Каким образом определяется размер страховой выплаты причитающейся потерпевшему
Обновлено: 17.06.2024
В связи с причинением мне тяжкого вреда здоровью в следствии ДТП (на тротуар по которому я шла вылетел автомобиль). Мною был собран пакет документов, и подан в Страховую компанию, где была застрахована ответственность водителя, признанного виновным, согласно приговора суда.
В выплате страхового возмещения мне было отказано, мотивируя тем что травмы мною были получены при исполнении трудовых обязанностей, согласно листков нетрудоспособности травма производственная (код 04).
Могу ли я подать затраченные мною суммы на лечение и восстановление, медикаменты, приемы врачей, обследования и т.п. в Фонд социального страхования на основании закона "Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве?" Могут ли отказать? Прошел год с момента события.
Все необходимое по оформлению случая на производстве было работодателем выполнено.
Вопрос в следующем:
Правомерен ли отказ Страховой.
И что выплатят ФСС. на основании каких норм, чем руководствоваться?
Все что затрачено выплатят или существуют какие-то ограничения?
Есть прикрепленный файл к документам в нем перечень произведенных затрат.
Здравствуйте, уважаемая Наталья. В момент ДТП Вы находились на работе, или все произошло по дороге на работу или с работы?
И если это, действительно, производственная травма, оформлялась ли она?
Подавать заявление на оформление производственной травмы, расследовании несчастного случая (если раньше не оформлялось ничего) — Вы вправе. Сроков давности оформления несчастного случая не существует. Работодатель будет привлечен к административной ответственности за сокрытие несчастного случая.
После оформления всех необходимых документов сможете обращаться за возмещением в ФСС.
Именно поэтому я и уточняла данный вопрос. И для рассмотрения ситуации необходимо знать, какое возмещение было получено в рамках расследования несчастного случая и после этого за счет средств работодателя и ФСС. Выплаты по больничному листу не учитываются пр выплате возмещения по ОСАГО.
Двойного возмещения быть не должно — неосновательное обогащение действует в любых сферах…
А у Вас получается, что Вы освобождаете от ответственности не страховую компанию, а виновника ДТП.
Петров Михаил
Виновник аварии обязан возместить моральный вред. Это, тоже, мера гражданской ответственности.
В выплате страхового возмещения мне было отказано, мотивируя тем что травмы мною были получены при исполнении трудовых обязанностей, согласно листков нетрудоспособности травма производственная (код 04).
Наталья
Данный отказ, является необоснованным и страховая компания ОБЯЗАНА произвести выплату страхового возмещение за причинение вреда здоровью.
2. Страховая выплата, причитающаяся потерпевшему за причинение вреда его здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия, осуществляется в соответствии с настоящим Федеральным законом в счет возмещения расходов, связанных с восстановлением здоровья потерпевшего, и утраченного им заработка (дохода) в связи с причинением вреда здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия.
4. В случае, если понесенные потерпевшим дополнительные расходы на лечение и восстановление поврежденного в результате дорожно-транспортного происшествия здоровья потерпевшего (расходы на медицинскую реабилитацию, приобретение лекарственных препаратов, протезирование, ортезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение и прочие расходы) и утраченный потерпевшим в связи с причинением вреда его здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия заработок (доход) превысили сумму осуществленной потерпевшему в соответствии с пунктами 2 и 3 настоящей статьи страховой выплаты, страховщик возмещает указанные расходы и утраченный заработок (доход) при подтверждении того, что потерпевший нуждался в этих видах помощи, а также при документальном подтверждении размера утраченного заработка (дохода), который потерпевший имел или определенно мог иметь на момент наступления страхового случая. Размер осуществляемой в соответствии с настоящим пунктом страховой выплаты определяется страховщиком как разница между утраченным потерпевшим заработком (доходом), а также дополнительными расходами, подтвержденными документами, которые предусмотрены правилами обязательного страхования, и общей суммой осуществленной в соответствии с пунктами 2 и 3 настоящей статьи страховой выплаты за причинение вреда здоровью потерпевшего.
Таким образом, у Вас есть все основания для обращения с претензией в страховую компанию в этой части и если в течение 10 дней она не будет рассмотрена — то для обращения в суд.
В подтверждение НЕЗАКОННОСТИ отказа страховой компании в выплате, свидетельствует и следующее положение ст. 12 Закона
Согласно данному документу
сумма страховой выплаты в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья потерпевшего по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее — договоры) рассчитываются страховщиком путем умножения страховой суммы, указанной по риску причинения вреда здоровью потерпевшего на одного потерпевшего в соответствии с законодательством Российской Федерации, на нормативы, выраженные в процентах.
Учитывая, что Вам был причинен
— тяжкий вред моему здоровью в виде: Сочетанной травмы. Закрытого перелома костей таза с нарушением целостности тазового кольца. Закрытый перелом лонной, седалищьной костей с обеих сторон, перелом боковых масс крестца со смещением отломков. Ушиб правой почки, ушиб мочевого. Травматический шок 1-2 степени. Множественные ссадины нижних конечностей, частичное повреждение внутренней боковой связки правого коленного сустава, из-за анемии выполнено переливание эритроцитарной массы.
То соответственно каждому повреждению полученного вреда здоровья производится расчет выплаты, которые в дальнейшем суммируется. Это Вы и сделали в Вашем заявлении. Расчет был осуществлен совершенно верно.
Также совершенно справедливы заявлены требования о возмещении расходов на лекарственные препараты, при условии, что необходимость их приобретения подтверждена назначением врача.
Повторюсь еще раз — если Вам полностью отказали в выплате всей суммы, указанной в Вашем заявлении — то у Вас есть все основания для судебной защиты вашего права.
Перед обращением в суд, необходимо лишь подать претензию в страховую компанию.
Так согласно ст. 16.1 Закона
К претензии должны быть приложены документы, соответствующие требованиям законодательства Российской Федерации к их оформлению и содержанию, подтверждающие обоснованность требований потерпевшего (заключение независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) и т.п.).
Претензия должна содержать:
наименование страховщика, которому она направляется;
полное наименование, адрес места нахождения / фамилию, имя, отчество (при наличии), место жительства или почтовый адрес потерпевшего (или иного выгодоприобретателя), на который направляется ответ на претензию в случае несогласия страховщика с предъявляемыми требованиями;
требования к страховщику с описанием обстоятельств, послуживших основанием для подачи претензии со ссылками на положения нормативных правовых актов Российской Федерации;
банковские реквизиты потерпевшего (или иного выгодоприобретателя), на которые необходимо произвести страховую выплату в случае признания претензии страховщиком обоснованной, или указание на получение денежных средств в кассе страховщика;
фамилию, имя, отчество (при наличии), должность (в случае направления претензии юридическим лицом) лица, подписавшего претензию, его подпись.
Потерпевший в приложении к претензии представляет оригиналы или заверенные надлежащим образом копии следующих документов (если какой-либо из перечисленных ниже документов не был представлен страховщику ранее при обращении с заявлением о страховом случае):
паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя;
документов, подтверждающих право собственности потерпевшего на поврежденное имущество либо право на страховую выплату при повреждении имущества, находящегося в собственности другого лица;
справки о дорожно-транспортном происшествии, выданной органом полиции, отвечающим за безопасность дорожного движения, протокола и постановления об административном правонарушении или определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении. В случае оформления документов о дорожно-транспортном происшествии без участия уполномоченных сотрудников полиции предоставляется извещение о дорожно-транспортном происшествии;
полиса обязательного страхования потерпевшего (в случае оформления документов о дорожно-транспортном происшествии без участия уполномоченных сотрудников полиции), кроме случаев предъявления требования к страховщику, который застраховал гражданскую ответственность потерпевшего.
Применить указанные основания
2. К страховому риску по обязательному страхованию относится наступление гражданской ответственности по обязательствам, указанным в пункте 1 настоящей статьи, за исключением случаев возникновения ответственности вследствие:
е) причинения вреда жизни или здоровью работников при исполнении ими трудовых обязанностей, если этот вред подлежит возмещению в соответствии с законом о соответствующем виде обязательного страхования или обязательного социального страхования;
Возможно только в том случае, если был установлен несчастный случай на производстве, на случай которого и осуществляется страхование работника
1. Обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат:
физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора, заключенного со страхователем;
Согласно ст. 227 ТК РФ
Расследованию и учету в соответствии с настоящей главой подлежат несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя (в том числе с лицами, подлежащими обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний),при исполнении ими трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах.
3. Расследованию в порядке, установленном статьями 228 и 229 Кодекса и настоящим Положением (далее — установленный порядок расследования), подлежат события, в результате которых работниками или другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя, были получены увечья или иные телесные повреждения (травмы), в том числе причиненные другими лицами, включая: тепловой удар; ожог; обморожение; утопление; поражение электрическим током (в том числе молнией); укусы и другие телесные повреждения, нанесенные животными и насекомыми; повреждения травматического характера, полученные в результате взрывов, аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, и иные повреждения здоровья, обусловленные воздействием на пострадавшего опасных факторов, повлекшие за собой необходимость его перевода на другую работу, временную или стойкую утрату им трудоспособности либо его смерть (далее — несчастный случай), происшедшие:
г) во время служебных поездок на общественном транспорте,а также при следовании по заданию работодателя (его представителя) к месту выполнения работ и обратно, в том числе пешком;
Таким образом, сам по себе факт произошедшего ДТП в рабочее время — не означает автоматически признание его несчастным случаем на производстве. Тут важно, что работник следовал ПО ЗАДАНИЮ работодателя к месту проведения работ.
А что самое главное — установить явилось ли данное ДТП несчастным случаем на производстве или нет ВПРАВЕ ТОЛЬКО комиссия в ходе расследования, которое должен организовать работодатель. В компетенцию страховой компании установление данного факта увы не входит.
Согласно ст. 229.2 ТК РФ
На основании собранных материалов расследования комиссия (в предусмотренных настоящим Кодексом случаях государственный инспектор труда, самостоятельно проводящий расследование несчастного случая) устанавливает обстоятельства и причины несчастного случая, а также лиц, допустивших нарушения требований охраны труда, вырабатывает предложения по устранению выявленных нарушений, причин несчастного случая и предупреждению аналогичных несчастных случаев, определяет, были ли действия (бездействие) пострадавшего в момент несчастного случая обусловлены трудовыми отношениями с работодателем либо участием в его производственной деятельности, в необходимых случаях решает вопрос о том, каким работодателем осуществляется учет несчастного случая, квалифицирует несчастный случай как несчастный случай на производстве или как несчастный случай, не связанный с производством.
Несчастный случай на производстве является страховым случаем, если он произошел с застрахованным или иным лицом, подлежащим обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Таким образом, без проводимого расследования и принятого по его итогам комиссией решения, нет оснований полагать имел место несчастный случай на производстве за который подлежит выплата по обязательному социальному страхованию или нет.
А при отсутствии в распоряжении страховой компании данной информации — произошедшее ДТП рассматривается как страховое событие в рамках договора ОСАГО.
Возникновение обязанности осуществить страховую выплату связано со следующими условиями:
1) страховой случай произошел после вступления договора страхования в силу. Договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса (ст. 957 ГК РФ);
3) наличие причинно-следственной связи между наступившим страховым случаем и понесенными убытками;
4) документы, представленные для получения страховой выплаты, оформлены соответствующим образом. Страхователь после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить о его наступлении страховщика или его представителя. Если договором предусмотрен срок и (или) способ уведомления, то оно должно быть сделано в установленный срок и указанным в договоре способом (ст. 961 ГК РФ). К заявлению прикладываются документы, подтверждающие: факт наступления события, повлекшего за собой повреждение или утрату имущества страхователя, смерть или потерю здоровья страхователя, дополнительные расходы страхователя; размер причиненного ущерба и иные необходимые документы;
5) расчет страховой выплаты производится в соответствии с размером ущерба.
Для различных видов страхования законом предусмотрены соответствующие размеры страховых выплат, субъекты, имеющие право на их получение, а также особенности, присущие отдельным видам страхования. Это можно проследить на следующих примерах.
1) нетрудоспособных лиц, состоявших на иждивении умершего (застрахованного лица) или имевших ко дню его смерти право на получение от него содержания;
2) детей умершего (застрахованного лица), родившихся после его смерти;
3) одного из родителей, супруга (супруги) либо других членов семьи независимо от их трудоспособности, которые не работают и заняты уходом за состоявшими на иждивении умершего (застрахованного лица) его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;
4) лиц, состоявших на иждивении умершего (застрахованного лица), ставших нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.
Установлены сроки, в течение которых указанные лица имеют право на получение страховых выплат:
1) несовершеннолетние – до достижения ими возраста 18 лет;
2) учащиеся старше 18 лет – до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет;
3) женщины, достигшие возраста 55 лет, и мужчины, достигшие возраста 60 лет, – пожизненно;
4) инвалиды – на срок инвалидности;
5) один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи, неработающий и занятый уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, – до достижения ими возраста 14 лет либо изменения состояния здоровья.
Право на получение страховых выплат может быть предоставлено также по решению суда нетрудоспособным лицам, которые при жизни застрахованного имели заработок, но часть заработка застрахованного являлась их постоянным и основным источником средств к существованию.
Указанный закон различает единовременные и ежемесячные страховые выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти. Данные выплаты назначаются и выплачиваются:
1) застрахованному – если по заключению учреждения медико-социальной экспертизы результатом наступления страхового случая стала утрата им профессиональной трудоспособности;
2) лицам, имеющим право на их получение, – если результатом наступления страхового случая стала смерть застрахованного.
Единовременные страховые выплаты выплачиваются застрахованным лицам не позднее 1 месяца со дня их назначения, а в случае смерти застрахованного – лицам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления страховщику всех необходимых документов.
Ежемесячные страховые выплаты производятся застрахованному в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности, а в случае смерти застрахованного—лицам, имеющим право на их получение, в вышеуказанные периоды.
Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного (он исчисляется путем деления общей суммы его заработка за 12 месяцев, предшествовавших месяцу, в котором с ним произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности, на 12), исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности.
Причем учитываются все виды оплаты его труда как по месту основной работы, так и по совместительству, на которые начисляются страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Суммы вознаграждений по гражданско-правовым договорам и суммы авторских гонораров учитываются, если с них предусматривалась уплата страховых взносов страховщику. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитываются соответствующие пособия.
Исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата перерасчету не подлежит, кроме случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индексации ежемесячной страховой выплаты. Но в связи с повышением стоимости жизни суммы заработка, из которого исчисляется ежемесячная страховая выплата, могут быть увеличены.
В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате при исчислении размера как единовременной, так и ежемесячной страховой выплаты должны учитываться эти коэффициенты и надбавки.
При исчислении страховых выплат не влияют на их размер все пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные застрахованному как до, так и после наступления страхового случая.
Страховщик вправе по заявлению потерпевшего произвести часть страховой выплаты (если размер подлежащего возмещению вреда еще полностью не определен), а также по соглашению с потерпевшим в счет страховой выплаты организовать и оплатить ремонт поврежденного имущества.
Размер страховой выплаты, причитающейся потерпевшему в счет возмещения вреда, причиненного его жизни или здоровью, рассчитывается страховщиком в соответствии с правилами гл. 59 ГК РФ (Обязательства вследствие причинения вреда).
В случаях, если страховая выплата по обязательному страхованию не может быть осуществлена, то закон предусматривает такой вид выплат, как компенсационные в счет возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего. Данные выплаты применяются, если страховая выплата по обязательному страхованию не может быть осуществлена вследствие:
1) применения к страховщику процедуры банкротства, предусмотренной федеральным законом;
2) отзыва у страховщика лицензии на осуществление страховой деятельности;
3) неизвестности лица, ответственного за причиненный потерпевшему вред;
4) отсутствия договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред лица, из-за неисполнения им установленной настоящим ФЗ обязанности по страхованию.
Право на получение таких выплат имеют граждане РФ, а также иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ.
Условиями страхования имущества и (или) гражданской ответственности в пределах страховой суммы может предусматриваться замена страховой выплаты предоставлением имущества, аналогичного утраченному имуществу.
Читайте также: