминации пшеничной мукой, что в России пока маловероятно.

Пациентам, страдающим целиакией, предпочтительно использовать в пищу рис, гречиху, кукурузу, пшено, а также овсяную крупу (при условии, что в процессе ее производства полностью исключена возможность их контаминации пшеничной мукой).

Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел (табл. 2) [4].

В питании больных с целиакией рекомендуется использовать специализированные безглютеновые продукты, изготовленные из гречневой, рисовой, кукурузной муки, картофельного, кукурузного, рисового крахмала и т.п. Согласно Codex Alimentarius ФАО/ВОЗ содержание глютена в таких продуктах не должно превышать 20 ppm (20 мг на 1 кг готового продукта) [9].

В России сертифицированные продукты для питания больных с целиакией представлены фирмой Dr. Schaer (Италия).

Следует отметить, что элиминационая диета при целиакии должна носить строгий и бескомпромиссный характер и продолжаться пожизненно. Назначение безглютеновой диеты пациентам до проведения морфологического исследования и установления окончательного диагноза недопустимо.

Элиминационная диета при целиакии должна применяться пожизнно, но ее назначение до проведения морфологического исследования и установления окончательного диагноза недопустимо.

При лечении целиакии необходимо учитывать наличие вторичных нарушений со стороны органов и систем, а также дефицитных состояний, которые могут потребовать специализированного питания и медикаментозной коррекции.

Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер. Однако течение данного недуга может характеризоваться развитием тяжелых проявлений мальабсорбции, вторичных нарушений со стороны различных органов и систем и сопровождаться сопутствующими заболеваниями. В этих случаях медикаментозная терапия в остром периоде заболевания может быть жизненно необходимой. При выборе препаратов для перорального введения необходимо учитывать наличие глютенсодержащих примесей в составе наполнителей и оболочек таблеток.

Для коррекции нарушений процессов переваривания целесообразно назначать препараты высокоактивных панкреатических ферментов, при этом предпочтение отдается микрокапсулированным формам (типа Креона). Доза препарата зависит от возраста ребенка, характера питания и выраженности стеатореи. На фоне выраженной диареи назначают энтеросорбенты (Неосмектин, Смекта, Энтеросгель, Фильтрум, Лактофильтрум). Коррекцию нарушений кишечной микрофлоры целесообразно проводить пробиотичесими препаратами, не содержащими лактозу (Энтерол, Примадофилус, Линекс, Бифимформ беби, Бифиформ малыш, Бифиформ кидс, Нормофлорин Л, Б, Д, Нормобакт и др.) (табл. 3).

Тяжелые нарушения нутритивного статуса (недостаточность питания II–III степени), сопровождающиеся анорексией и метаболическими нарушениями (гипопротеинемия, гипогликемия), на начальном этапе лечения требуют коррекции уровня белка в сыворотке крови путем внутривенного введения 10–20%-ного раствора альбумина и частичного парентерального питания. При выраженной диарее с дегидратацией и электролитными расстройствами необходимо провести заместительную инфузионную терапию.

Развитие геморрагического синдрома в острую фазу целиакии требует парентерального назначения препаратов витамина К (викасола).

В активном периоде целиакии нередко развивается синдром транзиторной надпочечниковой недостаточности. У детей с тяжелым и торпидным течением заболевания, выраженной гипотрофией определяется значительное снижение экскреции кортизола и кортикостерона. Даже на фоне неполной клинической ремиссии гипокортизолемия сохраняется длительное время. В случае тяжелого течения заболевания со значительным нарушением физического развития, например при гипотрофии III степени с анорексией, и в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности показано применение глюкокортикоидных препаратов, которые назначают в стандартных дозах по преднизолону из расчета 1 мг/кг массы тела на непродолжительный срок (2–3 недели) с последующей постепенной отменой.

С целью коррекции вторичного транзиторного гипотиреоза детям с целиакией можно назначить L-тироксин 25 в небольших дозах (5 мг/кг/сут) курсом до 1 месяца при контроле уровней ТТГ, Т3 и Т4.

В настоящее время активно ведется разработка новых методов терапии целиакии, которые могли бы улучшить качество жизни больных, позволив им употреблять в пищу глютенсодержащие продукты. С помощью методов генной инженерии осуществляются попытки выращивания сортов пшеницы с меньшей иммуногенностью путем элиминации устойчивых к ферментам аминокислотных участков [11, 12]. Есть данные, что некоторые дрожжи и лактобактерии за счет наличия собственных эндопептидаз способны расщеплять токсичные пептиды глиадина. Использование данных микроорганизмов в процессе выработки муки является возможной альтернативой использования безглютеновых продуктов [13]. Одним из перспективных направлений терапии пациентов, учитывая роль тканевой трансглутаминазы в патогенезе заболевания, может стать разработка ингибиторов фермента [14]. Однако, учитывая возможность развития серьезных побочных эффектов при блокаде тканевой трансглутаминазы в различных тканях и органах за пределами кишечника, использование данной группы препаратов нуждается в дополнительном изучении. Перспективным направлением терапии также может являться использование ингибиторов интерлейкинов (-ИЛ-10, ИД-15), продукция которых возрастает при целиакии, однако возможные иммуномодулирующие средства до настоящего момента находятся на стадии разработки и планируются к использованию лишь у взрослых пациентов с рефрактерной целиакией и T-клеточной лимфомой тонкой кишки [15]. Также следует учитывать, что все предлагаемые альтернативные методы лечения целиакии значительно превышают стоимость безглютеновых продуктов.

3. Shan L., Molberg O., Parrot I. et al.-2002. Structural basis for gluten intolerance in celiac sprue. Science 297: 2275-2279.

5. С.В.Бельмер, Ю.Г.Мухина, Т.В.Гасилина и соавт. Проект рабочего протокола диагностики и лечения целиакии у детей // Вопросы детской диетологии.- 2004. - №1. - С. 92–99.

6. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. - 2010. - С. 46–47.

7. Shewry P.R., Napier J.A., Tatham A.S. Seed storage proteins: structures and biosynthesis. Plant Cell, 1995;7:945-956.

8. Pulido O.M., Gillespie Z., Zarkadas M. et al. Introduction of oats in the diet of individuals with celiac disease: a systematic review. In Steve L. Taylor, editor: advances in food and nutritional research, vol.57, Burlington: Academic press, 2009.

10. Joint FAO/WHO Food Standards Programme Codex Alimentarius Commission Thirty first Session Geneva, Switzerland, 30 June - 5 July 2008 “Draft Revised Standard for Foods for Special Dietary Use for Persons Intolerant to Gluten”.

11. Рославцева Е.А. Дифференцирование диететики при синдроме мальабсорбции у детей раннего возраста. Автореф. дисс…. к.м.н. – М. -1992. - 26с.

12. Frisoni M., Corazza G.R., Lafiandra D. et al. Wheat deficient in gliadins: promising tool for treatment of coeliac disease. Gut 1995; 36:375–378.

13. Spaenij-Dekking L., Kooy-Winkelaar Y., van Veelen P. et al. Natural variation in toxicity of wheat: potential for selection of nontoxic varieties for celiac disease patients. Gastroenterology 2005;129:797–806.

14. Rizello C.G., De Angelis M.D., Di Cagno R. et al. Highly efficient gluten degradation by lactobacilli and fungal proteases during food processing: new perspectives for celiac disease. Appl Environ Microb 2007; 73:4499–4507.

15. Maiuri L., Ciacci C., Ricciardelli I. et al. Unexpected role of surface transglutaminase type II in celiac disease. Gastroenterology 2005; 129:1400–1413.

16. Benahmed M., Meresse B., Arnulf B. et al. Inhibition of TGF-beta signaling by IL-15: a new role for IL-15 in the loss of immune homeostasis in celiac disease. Gastroenterology 2007; 132:994–1008.

Читайте также: