Пневмония неуточненная что это значит в свидетельстве о смерти
Обновлено: 28.06.2024
В описываемом клиническом случае лямблиозного поражения печени отражаются возможные ошибки и критичность при постановке диагноза, связанные с этим риски, взаимодействие смежных специалистов. Диагностика и лечение сложного состояния пожилой пациентки, связываемого изначально (предположительно) с пневмонией, затем с наличием метастазов и злокачественным новообразованием, представляет пример удачного взаимодействия специалистов регионального и столичного медицинских учреждений. Рассматриваются отличия картины на МРТ от метастатических поражений печени и гепатоцеллюлярного рака, меры установления верного диагноза, повышение критичности лечащего врача при постановке диагноза, привлечение смежных специалистов, актуальность системы дистанционных консультаций ("клиническая телемедицина"). Приводимые в динамике МРТ-изображения интересны в плане расширения представлений о лямблиозных очагах в печени, они иллюстрируют эффективность проведенного лечения. Обсуждаются проблемы клинических рекомендаций и участия специалистов в системе дистанционных консультаций.
Ключевые слова: абсцесс печени, метастаз, лямблии, лямблиозное поражение печени, пневмония, МРТ.
Для цитирования: Масленникова Н.В., Кириллова Е.С., Кубряк О.В. Случай лямблиоза, первоначально принимаемого за пневмонию и онкологический процесс. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(9(I)):43-46.
N.V. Maslennikova 1 , E.S. Kirillova 2 , O.V. Kubryak 3
1 City Central Hospital, Azov
2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
3 P.K. Anokhin Research Institute of Normal Physiology, Moscow
The article presents the described clinical giardiasis case of the liver, where the following is reflected: possible errors and criticality in the diagnosis, the risks associated with this, and related specialists interaction. Diagnosis and treatment of an elderly patient complex condition, initially (presumably) associated with pneumonia, then with the metastases and a malignant neoplasm presence, is an example of successful interaction between specialists from regional and metropolitan medical institutions. The article shows the MRI image differences from metastatic lesions of the liver and hepatocellular cancer, measures to establish the correct diagnosis, increasing the criticality of the attending physician at the time of diagnosis, the involvement of related specialists, the relevance of the remote consultation system (“clinical telemedicine”). The images pr esented in the MRI dynamics are of the interest in terms of expanding the giardia foci understanding in the liver. They illustrate the treatment effectiveness. The article also presents the issues on clinical recommendations and specialists’ participation in the distance consultations system.
Keywords: liver abscess, metastasis, giardia, giardiasis of the liver, pneumonia, MRI.
For citation: Maslennikova N.V., Kirillova E.S., Kubryak O.V. Giardiasis case, originally mistaken for pneumonia and the oncological process. RMJ. Medical Review. 2019;9(I):43-46.
В статье описывается клинический случай лямблиозного поражения печени, отражающий возможные ошибки и критичность при постановке диагноза, связанные с этим риски, взаимодействие смежных специалистов
Введение
В описываемом в данной статье клиническом наблюдении большой, на наш взгляд, интерес представляет использование данных МРТ в интерпретации сложного состояния пациентки, связанного с поражением лямблиями. Важным аспектом диагностики является критичность при постановке диагноза, который остается сложной интеллектуальной задачей для лечащего врача, требующей широкой эрудиции, аналитических способностей и возможности проведения быстрых консультаций со смежными специалистами. Цель данной публикации С обратить внимание практических врачей на клинический пример, в котором ошибочный диагноз повлек бы не только неоправданные расходы сил и средств системы здравоохранения и родственников пациентки, но и ее смерть. Описываемый случай рассматривается с точки зрения смежных специалистов, что, на наш взгляд, может представлять интерес для лечащих врачей как своеобразный междисциплинарный анализ ситуации, возможность взглянуть на нее по-новому.
Клиническое наблюдение
Характеристика пациентки при поступлении
и тактика лечения в стационаре
Рентгенологическое исследование (МРТ) брюшной полости
Для уточнения диагноза проводилась МРТ брюшной полости [8]. Официальное мнение рентгенолога: Причины множественных образований в печени, вероятно, имеют инфекционную природу, не исключен амебиаз. На рисунках 1-3 представлены последовательные изображения, где в обеих долях печени определяются множественные многослойные фокусы поражения с сильно гиперинтенсивным центром, окруженным подобием капсулы и зоной перехода к нормальной ткани. Это соответствует патологическому образованию с жидкостным центром и гиперемированными отечными краями. Также отмечалось наличие жидкости в правой плевральной полости и высокое стояние купола диафрагмы, что также соответствует воспалительному процессу. Был получен отрицательный результат на онкомаркер альфа-фетопротеин. Мнение лечащего врача, с учетом имеющихся у него данных, все же склонялось в пользу онкологического процесса.
Активность родственников пациентки,
мнения независимых специалистов
Важным, но не всегда открыто обсуждаемым элементом планирования и хода лечения, является активность родственников, их возможные влияния С помощь или, наоборот, препятствование работе врача. В описываемом случае родственниками пациентки неофициально были проведены дополнительные консультации. Все привлекаемые ими специалисты оказывали консультативную помощь, по словам родственников, бескорыстно, заинтересовавшись клиническим случаем и предоставленными их вниманию материалами. Первоначально был получен устный комментарий (второе мнение) относительно снимков МРТ врача-рентгенолога одного из частных медицинских центров Ростова-на-Дону, который предположил гепатоцеллюлярный рак мультифокальный. Третье мнение, тоже устное, исходило от врача-рентгенолога одного из ведущих государственных учреждений другого региона: он подверг сомнению вероятность онкологического заболевания, но точного мнения не составил. Далее, также неофициально, родственниками были проведены консультации с ведущими местными специалистами в области гепатологии (по телефону) и хирургии (очно, с разбором снимков МРТ, см. рис. 1). Их мнения сводились к тому, что поскольку у пациентки нет гепатита С, то рак печени в таком возрасте сомнителен и что образования, видимые на снимках МРТ, имеют неясную природу, но скорее всего не онкологическую, а инфекционную. Также подчеркнули высокий риск для жизни пациентки в случае проведения пункции, превышающий диагностическую ценность полученных таким образом результатов. Кроме того, были отмечены особенности, которые следует учитывать при диагностическом поиске: наличие аппетита у пациентки, тяга к белковой диете, покраснение языка.
Содружество специалистов
После проведенного лечения отмечалось значительное уменьшение размеров и количества очагов (см. рис. 2). Но все фокусы сохраняли многослойность с умеренным снижением интенсивности МР-сигнала от их центральной части на Т2-последовательностях. Таким образом, положительная динамика, выявленная при последующих МРТ, доказывала правильность выводов, сделанных при первичном МРТ о воспалительном характере патологических фокусов в печени [8]. Выявленные при первичном исследовании изменения не могли соответствовать метастатическому поражению, т. к. подавляющее количество очагов вторичного поражения имеют слабо гиперинтенсивный МР-сигнал в стандартном режиме сканирования Т2-взвешенных изображений (ВИ) и гипоинтенсивный сигнал в стандартном режиме Т1. Также не выявлялся симптом кольца, характерный для злокачественного поражения. Гепатоцеллюлярная карцинома имеет широкий диапазон изменений интенсивности МР-сигнала на Т1- и Т2-. Большинство опухолей гипоинтенсивны на Т1-ВИ и относительно гиперинтенсивны на Т2-. Также могут отмечаться признаки кровоизлияния в опухоль, крупные опухоли склонны к некрозу. Часто при гепатоцеллюлярной карциноме обнаруживается инвазия воротной вены и реже С печеночных вен.
В динамике на фоне проводимого лечения у пациентки нормализовались результаты анализов крови. Были приняты меры по профилактике лямблиоза у членов семьи пациентки.
Вопрос критичности врача относительно постановки диагноза, на наш взгляд, является сегодня особенно актуальными. С развитием все более серьезных методов диагностики, возможностью получения весьма разнообразных данных, и, как следствие, необходимостью выбора и сравнения источников на первый план выходят вопросы формальной логики, понимания ограничений тех или иных приборных методов и способов анализа данных, последовательности действий в поиске причин заболевания, критериев выбора и исключений. То есть по-прежнему актуальны все старые добрые качества, выделяющие хорошего диагноста, но подходы к формированию таких профессиональных качеств должны учитывать современные технологические реалии, кооперацию различных специалистов. Авторы надеются, что приведенный клинический случай окажется полезным для практических врачей и будет способствовать большему вниманию в отношении протозойных инфекций, а также появлению актуальных клинических рекомендаций.
Благодарности
Авторы благодарят администрацию МБУЗ ЦГБ г. Азова и сотрудников кафедры рентгенологии и радиологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России за предоставленные возможности совместных консультаций, а также лечащего врача пациентки А. за сотрудничество.
1. Kunihiro Y., Tanaka N., Kawano R. et al. Differential diagnosis of pulmonary infections in immunocompromised patients using high-resolution computed tomography. Eur Radiol. 2019 May 6. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s00330-019-06235-3.
2. Pereira M., Gazzoni F.F., Marchiori E. et al. High-resolution CT findings of pulmonary Mycobacterium tuberculosis infection in renal transplant recipients. Br J Radiol. 2016;89(1058):20150686. DOI: 10.1259/bjr.20150686.
3. Třeška V., Kolářová L., Mírka H. et al. Alveolar echinococcosis — a rare disease with differential diagnostic problems. Rozhl Chir. Summer. 2016;95(6):240–244.
4. Gargano J.W., Adam E.A., Collier S.A. et al. Mortality from selected diseases that can be transmitted by water — United States, 2003–2009. J Water Health. 2017;15(3):438–450. DOI: 10.2166/wh.2017.301.
5. Reses H.E., Gargano J.W., Liang J.L. et al. Risk factors for sporadic Giardia infection in the USA: a case-control study in Colorado and Minnesota. Epidemiol Infect. 2018;146(9):1071–1078. DOI: 10.1017/S0950268818001073.
6. Obidike E.O., Igbodo C. Unusual presentations of Giardia lamblia; a report of four cases. Niger J Clin Pract. 2010;13(2):225–227.
7. Stevens W.J., Vermeire P.A. Giardia lamblia in bronchoalveolar lavage fluid. Thorax. 1981;36(11):875.
8. Rummeny E.J., Reimer P., Heindel W. MR Imaging of the Body. Georg Thieme Verlag KG. Stuttgart; 2009.
9. Gardner T.B., Hill D.R. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev. 2001;14(1):114–128.
10. Ordóñez-Mena J.M., McCarthy N.D., Fanshawe T.R. Comparative efficacy of drugs for treating giardiasis: a systematic update of the literature and network meta-analysis of randomized clinical trials. J Antimicrob Chemother. 2018;73(3):596–606. DOI: 10.1093/jac/dkx430.
11. Лебедев Г.С., Фомина И.В., Шадеркин И.А. и др. Основные направления развития интернет-технологий в здравоохранении (систематический обзор). Социальные аспекты здоровья населения. 2017;5:10. [Lebedev G.S., Fomina I.V., Shaderkin I.A. et al. Main directions for development of internet technologies in health care (systematic review). Social’nye aspekty zdorov’ya naseleniya. 2017;5:10 (in Russ.) DOI: 10.21045/2071-5021-2017-57-5-10].
Пневмония (воспаление легких) – острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани.
Воспаление легких до появления антибиотиков было одним из самых грозных заболеваний. Смертность от пневмонии в конце XIX века достигала рекордных 83%. Сегодня, несмотря на все достижения современной медицины, разработку новых антибактериальных и противовирусных препаратов, данное заболевание по-прежнему остается актуальной проблемой : ежегодно у 14 человек из 1000 диагностируют пневмонию; в структуре смертности населения в РФ пневмонии стоят на четвертом месте (9%), уступая лишь онкологическим, сердечно-сосудистым заболеваниям и травмам. Поэтому лечение пневмонии требует обязательного контроля и наблюдения специалиста.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Острая пневмония вызывается различными инфекционными агентами. Примерно в 90% случаев- это бактерии, оставшиеся 10% приходятся на вирусы, грибы, простейшие и гельминты (аскариды, токсоплазмы, шистосомы).
К числу наиболее распространенных возбудителей относятся пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма пневмония, золотистый стафилококк, вирусы гриппа и респираторно-синцитиальной инфекции. Чаще всего пневмония, вызванная этими патогенами развивается после перенесенного переохлаждения, или как осложнение ОРВИ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
В зависимости от эпидемиологических условий возникновения пневмонии подразделяются на:
В зависимости от объема поражения и механизма возникновения принято подразделять пневмонии на очаговые и долевые.
В амбулаторной практике чаще всего встречаются случаи внебольничной пневмонии, которые при грамотном лечении имеют благоприятный прогноз.
СИМПТОМЫ ПНЕВМОНИИ
Клиническая картина воспаления легких во многом зависит от объема поражения. Проявления пневмонии подразделяют на легочные и внелегочные. К легочным проявлениям относят кашель, боли в грудной клетке, одышку. К внелегочным – лихорадку, синдром интоксикации, лабораторный синдром воспаления.
Кашель является характерным симптомом воспаления легких. В первые-вторые сутки от начала заболевания пациента может беспокоить только лишь легкое подкашливание, позже кашель становится более интенсивным, появляется слизисто-гнойная мокрота.
Боли в грудной клетке наиболее характерны для долевой пневмонии, т.к. в этом случае в процесс воспаления вовлекается плевра. Обычно такая боль возникает внезапно, усиливается на глубине вдоха. При обширном поражении может наблюдаться отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.
Одышка при пневмонии чаще всего взаимосвязана с объемом пораженной легочной ткани. Так, при мелкоочаговых пневмониях отмечается нарастание одышки, сопровождающееся повышением частоты дыхательных движений до 30 в минуту. Одновременно больные могут предъявлять жалобы на ощущение заложенности в груди.
Интоксикация при пневмонии проявляется общей слабостью и мышечными болями, при повышенной температуре могут появляться боли в суставах, повышенная потливость, головные боли и снижение аппетита. В тяжелых случаях возникает спутанность сознания, бред.
Лабораторными признаками будет лейкоцитоз в крови ( повышение уровня лейкоцитов выше 11, 0 * 10^9/л) повышение уровней СОЭ, СРБ, гамма- и альфа2-глобулинов, серомукоида, но эти показатели имеют низкую специфичность.
ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки, в сочетании с жалобами на продуктивный кашель, отхождение слизисто-гнойной мокроты, одышку и/или боли в грудной клетке. Также пациенты с воспалением легких могут жаловаться на повышенное потоотделение в ночное время, общую слабость, быструю утомляемость, повышение артериального давления.
При малейших подозрениях на это заболевание следует пройти дополнительное обследование. Минимальный диагностический минимум с целью подтвердить пневмонию должен включать в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, а также консультацию специалиста, во время которой проводится общий осмотр, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких.
С целью определения возбудителя и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, врач может назначить дополнительные исследования: общий анализ мокроты, посев мокроты на стерильность, серологические тесты, определение IgG и IgM к отдельным возбудителям, ПЦР-диагностику, проведение МСКТ органов грудной клетки с контрастированием, туберкулиновые пробы, эхокардиографию и ЭКГ.
ЛЕЧЕНИЕ
Большинство пациентов с внебольничными пневмониями может лечиться на дому, однако в каждом конкретном случае назначение антибиотиков или противовирусных препаратов определяется этиологическим фактором, анамнезом, данными осмотра и результатами дообследования. Самолечением в случае возникновения пневмонии заниматься КАТЕГОРИЧЕСКИ нельзя, поскольку неправильная терапия значительно увеличивает риск летального исхода.
В ряде случаев пациентам требуется лечение в условиях стационара. Показаниями для госпитализации являются обширное поражение легочной ткани, нарастание явлений дыхательной недостаточности, возраст старше 60 лет. Консультация терапевта или пульмонолога в таких ситуациях обязательна.
Информацию для Вас подготовил:
Гусев-Щербаков Александр Сергеевич, врач терапевт, ведет прием в корпусе клиники на Усачева
Мария, получили результат анализа крови, не все пока сдали, можете посмотреть, что есть? Завтра утром сдам на срб, д-димер и антитела. Заранее Вам спасибо!
Могу сказать,что немного повышен АЛТ,но это, вероятнее всего,после лечения как печеночный маркер, ничего критичного тут нет, можете в динамике через 2-3 недели его отдельно пересдать, в остальном все в норме
Мария, да, я обратила внимание, пьем фосфоглив, пересдадим через неделю. А по остальным анализам могу я вам написать, как результат получим( через 2 дня) ? Заранее спасибо!
Мария,пожалуйста, подскажите, можно ли пить все вместе препараты: климадинон с ксарелто( мне 49 лет, приливы мучают ) флуимуцил( нужно ли вообще его принимать? Врач назначил) витамин д и селен ? Заранее огромное Вам спасибо!
Данных о взаимодействии климадинона и ксарелто нет, если вам совсем нехорошо,тогда,примите, конечно,если вы заведомо знаете,что будет эффект.флуимуцил способствует отхождению мокроты,она у вас есть? Витамин Д и селен принимайте
Мария, добрый день! Кашля и мокроты нет и не было совсем, это как то насторожило, всё-таки пневмония. наверное поэтому после выписки пульмонолог назначил флуимицил. В стационаре давали неделю 3 р в день таблетку бромнексина.
Анализы у вас хорошие,и СОЭ, и СРБ,и ферритин в норме, Д-димер тоже. А жалобы на данный момент есть какие-то?
Мария, ещё осталась усталость, когда долго на ногах. Температура тоже до 37 поднимается, когда устаю. А с утра 36,3-36,5. В целом состояние нормальное. Единственное в связи с отменой климадинона плохо сплю, мучают приливы. Можно его принимать, если отменить ксарелто? Ведь д димер уже в норме? И начать приём климадинона, но он сгущает кровь, поэтому боюсь его принимать.
Мария, добрый день! Пожалуйста, можете посмотреть анализ на антитела , сдала только на igG так как в лаборатории только из можно было посмотреть в каком они количестве.
Антитела положительные,вы перенесли ковид,титр высокий, это говорит о стойком иммунитете, но он не длительный,до 6 месяцев
Юлия, что означает диагноз другая вирусная пневмония? Диагноз может быть ошибочным, пока не сданы анализы?
Нужно сдать кровь на общий анализ крови и бх (С реактивный белок, прокальцитонин), чтобы понять, есть ли воспалительная реакция, коагулограмму, д-димер, кровь на антитела к ковиду.
Юлия, спасибо! Подскажите, если в целом состояние нормальное, температура не поднимается выше 37, сатурация 95-98, есть ли повод переживать? Просто не понятно как может быть опять пневмония вирусная после Ковидной.
Вирусную пневмонию вообще выслушать невозможно, она не дает аускультативно йкартины никакой. Что ВАс беспокоит?
Анна, добрый день! В данный момент особо ничего, просто когда долго что-то делаешь или гуляешь, появляется усталость и отдышка,
Здравствуйте. Сдайте анализ крови на антитела к ковид сейчас. Возможно врач поставил такой диагноз ошибочно (или есть установка не выставлять такой диагноз), не могу понять, почему так пишет. Просто после аускультации лёгких диагноз нельзя такой поставить
Ирина, добрый день! Завтра сдам на анализ на антитела и ещё срб и д-димер. По результатам приложу анализ, было бы здорово, если бы Вы смогли посмотреть! Заранее спасибо!
Ирина, подскажите пожалуйста, нужно ли делать сейчас кт ( делали ране 21.11) было кт-2, если сатурация 97 и нет температуры?
Ирина, просто по рекомендациям нужно делать через месяц или два, я переживаю, что поражение легких продолжается. Делала кт на 11 день болезни, считаю со дня когда поднялась температура.
Ирина, добрый день! Подскажите, врач пульмонолог назначил приём таблеток Галавит 10 дней, от них не может быть хуже? Стоит пропить?
Ирина, подскажите пожалуйста, можно ли пить при головной боли спазмалгон? Или какие таблетки лучше пить, если болит голова?
Здравствуйте. От головной боли можно спазмалгон или любой другой препарат из группы НПВС (дексалгин, найз). А насчёт Галавита. В общем-то, можно. Если вдруг температура на фоне этого препарата будет повышаться, тогда отменить. Это все же средство с имуномодулирующим действием, и на фоне коронавирусной инфекции может и вызывать иммунную реакцию организма(повышение температуры)
Число погибших от заболевания COVID-2019, вызванного новым коронавирусом SARS-CoV-2, превысило семь тысяч человек во всем мире. Как правило, все эти люди умирали от симптомов пневмонии — острого респираторного заболевания, известного уже почти два столетия. О том, что такое пневмония, какой она бывает, как протекает и чем именно угрожает организму, по просьбе N + 1 рассказал пульмонолог Василий Штабницкий.
Какие вообще бывают пневмонии?
Среди медиков началась дискуссия, которая продолжается до сих пор, по вопросу о том, может ли вирус вызывать пневмонию. Классический механизм пневмонии связан с определенными свойствами бактерий, с выделяемыми ими веществами и с иммунным ответом, который они провоцируют. На этом фоне вирусы либо вообще не вызывают пневмонию, либо, если вызывают, то атипичную.
Department of Radiology, University of Michigan Health System
Вспышка тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS) в начале 2000-х годов, а затем пандемия гриппа H1N1 в 2009-10 годах стали причиной смерти множества заболевших. Люди умирали от того, что называли вирусной пневмонией, а в некоторых случаях от острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
А что это за синдром?
ОРДС — неспецифическое повреждение легких, которое может развиваться в ответ на различные стимулы — на инфекцию, на травму, на ингаляцию какого-нибудь вещества, например отравляющего газа, скажем, хлора, применявшегося в Первую мировую войну.
Чтобы объяснить его воздействие, надо рассказать о структуре легких. Это система, переносящая кислород из воздуха в жидкость, то есть в кровь. Нужно загнать кислород в водную среду, и в то же время не дать жидкости заполнить альвеолы. Для этого в легких есть структуры — эндотелий и альвеолярно-капиллярная мембрана, сдерживающие жидкость от перехода в альвеолы.
При ОРДС эти структуры начинают разрушаться, перестают сдерживать жидкость, и она тут же, по градиенту давления, заполняет альвеолы. Формируется так называемый некардиогенный отек легких.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
При ОРДС развивается обширное воспаление легких, на фоне которого возникает тяжелая дыхательная недостаточность. Это состояние появляется не только при легочных патологиях, оно может быть следствием многих угрожающих жизни состояний.
К состояниям, которые оказывают прямое повреждающее действие на легкие, относят пневмонии, травмы легких. При них нарушается целостность эпителия бронхов и альвеол. Это способствует закупорке бронхов, спадению участков легкого, развитию отека легких (альвеолярного и интерстициального).
Наиболее распространенные состояния, при которых легкие поражаются опосредованно, — тяжелые инфекции (сепсис, перитонит), острый панкреатит, тяжелые травмы, массивные переливания крови. При них повреждается эпителий легочных капилляров, что приводит к выходу плазмы и клеток крови в интерстиций. В результате этого межальвеолярные перегородки становятся толще, газообмен затрудняется. В дальнейшем развиваются тяжелые нарушения в микроциркуляции легких, жидкость выходит в альвеолы.
К симптомам ОРДС относят чувство нехватки воздуха, частое хрипящее дыхание, синюшность, тахикардия, артериальная гипертензия, к ним часто присоединяются тревожность и возбуждение. ОРДС развивается в течение нескольких часов или дней после воздействия повреждающего фактора. Обычно он сопровождается нарушением работы других органов (полиорганной недостаточностью).
Какую-то роль при этом играет непосредственно повреждающее действие вируса. Он, судя по всему, размножается в альвеолярном эпителии, и зараженные клетки перестают исполнять свою функцию. Кроме того, в клетках включается апоптоз, запрограммированная клеточная смерть, они могут разрушаться макрофагами.
Это не значит, что, если мы выключим иммунитет, у пациента все будет хорошо, и это не значит, что, допустим, лица с иммунодефицитом не пострадают от такой тяжелой вирусной пневмонии. Но, в целом, механизм связан в основном именно с иммунным ответом.
Так происходит не только в случае пневмонии, но и, например, при сепсисе и септическом шоке. На тяжесть состояния человека может влиять не только заражение крови бактериями, но обратный иммунный ответ нашего организма.
ОРДС при сепсисе на снимке легких, полученных с помощью компьютерной томограммы
Paolo Pelosi / Università degli Studi di Genova
Теперь, если можно, объясните пошагово: вот в дыхательную систему попадают бактерии и начинают там размножаться, а дальше?
Бактерии попадают в легкие и продолжают там размножаться. Внутри альвеол в легких есть так называемые альвеолярные макрофаги. Они получают бактерию, разрушают ее и выставляют ее антигены для других иммунных клеток, которые начинают их изучать, и одновременно выбрасывают массу медиаторов, привлекающих другие клетки.
Бактерии разрушаются, высвобождаются токсические вещества, и это ведет к повышению температуры. Активируется система арахидоновой кислоты, образуются простогландины, что увеличивает приток крови к месту воспаления, увеличивается скорость биохимических реакций. Дальше, если организм силен, то он уничтожает это все сам и не позволяет инфекции разпространиться.
Если организм не силен, бактерии могут размножиться и перейти в другие органы. Может развиться сепсис: это состояние, при котором бактерии попадают в кровь. Массивный выброс каких-то бактериальных токсинов может привести к развитию системной реакции: к развитию гипотензии, шока.
Так работает пневмония, спровоцированная бактериальной инфекцией. Но примерно таков же механизм и в случае с вирусами. Однако по сравнению с бактерией вирус более генерализованный, он поражает многие ткани, и с вирусами сложнее бороться, у них нет клеточной стенки, которую можно разрушить.
Вирус постоянно заражает новые клетки, и они сами становятся источником нового вируса. Поэтому здесь работают несколько другие механизмы иммунитета — как раз Т-клетки, макрофаги, антитела.
Верно ли, что при тяжелой пневмонии легкие перестают насыщать кровь кислородом и человек умирает от удушья?
В случае с бактериальной пневмонией разрушаются структуры, альвеолы заполняются инфильтратом, содержащим остатки клеток, бактерии, клетки иммунной системы. По сути, легкое превращается в заполненную жидкостью губку. Чем большую часть легкого занимает инфильтрат, тем хуже человек дышит. В какой-то момент у него просто формируется критическая дыхательная недостаточность.
Этому может сопутствовать нарушение сердечной деятельности, может сформироваться отек мозга. Но неизбежно и снижение концентрации кислорода в крови, и она может упасть до уровня, не совместимого с жизнью.
Схема, демонстрирующая проникновение инфильтрата в альвеолу при пневмонии
И этот процесс можно остановить антибиотиками?
Да, препаратами, уничтожающими все бактерии. Иммунной системе останется просто макрофагами вычищать эти мертвые поля, а пациенту — ждать, пока легкие очистятся.
Но и антибиотики не дают стопроцентной гарантии от ОРДС. Я сам много раз видел подобные ситуации: при интенсивном лечении антибиотиками может разрушиться большое количество бактерий, что приводит к выбросу в кровь большого количества токсинов.
А как это работает в случае с вирусами, когда нет чужеродных клеток?
Есть клетки, зараженные вирусом. Каждый вирус выставляет свои антигены на поверхность клетки, и она становится мишенью для нашей иммунной системы. Иммунная система начинает с этой клеткой бороться, уничтожать ее.
Вы упоминали, что у вирусной пневмонии другая картина, что это интерстициальная пневмония. А в чем разница?
При бактериальной пневмонии инфильтрат может заполнять альвеолы, а при вирусной он попадает в интерстициальное пространство, и это способно вызвать серьезную дыхательную недостаточность. При этом на рентгене может быть ничего не видно, а на КТ будут какие-то легкие изменения. При коронавирусной пневмонии так и происходит: тяжелая одышка, признаки дыхательной недостаточности — и легкие изменения на компьютерной томографии.
Есть ли какой-то способ остановить сползание в пневмонию на ранних стадиях? В случае с бактериальной инфекцией можно пить антибиотики, а в случае с вирусом?
Это другой случай. Доказанных способов профилактики пневмонии, препаратов для специфической антивирусной терапии в России нет, и ничего порекомендовать мы пока не можем.
Китайцы описали использование хлорохина, антималярийного препарата, который, по их заявлениям, обладает противовирусным эффектом. Но эти данные надо исследовать. Антибиотики профилактически, я думаю, стоит назначать, потому что вторичную бактериальную инфекцию никто не отменял. Но, судя по всему, она не играет большой роли.
Что происходит в крайней ситуации, когда легкие перестают работать? Можно включить аппарат ИВЛ, но при этом необходимо, чтобы сами легкие поглощали кислород. А если они заполнены жидкостью?
Мы создаем специальную мембрану, через которую проходит кровь. Мембрана позволяет насыщать кровь кислородом подобно тому, как она насыщается, когда проходит через легкие. То есть мы как бы создаем искусственные легкие, такие жабры.
Это может спасти человека, хотя и не всегда. Буквально в прошлом году закончилось одно из рандомизированных исследований по ЭКМО, и оно не показало снижения риска смерти у пациентов с ОРДС, хотя прежние исследования его показывали. И все же часть пациентов очень быстро выздоравливают после ОРДС, оно не дает стопроцентной летальности.
Вообще надо понимать: когда у пациента настолько критическое состояние, что требуется ЭКМО, то, как правило, ситуация не ограничивается одними легкими. У него развивается полиорганная недостаточность. Мы спасаем легкие, а у него почки отказывают. Спасаем почки — начинается потеря мозга.
А могут ли легкие восстановится, может ли человек вернуться после ЭКМО?
Есть несколько сценариев ОРДС. При благоприятном клетки начинают регенерироваться. Но при неблагоприятном сценарии погибает базальная мембрана и вместо регенерации начинается фиброз, когда вместо клеток начинает расти соединительная ткань. Это не смертельно, но при фиброзе нарушается функция легких за счет того, что теряется архитектура альвеолы, легочной доли.
Но на стадии, когда приходится применять ИВЛ, восстановление здоровья еще возможно?
Возможно, конечно. Согласно статистике, минимум 50 процентов пациентов выживают. В некоторых центрах, я думаю, при суперэкспертизе, суперпроработаных протоколах, смертность составляет не более 20-25 процентов случаев.
Сколько времени человек может прожить на искусственной вентиляции легких?
Этот срок не ограничен — если нет повреждения легких, человек может всю жизнь прожить на аппарате ИВЛ. Но обычно где-то за месяц происходит регенерация.
То есть в отсутствие противовирусных средств в борьбе с вирусной пневмонией мы можем рассчитывать только на собственную иммунную систему? Надеяться, что она вовремя задавит инфекцию и в процессе не убьет своего хозяина?
Да. Но сценарий большинства случаев новой коронавирусной инфекции таков: 80 процентов заболевших переносит ее в легкой форме, 15 процентов — в средне-тяжелой. И в той, и в другой ситуации, как правило, ИВЛ не требуется. И только за счет самых тяжелых случаев — это 5 процентов заболевших — в основном и растет летальность.
Это люди, у которых неправильно — не вовремя или слишком сильно — работает иммунная система?
Судя по всему, дело в возрасте. Дискутируется роль рецепторов к ангиотензину, потому что у гипертоников плотность этих рецепторов в легких больше, а они являются мишенью для вируса — при большом количестве этих рецепторов влияние вируса усиливается. Но это лишь теория, и дискуссия о том, почему гипертоники находятся в группе риска, продолжается. Может быть, это из-за коморбидности, сопутствующих заболеваний, а может быть, действительно, из-за этих рецепторов.
С точки зрения врача, насколько важно знать, инфицирован пациент коронавирусом или нет? Это что-то меняет в практике лечения?
Думаю, что в целом нет. Понятно, что придется принимать всякие эпидемиологические меры. Правильная сортировка и изоляция пациентов очень важны. Но тактику лечения это меняет незначительно.
Получив отрицательный тест на бактериальную инфекцию, мы можем не назначать антибиотики, чтобы снизить нагрузку на организм. Мы можем готовить для пациента аппарат ИВЛ. Ранняя интубация, подключение к аппарату ИВЛ — это один из методов профилактики тяжелого течения ОРДС. Считается, что в этом случае ОРДС течет легче, чем если дать ему несколько дней самостоятельного дыхания.
Что бы вы посоветовали людям, начинающим чувствовать, что у них что-то не то? Когда у них нет высокой температуры, но они покашливают. То ли им сидеть дома, то ли бежать на флюорографию, то ли что-то еще. Как правильно себя вести в этой ситуации?
Если у человека нет факторов риска, связанных с коронавирусной инфекцией, — это возраст 60–65 лет и старше, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ряд других сопутствующих заболеваний, — если это, в общем, здоровый молодой человек и он чувствует себя относительно хорошо, то у него, скорее всего, симпотмы будут как при обыкновенной простуде.
Можно поставить в известность поликлинику. Позвонить, сказать: у меня простуда, посоветоваться. Если они скажут приходить — прийти. Но я бы не стал.
Потому что сейчас сидеть дома — это дополнительная мера профилактики распространения инфекции. То есть если человек чувствует себя больным, он должен максимально самоизолироваться. Это самое главное. Я не могу настаивать на том, чтобы все звонили в поликлинику и требовали прихода врача. Потому что ресурсы врачей очень ограниченны, особенно в период эпидемии.
Но у 8 из 10, даже у 9 из 10 человек болезнь будет протекать в легкой форме. И надо просто самоизолироваться, стараться никого не заразить, помнить, что большинство заболевших — по китайским данным — это кластеры в семье. Когда в семье заболевает один человек, заболевает вся семья. Изолировать семью сложно, потому что человек заразен еще до появления симптомов. Но, например, если планируются гости, свадьбы, другие семейные мероприятия, лучше отложить их на послеэпидемический порог.
Мыть руки, умывать лицо, минимизировать встречи с людьми, по возможности работать удаленно, не ездить в общественном транспорте, ходить пешком, либо сейчас на велосипеде можно, либо на машине или такси. Не пожимать руки. Просто все рукопожатия вообще прекратить. Ну, и стараться не пользоваться общими вещами, типа общей кружки где-нибудь в офисе. Все должно быть индивидуальное.
Ну и при первых признаках ОРВИ остаться дома и не ходить никуда ни в коем случае, пока не будет получен отрицательный результат на коронавирусную инфекцию.
Читайте также: