Что означает старение плаценты у беременных раньше чем положено какие последствия

Обновлено: 28.06.2024

American Journal of Clinical Pathology опубликовал статью, в которой описаны патологические изменения в плаценте у женщин с подтвержденным COVID-19. Обнаружено, что у таких беременных с большей частотой наблюдаются патологические изменения в децидуальных артериях (децидуальная артериопатия) в сочетании с другими признаками нарушения кровотока в сосудах плаценты (материнская васкулярная мальперфузия). Эти изменения свидетельствуют о недостаточной оксигенации в межворсинчатом пространстве, что может приводить к неблагоприятным перинатальным исходам.

Светлана Жуковская, ассистент кафедры акушерства и гинекологии БГМУ В ИССЛЕДОВАНИИ ОПИСАНЫ ПЛАЦЕНТЫ 16 пациенток с подтвержденным инфицированием вирусом SARS-CoV-2. У 14 женщин роды произошли на сроке 37–40 недель, у одной — преждевременные роды в 34 недели, еще у одной пациентки наблюдалась неразвивающаяся беременность на сроке 16 недель (эта женщина исключена из дальнейшего статистического анализа). В качестве контроля были использованы результаты исследования плацент, ранее полученных от 17 479 родильниц без COVID-19.

У четырех исследуемых беременных диагноз COVID-19 был поставлен за 25–34 дня до родов, у двух — за 6–7 дней, у десяти коронавирусная инфекция выявлена при поступлении в стационар для родоразрешения.

У 10 из 16 (62,5 %) беременных COVID-19 протекал с наличием клинической симптоматики, при этом двум пациенткам требовалось проведение оксигенотерапии. Необходимости в искусственной вентиляции легких, а также материнской летальности в исследуемой группе не было.

В 5 из 15 случаев масса плаценты была ниже, чем ожидаемая для срока гестации, в одном случае масса плаценты была незначительно выше ожидаемой.

ПРИЗНАКИ МАТЕРИНСКОЙ СОСУДИСТОЙ МАЛЬПЕРФУЗИИ выявлены у 12 женщин из 15 — статистически достоверно чаще, чем в группе контроля (р=0,046). Среди этих признаков — центральные и периферические инфаркты ворсин, агглютинация ворсин, ускоренное созревание ворсин.

При морфологическом исследовании были обнаружены многочисленные патологические изменения, частота которых оказалась статистически достоверно выше, чем в группе контроля:

В одном случае в плаценте были обнаружены характерные признаки острой воспалительной реакции матери (хориоамнионит) и плода (воспаление в артериях пуповины), что соответствует о второй степени острых инфекционно-воспалительных поражений плаценты согласно Международной классификации поражений плаценты (2015).

У двух пациенток в плаценте выявлены признаки хронического воспалительного поражения: слабо выраженный лимфоцитарный виллузит и хронический плазмоцитарный децидуит. При этом статистически значимой разницы в частоте выявления перечисленных патологических изменений у исследуемой и контрольной групп обнаружено не было (р=0,082).

В четырех плацентах из 15 исследуемых значительно чаще, чем в контрольной группе (р=0,001), отмечались характерные признаки хорангиоза — гиперкапилляризация ворсин. Важно отметить, что указанная плацентарная патология в двух случаях выявлена у женщин с бессимптомным течением COVID-19. В одном случае беременность была осложнена гестационным сахарным диабетом, что затрудняет однозначную интерпретацию полученных данных.

Отдельно описана плацента женщины с COVID-19, у которой была диагностирована неразвивающаяся беременность на сроке 16 недель: обнаружены ретроплацентарная гематома и отек ворсин, что не является специфическими особенностями вирусного поражения. Признаков острой либо хронической воспалительной реакции выявлено не было.

СОСТОЯНИЕ ВСЕХ НОВОРОЖДЕННЫХ было в пределах нормы: 8–9 баллов на первой минуте и 9 баллов на пятой минуте жизни по шкале Апгар. Новорожденные обследованы на наличие вируса SARS-CoV-2 (мазки из полости носа и горла после первых суток жизни) — не получено ни одного положительного результата. Эти данные свидетельствуют о том, что вертикальная передача вируса маловероятна. Морфологические изменения в плаценте объясняются в первую очередь инфицированием и воспалительным ответом материнского организма, а не инфицированием плода.

Авторы статьи уточняют, что исследуемая выборка относительно невелика, поэтому необходимо дальнейшее изучение влияния вируса SARS-CoV-2 на течение беременности.

Задержкой роста плода (ЗРП) обозначают отставание размеров и/или массы плода по сравнению с нормативными показателями для данного срока беременности. Согласно национальному руководству по акушерству, диагноз после рождения ставится, если масса новорожденного ниже 10-го перцентиля для данного срока беременности. Факторами риска развития ЗРП считаются влияние окружающей среды, болезни материнские, патология плода и плаценты. Проведен анализ данных литературы, посвященных патологии плаценты в наблюдениях ЗРП. Показано, что в наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой отмечаются более низкие значения массы, размеров и объема плаценты, длины и диаметра пуповины. При ЗРП значимо чаще встречаются нарушения степени извитости пуповины (как гиперизвитости, так и гипоизвитости). В наблюдениях ЗРП гораздо чаще встречаются патологические формы (краевое и оболочечное) прикрепления пуповины к плаценте. Отмечена неоднозначность выявленных изменений плаценты, связанная, скорее всего, с различиями сроков гестации. Важным моментом является выделение ранней и поздней формы ЗРП, которые отличаются степенью выраженности изменений плаценты и пуповины. Сделан вывод о важности изучения плаценты и пуповины для выяснения причин развития ЗРП.

1. Панина О.Б. Задержка роста плода // Акушерство: национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – С. 243–245.

2. Aucott S.W., Donohue P.K., Northington F.J. Severe early intrauterine growth restriction // J. Perinatol. – 2004. – V.24. – P. 435–440.

3. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Шувалова М.П., Фролова О.Г. сравнительный анализ мертворождаемости в Российской федерации в 2010 и 2012 г. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2015. – № 3. – С. 58–62.

4. Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И. Задержка роста плода. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 56 с.

5. Сидорова И.С., Боровкова Е.И., Мартынова И.В. Факторы риска задержки внутри-утробного роста плода с точки зрения доказательной медицины // Врач-аспирант. – 2006. – № 2. – С.126–133.

6. Sankaran S., Kyle P.M. Aetiology and Pathogenesis of IUGR // Best Pract. Res. Clin. Ob-stet. Gynaecol. – 2009. – V.23. – P. 765–777.

7. Bauer R., Walter B., Brust P. et al. Impact of asymmetric intrauterine growth restriction on organ function in newborn piglets // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2003. – V.110. – P.S40–S49.

8. Moll W. Structure adaptation and blood flow control in the uterine arterial system after hemo-chorial placentation // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2003. – V.110. – P.S19-S27.

9. Madazli R., Somunkiran A., Calay Z. et al. Histomorphology of the placenta and the placental bed of growth restricted foetuses and correlation with the doppler velocimetries of the uterine and umbilical arteries // Placenta. – 2003. – V.24. – P. 510–516.

10. Egbor M., Ansari T., N. Morris N. et al. Pre-eclampsia and fetal growth restriction: how morphometrically different is the placenta? // Placenta. – 2006. – V.27. – P.727–734.

11. Biswas S., Ghosh S.K. Gross morphological changes of placentas associated with intrauterine growth restriction of fetuses: A case control study // Early Hum. Dev. – 2008. – V.84. – P.357–362.

12. Vedmedovska N., Rezeberga D., Teibe U. et al. Placental pathology in fetal growth restriction // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2011. – V.155. – P. 36–40.

13. Almasry S.M., Elfayomy A.K. Morphometric analysis of terminal villi and gross morpho-logical changes in the placentae of term idiopathic intrauterine growth restriction // Tissue Cell. – 2012. – V.44. – P.214–219.

14. Peyter A.-C., Delhaes F., Baud D. et al. Intrauterine growth restriction is associated with structural alterations in human umbilical cord and decreased nitric oxide-induced relaxation of umbilical vein // Placenta. – 2014. – V.35. – P. 891–899.

15. Stanek J., Biesiada J. Clustering and classical analysis of clinical and placental phenotypes in fetal growth restriction and constitutional fetal smallness // Placenta. – 2016. – V.42. – P. 93–105.

16. Щеголев А.И., Бурдули Г.М., Дубова Е.А., Павлов К.А. Патология пупочного канатика. – М., 2011. – 72 с.

17. Щеголев А.И. Современная морфологическая классификация повреждений плаценты // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 4. – С.16–23.

18. Figueras F., Gratacos E. Stage-based approach to the management of fetal growth restriction // Prenat. Diagn. – 2014. – V.34. – P.655–659.

19. Lees C., Marlow N., Arabin B. et al. Perinatal morbidity and mortality in early-onset fetal growth restriction: cohort outcomes of the trial of randomized umbilical and fetal flow in Europe (TRUFFLE) // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2013. – V.42. – P.400–408.

20. Unterscheider J., Daly S., Geary M.P. et al. Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2013. – V.208. – P. 290 (e1-e6).

21. Mifsud W., Sebire N.J. Placental pathology in early-onset and late-onset fetal growth re-striction // Fetal Diagn. Ther. – 2014. – V.36. – P.117–128.

22. Kovo M., Schreiber L., Ben-Haroush A. et al. The placental factor in early- and late-onset normotensive fetal growth restriction // Placenta. – 2013. – V.34. – P.320–324.

Задержкой роста плода (ЗРП, внутриутробной задержкой роста плода) обозначают отставание размеров и/или массы плода по сравнению с нормативными показателями для данного срока беременности. Согласно национальному руководству по акушерству [1], внутриутробная диагностика ЗРП основана на данных фетометрии, когда предполагаемая масса плода ниже 5-го перцентиля для данного срока беременности, после рождения диагноз ставится, если масса новорожденного ниже 10-го перцентиля для данного срока беременности.

Признаки ЗРП определяются примерно в 5–10 % от всех случаев беременности [2]. При этом ЗРП считается одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Более того, согласно данным Росстата, крайне малая масса тела при рождении постоянно фигурирует в качестве основного заболевания при мертворождении [3]. Показатели перинатальной смертности при ЗРП в 6–10 раз больше по сравнению с новорожденными, имеющими нормальные значения массы и длины тела. У 26 % мертворожденных, родившихся в срок, и у 53 % мертворожденных, родившихся преждевременно, отмечалось наличие ЗРП [4].

В развитии ЗРП выделяют несколько групп факторов: влияние окружающей среды, материнские, плодные, плацентарные [5, 6]. При этом основной (в 80–90 % случаев) причиной развития ЗРП считается недостаточное поступление питательных веществ и кислорода к плоду, обусловленное главным образом нарушениями строения и функционирования плаценты [7].

Целью данной работы явился анализ данных литературы о патологии плаценты в наблюдениях ЗРП.

Известно, что плацента играет ключевую роль в обеспечении нормального развития и функционирования плода. У человека плацента является гемохориальной, в связи с чем характеризуется независимостью плодно-плацентарных капилляров от изменений давления и скорости материнского плацентарного тока крови [8].

Тем не менее практически во всех исследованиях, посвященных проблеме ЗРП, выявляются те или иные нарушения строения плаценты (табл. 1) [9–15]. Так, почти все авторы отмечают более низкие значения массы плаценты в наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой. В исследовании R. Madazli с соавт. [9] среднее значение массы плаценты в случаях ЗРП составило 63,5 % от показателей контрольной группы (p 0,05).

Рассчитанные авторами соотношения масс плода и плаценты также характеризуются неоднозначными изменениями (табл. 1). В одних работах отношение массы плода к массе плаценты в наблюдениях ЗРП было значимо меньше по сравнению с контрольными показателями [12] или отношение масс плаценты и плода при ЗРП превышало аналогичное значение в контрольной группе. Подобные соотношения указывают на то, что в наблюдениях ЗРП масса плода в большей степени отличается от контрольного уровня, чем масса плаценты. В других исследованиях, в частности A.-C. Peyter с соавт. [14], плодно-плацентарное соотношение имело значимо бoльшие значения в наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой, то есть речь шла о более выраженных отклонениях от контрольных показателей массы плаценты, а не плода. Примечательно, что по данным [14] соотношение масс плода и плаценты имело некоторые гендерные отличия (табл. 1).

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

С самого начала беременности и вплоть до ее окончания формируется и функционирует система мать-плацента-плод. Важнейшим компонентом этой системы является плацента, которая представляет собой комплексный орган, в формировании которого принимают участие производные трофобласта и эмбриобласта, а также децидуальная ткань. Функция плаценты, в первую очередь, направлена на обеспечение достаточных условий для физиологического течения беременности и нормального развития плода. К этим функциям относятся: дыхательная, питательная, выделительная, защитная, эндокринная. Все метаболические, гормональные, иммунные процессы во время беременности обеспечиваются через сосудистую систему матери и плода. Несмотря на то, что кровь матери и плода не смешивается, так как их разделяет плацентарный барьер, все необходимые питательные вещества и кислород плод получает из крови матери. Основным структурным компонентом плаценты является ворсинчатое дерево.

Схема структуры плаценты и маточно плацентарного кровообращения

1 - артерии пуповины
2 - стволовая ворсина
3 - децидуальная перегородка
4 - децидуальный слой
5 - миометрий
6 - вены
7 - спиральные артерии
8 - хорион
9 - амнион
10 - межворсинчатое пространство
11 - вена пуповины
12 - котиледон

Зрелая плацента представляет собой дискообразную структуру диаметром 15-20 см и толщиной 2,5 - 3,5 см. Ее масса достигает 500-600 гр. Материнская поверхность плаценты, которая обращена в сторону стенки матки, имеет шероховатую поверхность, образованную структурами базальной части децидуальной оболочки. Плодовая поверхность плаценты, которая обращена в сторону плода, покрыта амниотической оболочкой. Под ней видны сосуды, которые идут от места прикрепления пуповины к краю плаценты. Строение плодовой части плаценты представлено многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в структурные образования - котиледоны. Каждый котиледон образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. Центральная часть котиледона образует полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов. Котиледон плаценты условно сравним с деревом, в котором опорная ворсина I порядка является его стволом, ворсины II и III порядка - крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины - маленькими ветками, а терминальные ворсины - листьями. Котиледоны отделены друг от друга перегородками (септами), исходящими из базальной пластины.

Межворсинчатое пространство с плодовой стороны образовано хориальной пластиной и прикрепленными к ней ворсинами, а с материнской стороны оно ограничено базальной пластиной, децидуальной оболочкой и отходящими от неё перегородками (септами). Большинство ворсин плаценты свободно погружены в межворсинчатое пространство и омываются материнской кровью. Различают также и якорные ворсины, которые фиксируются к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают прикрепление плаценты к стенке матки.

Схема циркуляции крови в организме плода

1 - верхняя полая вена
2 - овальное отверстие
3 - нижняя полая вена
4 - венозный проток
5 - портальный синус
6 - воротная вена
7 - вена пуповины
8 - артерии пуповины
9 - плацента
10 - надчревные артерии
11 - артериальный проток

Спиральные артерии, которые являются конечными ветвями маточной и яичниковой артерий, питающих беременную матку, открываются в межворсинчатое пространство 120-150 устьями, обеспечивая постоянный приток материнской крови, богатой кислородом, в межворсинчатое пространство. За счет разницы давления, которое выше в материнском артериальном русле по сравнению с межворсинчатым пространством, кровь, насыщенная кислородом, из устьев спиральных артерий направляется через центр котиледона к ворсинам, омывает их, достигает хориальной пластины и по разделительным септам возвращается в материнский кровоток через венозные устья. При этом кровоток матери и плода отделены друг от друга. Т.е. кровь матери и плода не смешивается между собой.

Переход газов крови, питательных веществ, продуктов метаболизма и других субстанций из материнской крови в плодовую и обратно осуществляется в момент контакта ворсин с кровью матери через плацентарный барьер. Он образован наружным эпителиальным слоем ворсины, стромой ворсины и стенкой кровеносного капилляра, расположенного внутри каждой ворсины. По этому капилляру течет кровь плода. Насыщаясь таким образом кислородом, кровь плода из капилляров ворсин собирается в более крупные сосуды, которые в конечном итоге объединяются в вену пуповины, по которой насыщенная кислородом кровь оттекает к плоду. Отдав кислород и питательные вещества в организме плода, кровь, обедненная кислородом и богатая углекислым газом, оттекает от плода по двум артериям пуповины к плаценте, где эти сосуды делятся радиально в соответствии с количеством котиледонов. В результате дальнейшего ветвления сосудов внутри котиледонов кровь плода вновь попадает в капилляры ворсин и вновь насыщается кислородом, и цикл повторяется. За счет перехода через плацентарный барьер газов крови и питательных веществ реализуется дыхательная, питательная и выделительная функция плаценты. При этом в кровоток плода попадает кислород и выводится углекислый газ и другие продукты метаболизма плода. Одновременно в сторону плода осуществляется транспорт белков, липидов, углеводов, микроэлементов, витаминов, ферментов и многого другого.

Схема строения плацентарного барьера

1 - эндотелий капилляров терминальных ворсин
2 - капилляр ворсины
3 - строма ворсины
4 - эпителиальный покров ворсин

Плацента осуществляет важную защитную (барьерную функцию) посредством плацентарного барьера, который обладает избирательной проницаемостью в двух направлениях. При нормальном течении беременности проницаемость плацентарного барьера увеличивается до 32 -34 недель беременности, после чего определенным образом снижается. Однако, к сожалению, через плацентарный барьер сравнительно легко проникают в плодовый кровоток достаточно большое количество лекарственных препаратов, никотин, алкоголь, наркотические вещества, пестициды, другие токсические химические вещества, а также целый ряд возбудителей инфекционных заболеваний, что оказывает неблагоприятное воздействие на плод. Кроме того, под воздействием патогенных факторов барьерная функция плаценты нарушается еще в большей степени.

Плацента анатомически и функционально связана с амнионом (водная оболочка), который окружает плод. Амнион представляет собой тонкую мембрану, которая выстилает поверхность плаценты, обращенной к плоду, переходит на пуповину и сливается с кожей плода в области пупочного кольца. Амнион активно участвует в обмене околоплодных вод, в ряде обменных процессов, а также выполняет и защитную функцию.

Плаценту и плод соединяет пуповина, которая представляет собой шнуровидное образование. Пуповина содержит две артерии и одну вену. По двум артериям пуповины течет обедненная кислородом кровь от плода к плаценте. По вене пуповины к плоду течет кровь, обогащенная кислородом. Сосуды пуповины окружены студенистым веществом, которое получило название "вартонов студень". Эта субстанция обеспечивает упругость пуповины, защищает сосуды и обеспечивает питание сосудистой стенки. Пуповина может прикрепляться (чаще всего) в центре плаценты и реже сбоку пуповины или к оболочкам. Длина пуповины при доношенной беременности в среднем составляет около 50 см.

Плацента, плодные оболочки и пуповина вместе образуют послед, который изгоняется из матки после рождения ребенка.

УЗИ сканер HS70

Степени зрелости плаценты

Как мы уже сказали, в конце беременности наступает физиологическое старение плаценты, сопровождающееся уменьшением площади ее поверхности и появлением участков отложения солей (кальцинатов). Старея, плацента проходит 4 стадии зрелости (по классификации Grannum P.A. 1979):

0 степень; при этом плацента имеет однородную или мелкозернистую УЗ-структуру; ее толщина варьирует в пределах 1,5-2 см; хориальная пластинка еще не дает эхографического отражения; граница между плацентарной тканью и мышечным слоем матки определяется нечетко; плодовая поверхность имеет ровные или волнистые контуры; в норме 0 степень определяется до 30 недель беременности;

I степень; в плаценте определяется среднезернистая УЗ-структура; толщина увеличивается от 2 до 3 см; появляется отражение от хориальной пластинки, она становится извилистой; граница между плацентой и маткой определяется достаточно четко; I степень отмечается на 30-34 неделях;

II степень (дольчатая плацента II); ее толщина колеблется от 2,5 до 3,5 см; на плацентарных перегородках имеются единичные или множественные включения; наблюдается на 34-37 неделях;

III степень (дольчатая плацента III); имеется значительное число включений в структуре плаценты, на междолевых перегородках и на материнской ее поверхности; III степень характерна для 37-40 недель.

Определение степени созревания необходимо для оценки способности плаценты поставлять малышу достаточное количество питательных веществ. Несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности сопровождается риском развития различных осложнений.

Преждевременное старение плаценты: кто в группе риска?

Преждевременное старение плаценты диагностируют в случаях, если II степень зрелости проявляется ранее 32 недель, а III – до 36 недели. Этот патологический процесс может быть вызван различными изменениями плаценты: тромбозом, воспалением, склерозом и дистрофией. Наиболее распространенные причины преждевременного старения плаценты:

поздний токсикоз (гестоз), преэклампсия, гипертония;
эндокринные заболевания матери (сахарный диабет, болезни щитовидной железы);
бронхиальная астма;
эпилепсия;
внутриутробная инфекция (цитомегаловирус, герпес, микоплазмоз, хламидиоз, токсоплазмоз);
респираторные вирусные инфекции;
инфицированность ВИЧ;
синдром задержки внутриутробного развития плода, хромосомные аномалии плода;
маловодие;
курение, наркомания.

Преждевременное старение плаценты требует обязательного обследования женщины с целью выявления осложнений, если таковые имеются.

Преждевременное старение плаценты: диагностика и выявление осложнений

Ранняя диагностика преждевременного старения плаценты чрезвычайно важна. Для оценки состояния плода беременной при этом проводится динамическое обследование. В него входят:

УЗ-мониторинг роста плода; – это современная модификация УЗИ, позволяет оценить состояние сосудов матки, плаценты, пуповины, средней мозговой артерии плода; - запись частоты сердечных сокращений плода на фоне сократительной деятельности матки;
мониторинг уровня плацентарного лактогена и эстриола в крови беременной.

Преждевременное старение плаценты может провоцировать возникновение ряда осложнений. Вот основные из них:

фето-плацентарная недостаточность;
внутриутробная задержка развития плода,
гипоксии плода;
преждевременная отслойка плаценты;
низкий вес ребенка при рождении;
кровотечение после родов;
мертворождение.

Риск возникновения перечисленных осложнений повышается у женщин с преждевременным старением плаценты (III степенью зрелости) ранее 33 недели беременности. Если этот диагноз установлен в период с 33 по 36 недели беременности, риск развития осложнений во время беременности и родов значительно меньше.

Преждевременное старение плаценты: тактика ведения

Если у беременной с преждевременным старением плаценты при обследовании не выявлено нарушений кровотока плаценты и плода, то повода к беспокойству нет. Достаточно динамического наблюдения.

При выявлении признаков гипоксии плода и фето-плацентарной недостаточности назначают терапию, направленную на устранение причины, вызвавшей преждевременное старение плаценты (инфекции, гестоза, сахарного диабета и пр.), а также препараты, улучшающие кровоснабжение плаценты и питание плода: антиагреганты (курантил, кардиомагнил), магне B6, фолиевую кислоту, актовегин и пр.

Выбор метода родоразрешения беременной с преждевременным старением плаценты осуществляется в зависимости от акушерской ситуации. При задержке внутриутробного развития плода, а также угрозе его жизни (наличии критических изменений кровотока, резкого уменьшения количества околоплодных вод и пр.) проводится кесарево сечение .

Всегда с вами, Панкова Ольга

Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

Подробную информацию о ведении беременности и послеродовом восстановлении читайте в моих книгах:

Читайте также: