Кто имеет право проводить медико экономическую экспертизу

Обновлено: 18.06.2024

Пациент с полисом обязательного медицинского страхования обладает правом не только на получение бесплатной медицинской помощи, но и правом получить информацию об ее качестве .

Это право реализуют страховые медицинские организации, призванные Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях.

Для этого в каждом регионе создается территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи .

Экспертом является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Как правило, эксперты работают в должности заведующих профильных отделений медицинских организаций, могут быть преподавателями медицинских ВУЗов с учеными степенями, обладают высшей квалификационной категорией, т.е. по сути своей являются высококлассным профессионалами клиницистами в узкой области медицины , в которой специализируются.

Для того, чтобы экспертиза качества оказанной медицинской помощи была проведена - требуется обращение застрахованного в страховую медицинскую организацию, причем в письменной форме.

Ниже примерный образец заявления.

Застрахованной Ивановой Марины Валерьевны

630019, Новосибирск, ул. Ленина 3 кв.18

полис ОМС 5558912385712538

Заявление

о проведении экспертизы качества медицинской помощи

По беременности я наблюдалась в женской консультации родильный дом № 8, беременность протекала в рамках физиологической, все рекомендованные обследования, рекомендации и иные назначения я выполняла добросовестно.

14 января 2018 года я была доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом № 8, где через естественные родовые пути родила мальчика 4230 г. / 57 см. Перед родами я проинформировал медицинских работников о том, что по предыдущим родам у меня плохо отходил послед.

Во время родов произошли очень значительные разрывы промежности, вследствие чего было выполнено оперативное вмешательства по ее ушиванию под общим наркозом.

В роддоме я находилась по 27 января 2018 года и была выписана с рекомендациями снятия швов на 10 – е сутки в женской консультации.

В ночь с 1 на 2 февраля 2018 года у меня поднялась температура до 39 С, и я 23 декабря обратилась в родильный дом № 8, где мне было проведено гинекологическое УЗИ по результатам которого со слов врача оснований для госпитализации в этот же день не было, мне рекомендовала врач обратиться для госпитализации на следующий день - 2 февраля.

В эту ночь температура тела повысилась до 40 С и супруг вызвал мне бригаду скорой помощи.

Медицинские работники бригады скорой с помощью лекарственных средств частично снизили мне температуру и доставили 2 февраля в больницу скорой медицинской помощи где я находилась в гинекологическом отделении для больных с гнойными заболеваниям с 2.02.18 по 23.02.18 с диагнозом острый послеродовой эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани, кровотечение, гематоометра, маточно-трубный рефлюкс, гемоперитонеум, ДВС-синдром, анемия тяжелой степени, швы промежности.

15 февраля мне была выполнена диагностическая лапароскопия, по результатам которой выявлено обильное кровотечение со скоплением крови в брюшной полости в связи с чем мне в срочном порядке было проведено нижнесрединное чревосечение и из-за ДВС-синдрома удалена матка с трубами.

По результатам гистологического исследования имели место остатки плацентарной ткани с тромбированными сосудами.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пп. 20-27 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

Провести, целевую экспертизу качества медицинской помощи, оказанной мне

- в родильном доме № 8 за период с 14.01.2018 г. по 27.01.2018 г. на предмет правильности, своевременности диагностических мероприятий по выявлению остатков плацентарной ткани;

- в родильном доме № 8 за 1-2 февраля 2018 года на предмет правильности, своевременности диагностических и лечебных мероприятий по выявлению и предотвращению послеродового гнойно-воспалительного заболевания (острого послеродового эндометрита на фоне остатков плацентарной ткани) ;

- в больнице скорой медицинской помощи за период с 02.02.18 по 23.02.18 на п редмет правильности, своевременности диагностических мероприятий по выявлению послеродового гнойно-воспалительного заболевания (острый послеродовой эндометрита на фоне остатков плацентарной ткани), правильности и своевременности диагностических и лечебных мероприятий по предотвращению его осложнений ;

и при выявлении дефектов медицинской помощи в РД № 8, БСМП - их влияния на необходимость экстирпации матки с трубами.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи прошу также проинформировать - отвечает ли оказанная мне медицинская помощь в родильном дом № 8, БСМП требованиям надлежащего качества ?

подпись Иванова М.В.

21 сентября 2018 года

Данное заявление направляется заказным письмом на почтовый адрес страховой медицинской организации либо вручается л ично сотруднику компании в ее офисе , либо отправляется через с ервис обращений сайта страховой компании (рекомендуется через 2-3 после отправки уточнить – поступило ли обращение).

Согласно Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ " О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" дается три дня на регистрацию обращения и по общему правилу не позднее 30 дней с момента регистрации должен быть дан ответ по существу поставленных в обращении вопросов. В исключительных случаях срок ответа может быть продлен еще на 30 дней , но об этом заявителю должно быть сообщено.

Проведение экспертизы качества медицинской помощи не влечет каких-либо расходов для пациента . Оплату эксперту проведет страховая медицинская организация. Она же запросит медицинскую документацию пациента и передаст эксперту для проведения исследования.

О том, какой может быть ответ и как им можно будет воспользоваться – в следующих публикациях.

Подписывайтесь на канал медицинского юриста, ставьте лайки, делитесь публикациями!

Ситуация с проведением судебно-медицинских экспертиз исключительно накалилась за последние несколько лет. О том, кто должен проводить медэкспертизу, обсудили и в Кремле, и в Минздраве, и в Генпрокуратуре, и в Следственном комитете. При этом качество оказываемой медицинской помощи — одна из самых актуальных тем, тем более в период пандемии. Потому и объективная медэкспертиза уверенно занимает первые строки в информповестке.

Проведённый ВЦИОМ в начале октября 2020 года опрос показал, что россияне активного возраста считают, что государство должно оценивать качество медпомощи, причем привлекать к этом независимые от Министерства здравоохранения структуры.

Спустя две недели после опроса Минздрав презентовал проект положения о независимой медицинской экспертизе. Суть проекта — создать в России специальные независимые комиссии экспертов. Под независимой медицинской экспертизой авторы проекта подразумевают внесудебную экспертизу качества медицинской помощи.

От кого по мнению министерства медэкспертиза должна быть независима? От контролирующих органов, страховых компаний или судебных медэкспертов, находящихся в ведомственной подчиненности, — поясняют авторы проекта. По их мнению, и пациенты, и врачи нуждаются в объективном профессиональном мнении.

Президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль, который возглавлял рабочую группу инициаторов проекта, пояснил, что предлагаемая система независимой профессиональной экспертизы базируется на немецкой модели, где во главе комиссии стоит не врач, а юрист или судья. Кроме того, независимая экспертиза должна опираться на два принципа: 1) анонимность (это значит, что эксперты работают с обезличенной меддокументацией) и 2) экстерриториальность.

Авторы проекта считают, что создание независимых специальных комиссий экспертов позволит упорядочить проведение судмедэкспертиз, а это, в свою очередь, приведёт к объективному разрешению спорных случаев оценки качества оказанной медпомощи.

Как сейчас в России осуществляется медицинская экспертиза? В чем её основные недостатки? Зачем Минздраву понадобилась независимая медицинская экспертиза?

Расследование и разрешение по существу уголовных дел, в которых речь идет о жизни и здоровье, практически невозможно без применения специальных медицинских знаний в различных формах, из которых основной является судебно-медицинская экспертиза.

Заключение судебно-медицинской экспертизы — один из источников доказательств в уголовном и гражданском процессе. Поэтому судебно-медицинская экспертиза имеет существенное значение в борьбе против преступлений, направленных против жизни, здоровья и личного достоинства граждан, а также в случаях нарушений их гражданских прав, в том числе при причинении вреда здоровью.

Судебно-медицинская экспертиза обслуживает потребности правовой процедуры. Её задача — предоставить возможность суду квалифицировать правонарушение.

Судебно-медицинская экспертиза — сложное процессуальное действие. Его сложность усугубляется еще и тем, что сегодня в России не существует проработанных и отлаженных на практике стандартов судебно-экспертной оценки действий медицинского работника.

Вот почему при назначении судебно-медицинской экспертизы особое внимание следует уделять выбору экспертного учреждения.

Кто проводит судебно-медицинскую экспертизу в России?

Судебно-медицинскую экспертизу в России проводят как правило государственные учреждения судебно-медицинской экспертизы. Они независимы от органов следствия и прокуратуры.

Однако и в Следственном комитете тоже есть эксперты, которые с недавних пор имеют право проводить судмедэкспертизы (см. указ № 442 от 01.07.2020). Генеральная прокуратура РФ выступала против наделения СК РФ таким правом, однако, летом этого года Владимир Путин поставил точку в дискуссии между ведомствами.

Что является критерием оценки работы судмедэкспертов?

Одним из показателей экспертной работы является количество повторных экспертиз, который используется как критерий оценки качества работы государственных судебно-экспертных учреждений.

По закону комиссионная экспертиза в основном назначается, если результаты проведенного ранее исследования вызывают сомнения (согласно, ч. 2 ст. 207).

В последние годы сохраняется тенденция к увеличению как назначений, так и производства различных судебных экспертиз и экспертных исследований. При этом возрастает количество проводимых сложных, многообъектных, комплексных судебных экспертиз.

Почему так часто стали назначать повторные экспертизы?

Наиболее частыми причинами назначения повторных медицинских экспертиз являются:

— наличие противоречий в выводах и исследовательской части экспертизы;

— недостаточная обоснованность или отсутствие обоснования выводов (касается установления тяжести вреда, причиненного здоровью, давности и механизма повреждений);

— требование надзорных органов (прокуратура);

— указание руководителей следственного органа;

— мнение специалиста, отрицающее выводы эксперта;

— несогласие одной из сторон с выводами эксперта;

— невозможность дать ответы на все поставленные вопросы при первичной экспертизе без привлечения узких специалистов;

— невозможность установить причину смерти (например, из-за состояния трупа);

— установление соответствия обстоятельств причинения повреждений и механизма их образования при дорожно-транспортном происшествии.

Почему часто расходятся во мнении экспертные комиссии и районные эксперты? Как правило, при первичной экспертизе используется диагноз, уже имеющийся в медицинских документах (в справке, амбулаторной карте, истории болезни) и не учитывается наличие или отсутствие описания объективных клинических проявлений травмы, отягощенный преморбидный фон, течение сопутствующих заболеваний.

Зачем Минздраву понадобилась независимая медицинская экспертиза?

Суд при рассмотрении дел о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг должен выяснить:

Является ли причинителем субъект оказания медицинской помощи либо вред произошел от вышедшего из-под контроля прогрессирования или атипически протекающего патологического процесса, либо — от извращенной реакции организма, либо — от находящегося вовне исследуемых отношений источника.
Каким — ятрогенным или потребительским — является деликт, т.е. происходит ли вред от медицинского пособия или от немедицинских обстоятельств обслуживания при оказании медицинских услуг.
В чем суть недостатка безопасности как посягательства и источника наступившего вреда здоровью правообладателя.

Чтобы судьи могли это сделать, выводы судмедэкспертов должны: быть понятны, то есть изложены общедоступным языком; четко продемонстрировать связь между явлениями; быть убеждающими в своей обоснованности и объективности. Выводы судебно-медицинской экспертизы должны позволять суду приближать реальную оценку фактических обстоятельств к идеальной. На данный момент у российских судов не такой возможности, отсюда столько резонансных дел и всё нарастающее недовольство результатами медэкспертиз, как у пациентов, так и у медиков.

Вот почему Минздрав выступил с идеей создания системы независимой медицинской экспертизы, которая должна быть объективна, а не занимать одну из сторон в споре. Более того, возглавлять комиссию экспертов должен человек, способный грамотно изложить в суде выводы исследования, чтобы суд смог вынести верный вердикт. Одной из базовых функций независимой медэкспертизы, кроме того, должно стать урегулирование конфликта между пациентом и медучреждением на досудебной стадии.

Мы также рекомендуем ознакомится с материалами:

Особенности договоров системы ОМС. Формирование и исполнение договоров. Судебная практика рассмотрения исковых заявлений с участием экспертов качества медицинской помощи

Правовые проблемы претензионной работы и их решение. Рассмотрение споров, связанных с применением санкций в системе ОМС. Внесудебный и судебный порядок; практика.

Специальные технологии при осуществлении контрольной деятельности в ОМС �

Организация деятельности и основные требования к службе специалистов по осуществлению контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи �

МЕДИЦИНСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ (МЕДИЦИНСКОЕ ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ) ДЛЯ ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. ПРИМЕРЫ РЕАЛИЗАЦИИ

Приказ Федерального фонда ОМС от 7 апреля 2011 г. N 79 “Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования”

Порядок осуществления персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

Дополнительный материал по теме (Приказы, статьи, учебно-методический материал) �

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22 марта 2013 г. N 2604/30-и “О порядке предоставления отчетности по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи”

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и “О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи”

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. N 36 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (с изменениями и дополнениями) Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.ст. 40 – 42)

Вневедомственный контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Основные принципы организации экспертной деятельности в сфере ОМС. Финансовые санкции по результатам контроля

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Постановление Правительства РФ №1006 от 04.10.12 “Об утверждении правил установления медицинскими организациями платных услуг”

Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Правовые аспекты и методология контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС. Взаимодействие медицинских организаций и страховых медицинских организаций по вопросам экспертизы и ЗПЗ в системе ОМС.

Разъяснения ФФОМС по проведению целевой медико – экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.04.2019 г. N 64 Об утверждении формы отчетности об использовании средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала и порядка ее ведения

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.2019 г. N 50 Об установлении формы и порядка ведения отчетности №ЗПЗ “Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования”

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.03.2019 г. N 54 О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования

Изменения в Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования от 21.11.2018

IV. Медико-экономическая экспертиза

11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

12. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка).

13. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

а) целевой медико-экономической экспертизы;

б) плановой медико-экономической экспертизы.

14. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;

б) утратил силу. - Приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45;

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Проведение целевой медико-экономической экспертизы в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Количество целевых медико-экономических экспертиз определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

15. Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

16. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

17. Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения составляет не менее:

при оказании медицинской помощи стационарно - 8%;

при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%.

При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.

При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев.

В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

18. В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.

19. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Читайте также: