Анестезиологическое пособие для детей что это

Обновлено: 20.05.2024

Компоненты общей анестезии: торможение психического восприятия, аналгезия, нейровегетативная блокада, миорелаксация, поддержание гомеостаза (адекватная оксигенация, элиминация углекислого газа, поддержание ОЦК, дыхательной деятельности, кровообращения, коагуляции, диуреза, КЩР и температуры).

• Особенность кардиохирургических вмешательств — извращённая гемодинамика (нарушения ритма и проводимости, анатомические нарушения в связи с основным заболеванием, ИК, гипотермия, остановка сердца). Поэтому поддержанию гомеостаза уделяют особое внимание, и обычные анестезиологические методы могут оказаться неприемлемыми (например, вводный наркоз барбитуратами и нейролептаналгезия в связи с гипотензивным эффектом могут быть нежелательными у больных с ИБС).

• Три основных принципа анестезии при кардиохирургических операциях •• Принцип максимального управления функциями организма (особенно важен в педиатрической практике, поскольку организм ребёнка особенно чувствителен к малейшим изменениям гомеостаза) •• Принцип заблаговременной профилактики операционных осложнений (требует от анестезиолога знания характера вмешательства, основных его этапов и теоретической подготовленности по вопросам терапии основного заболевания) •• Принцип индивидуализации метода анестезии (так, анестезиологическое пособие при радикальной коррекции врождённых пороков сердца имеет мало общего с таковым при коронарном шунтировании на работающем сердце, когда центральная гемодинамика практически не изменяется на протяжении всего вмешательства).

• Шесть правил анестезиологического пособия при кардиохирургических операциях •• Методы и средства анестезиологического пособия не должны подавлять собственной гемодинамики пациента, что особенно важно на этапах премедикации и индукции в наркоз •• ЛС подбирают с учётом особенностей основной патологии и характера вмешательства •• Многокомпонентная анестезия, цель которой — потенцирование основных и снижение частоты побочных эффектов каждого препарата •• Максимальная релаксация для более качественного управления внешним дыханием •• При выборе режима ИВЛ необходимо учитывать состояние малого круга кровообращения •• Своевременная коррекция нарушений гомеостаза.

• Особенности анестезии при некоторых операциях: •• При аортальном стенозе избегают препаратов, вызывающих брадикардию, гипотензию и дилатацию периферических артериол (в связи с увеличением трансвальвулярного градиента давления) •• При митральном стенозе избегают препаратов, вызывающих периферическую вазоконстрикцию, тахикардию и брадикардию •• При операциях по поводу тетрады Фалло избегают препаратов, вызывающих спазм выводного отдела правого желудочка и лёгочных сосудов •• При аортальной недостаточности избегают препаратов с вазоконстрикторным эффектом •• У детей избегают применения холиномиметиков и других препаратов, вызывающих гипертермию и тахикардию (которые у детей исходно выражены) •• Холиноблокаторы не назначают детям до 1 года, вне операционной, при тахикардии и артериальной гипертензии •• При ИБС и аортальной недостаточности в качестве анальгетика предпочитают морфин в связи с его периферическим сосудорасширяющим действием •• Больным с ИБС все инвазивные процедуры (установку катетеров, спинальную или эпидуральную анестезию) проводят в операционной и только после премедикации •• Кетамин — обязательный компонент аналгезии у детей. Следует помнить о положительном инотропном и хронотропном эффектах кетамина •• Для всех пациентов нежелательно применение барбитуратов в связи с их кардиодепрессивным эффектом •• Для больных с ИБС целесообразно применение поляризующей смеси и аденозина в качестве антиишемических кардиопротекторов.

• Особенности анестезии при проведении ИК: глубокая нейровегетативная блокада (дроперидол), профилактика органной гипоксии (натрия оксибат, гистохром), гепаринизация (расчётная доза гепарина для взрослых — 3 ЕД/кг массы тела), широкие показания для применения нитратов •• Анестезия в постперфузионном периоде не имеет какой-либо специфики •• Анестезия в доперфузионном периоде требует углубления аналгезии на этапе стернотомии, а также инфузии инотропных катехоламинов во время дислокации сердца при операциях на работающем сердце •• На этапе выделения аутоартерий или аутовен для коронарного шунтирования вводят 1/4–1/2 расчётной дозы гепарина.

Код вставки на сайт

Особенности анестезиологического обеспечения в неонатальной нейрохирургии (часть II) №03-04 2015

Клиническая статья посвящена особенностям проведения анестезиологического пособия при нейрохирургических операциях у детей раннего возраста с различной патологией центральной нервной системы. Рассмотрены анатомо-физиологические особенности краниоцеребральной системы детей раннего возраста, влияющие на интраоперационную тактику, также подробно описана предоперационная подготовка пациента, особое внимание уделено возможным осложнениям периоперационного периода.
Ключевые слова: головной мозг, новорожденный, анестезиологическое пособие, осложнения, нейрохирургия

Anaesthesia peculiarities in neonatal neurosurgery

I. A. Savvina, W. A. Hachatryan, A. O. Petrova, А. V. Kim, А. А. Borisova

Резюме
Клиническая статья посвящена особенностям проведения анестезиологического пособия при нейрохирургических операциях у детей раннего возраста с различной патологией центральной нервной системы. Рассмотрены анатомо-физиологические особенности краниоцеребральной системы детей раннего возраста, влияющие на интраоперационную тактику, также подробно описана предоперационная подготовка пациента, особое внимание уделено возможным осложнениям периоперационного периода.
Ключевые слова: головной мозг, новорожденный, анестезиологическое пособие, осложнения, нейрохирургия

Summаry
Clinical article is devoted to the anaesthesia peculiarities in neurosurgical operations for infants with different pathologies of the central nervous system. Described anatomical and physiological peculiarities of the newborn brain, described the details of the preoperative preparation , special attention is paid to possible intra- and postoperative complications.
Keywords: brain, newborn, anaesthesia peculiarities, complications, neurosurgery

Совершенствование технологий оперативного лечения в нейрохирургии, включение современных девайсов в системы мониторинга различных параметров жизнедеятельности организма больного позволяют повысить показатели выживаемости у пациентов с тяжелой патологией центральной нервной системы. Несмотря на то, что большинство новых нейрохирургических технологий с успехом применяются для лечения взрослых пациентов, в детской нейрохирургии их внедрение сопряжено с анатомо-физиологическими особенностями новорожденного ребенка, связанными с податливостью краниоспинальной системы и развитием костей черепа, несовершенными механизмами регуляции мозгового кровотока.

Анатомо-физиологические особенности новорожденных

Незрелость всех органов и систем у детей грудного возраста обусловливает высокий риск осложнений в интра- и послеоперационном периоде, среди которых самым грозным является несовместимая с жизнью кровопотеря. Низкая толерантность к кровопотере связана с исходно малым объемом циркулирующей крови (ОЦК) и незрелостью свертывающей системы крови. Объем мозгового кровотока связан с метаболическими потребностями головного мозга. Границы ауторегуляции мозгового кровотока у новорожденных находятся в пределах 20-60 мм рт. ст. [1]. Это связано с относительно невысокими метаболическими потребностями головного мозга в период новорожденности и низким системным артериальным давлением (АД). Изменения АД ниже или выше границ ауторегуляции мозгового кровотока приводят к высокому риску ишемии или внутрижелудочкового кровоизлияния. Высокое потребление объема крови головным мозгом является дополнительным фактором риска гемодинамической нестабильности при нейрохирургических операциях. Это связано с тем, что головной мозг новорожденного составляет больший процент поверхности тела, чем у взрослого человека. У новорожденных и детей первого года жизни на черепе имеются роднички и швы, увеличение размеров которых обуславливает лабильность внутричерепного объема, позволяет компенсировать нарастание внутричерепной гипертензии, поэтому клинически симптомы внутричерепной гипертензии (ВЧГ) проявляются достаточно поздно.

Предоперационный осмотр

Большинство нейрохирургических операций у детей ранней возрастной группы выполняются в экстренном или срочном порядке, поэтому у анестезиолога не всегда есть возможность адекватно оценить соматический статус ребенка [2]. В то же время нужно понимать, что некоторые пороки развития сердечно-сосудистой системы могут впервые проявиться на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ), кровопотери, в результате гемодинамических, сосудистых реакций на анестетики.
Врожденные аномалии лицевого скелета, значительное увеличение объема черепа при гидроцефалии могут создать значительные трудности при интубации и обеспечении проходимости верхних дыхательных путей.
При операциях по поводу закрытия менингомиелоцеле и энцефалоцеле надо учитывать, что типичное положение для интубации может привести к разрыву мембран, покрывающих спинной и головной мозг, поэтому надо заранее подготовиться к возможной интубации на боку. Наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология у новорожденных нейрохирургического профиля и возможные осложнения, развивающиеся в периоперационном периоде в связи с этим, представлены ниже в таблице 1 [3].

Укладка пациента на операционном столе

Особое внимание необходимо уделить укладке пациента на операционном столе, чтобы во время операции создать оптимальные условия для работы нейрохирурга и анестезиолога. Нельзя допускать чрезмерного сгибания, разгибания или поворотов шеи, так как это может нарушить венозный отток крови через яремные вены и приведет к венозному полнокровию, нарушению церебральной перфузии, венозному кровотечению, отеку головного мозга. При положении на животе необходимо убедиться, что передняя брюшная стенка не сдавлена и ее экскурсии при дыхании не нарушены, так как повышение внутрибрюшного давления может привести к неадекватной вентиляции, вызвать компрессию полых вен, повышение эпидурального венозного давления и вызвать венозное кровотечение.
При многих нейрохирургических операциях используется положение с приподнятым головным концом стола для того, чтобы улучшить венозный дренаж, но это положение повышает риск воздушной эмболии [4]. У пациентов с такими пороками сердца, как открытое овальное окно или открытый артериальный проток, высок риск артериальной эмболии. Поэтому наряду с рутинным мониторингом углекислоты в выдыхаемом воздухе необходимо использование прекардиального допплера (датчик лучше всего располагать по передней поверхности грудной клетки в 4 межреберье справа).

Венозный доступ

Премедикация

Гидроцефалия

Практически во всех педиатрических нейрохирургических отделениях проводятся операции по поводу коррекции гидроцефалии. Чаще всего вне зависимости от этиологии гидроцефалии это различные виды шунтирующих операций: вентрикулоперитонеостомия, люмбоперитонеостомия, вентрикулоатриостомия.
Особенности проведения анестезиологического пособия с применением фентанил-клофелиновой смеси приведены ниже по тексту. Индукция наркоза: миорелаксант недеполяризующего типа действия (МРНД) - пропофол 3,0 мг/кг - фентанил 5,0 мкг/кг + клофелин 1-2 мкг/кг. Выполняется интубация трахеи. ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции ( etCO2=37-39 мм рт.ст.). Поддержание анестезии: фентанил 3,5 мкг/кг/ч + клофелин 0,5-1,2 мкг/ кг /ч + пропофол 2,5-3,0 мг/кг/ч. Нужно также помнить, что, несмотря на небольшую продолжительность, вентрикулоперитонеостомия - ликворошунтирующая операция, подразумевающая создание подкожного канала-туннеля для проведения шунта, сопровождается активной ноцицептивной импульсацией и считается наиболее травматичным хирургическим вмешательством. При проведении шунта возможно повреждение большей части близлежащих структур: печени, плевры и легких, сосудов и нервов шеи, задней черепной ямки. При операциях новорожденных и детей раннего возраста предусмотрительно иметь под рукой плевральный дренаж. В послеоперационном периоде неадекватно купированный болевой синдром является причиной более позднего восстановления самостоятельного эффективного дыхания из-за болей, возникающих при экскурсиях грудной клетки.

Краниостеноз

Наилучшие результаты коррекции краниостенозов достигаются при проведении операции в наиболее раннем возрасте [10]. Данное оперативное вмешательство всегда сопровождается значительной кровопотерей, более чем в 50% случаев фиксируются эпизоды воздушной эмболии [13]. Поэтому важно в течение всей операции поддерживать нормоволемию и при возможности использовать прекардиальный допплер. При появлении симптомов воздушной эмболии рекомендуется опустить головной конец стола, полить операционное поле теплым физиологичеким раствором и замазать воском костные края. Эти меры могут помочь избежать дальнейшего попадания воздуха в венозное русло.

Опухоли

Спинальная хирургия

Коррекция менингомиелоцеле часто сопровождается необходимостью проведения ликворошунтирующих операций. Операции по коррекции фиксированного спинного мозга обычно проводятся под контролем электронейромиографии (ЭНМГ), что не предполагает введения миорелаксантов.

Нейрорадиология

КТ и МРТ исследования у детей младшего возраста, как правило, требуют медикаментозной седации, но проводятся в условиях самостоятельного дыхания (пропофол 1 мг/ кг + неинвазивный мониторинг
(SpO2, ЧСС). В условиях общей анестезии проводят инвазивные вмешательства, такие как внутрисосудистые эмболизации артерио-венозной мальформации.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями являются респираторные нарушения различного генеза. Они могут быть связаны с ишемией, повреждением или отеком ствола головного мозга и проявляться послеоперационным апноэ или вызываться отеком верхних дыхательных путей (ВДП) из-за неправильно подобранного диаметра трубки, тугого раздутия манжеты. Этот отек обычно купируется самостоятельно, но требует продленной интубации в качестве стента.
При операциях в области гипоталамуса, гипофиза, третьего желудочка в послеоперационном периоде часто отмечаются эпизоды несахарного мочеизнурения. Лечение заключается в назначении десмопрессина – минирина- 100 мкг (1 табл.) 1-3 раза в сутки до получения адекватного клинического эффекта. Нельзя забывать и о таких осложнениях, как послеоперационная тошнота и рвота. Они могут вызвать подъем ВЧД и поэтому требуют незамедлительного симптоматического лечения.
Анестезиологическое пособие при нейрохирургических операциях у новорожденных и детей раннего возраста требует от врача не только знания возрастных особенностей ведения анестезии, но и понимания патогенеза нейрохирургической патологии.

Мы – стоматологии, в особенности ДЕТСКИЕ, несем ответственность за здоровье ребенка здесь и сейчас, и обязаны думать о его будущем здоровье. От нас зависит, какое отношение сформируется у человека к стоматологу, да и ко всем медикам в целом. Ответственность родителей в том, чтобы помочь ребенку научиться правильно относиться к своему здоровью и своевременно обращаться за помощью.

Боль – тот фактор, который формирует страх. Если ребенка обманули хоть один раз: сказали, что лечить зубки не больно, но на приеме он испытал боль, доверие к стоматологу и родителям в этом вопросе закончится навсегда. Поэтому лечить зубы детям БЕЗ обезболивания НЕЛЬЗЯ. Если взрослый человек еще более-менее нормально отреагирует на дискомфорт при лечении, то для ребенка такая ситуация страшна и непонятна.

Болят ли зубы у ребенка?

Это реальный вопрос, который часто задают родители. Да, зубы у детей болят, и временами сильнее, чем у взрослого. А еще, ребенку намного страшнее. Поэтому любое лечение с минимальным препарированием, и даже чистка зубов в кабинете стоматолога должны проводиться с применением анестетиков.

Современные методики анестезии и виды препаратов помогают детскому стоматологу эффективно лечить детей без боли и стресса, и при этом – совершенно безопасно. Как это сделать? Об этом эта статья.

В чем отличие детской анестезии от взрослой?

Особенности детской анестезии определяются особенностями детского организма.

Например, детскому организму нужно в 2 раза больше кислорода, чем взрослому. Также детский организм отличается быстрой сменой физиологических состояний и повышенной способностью к адаптации. При этом дети более чувствительны к изменениям температуры окружающей среды, имеют повышенную эмоциональность, им сложно находиться в одном положении продолжительное время. Высока вероятность у детей и аллергических реакций, причем, чем меньше ребенок, тем с большей осторожностью нужно выбирать препарат.

Поэтому, при проведении детской анестезии необходимо соблюдать следующие правила:

Точно подбирать анестезирующий препарат и его дозы. Существует некоторая сложность при обезболивании детей младше 4 лет, т.к. большинство местных анестетиков применяются с 4-летнего возраста.Для ребенка, склонного к аллергии лучше провести специальные аллергопробы, чтобы точно знать, какой препарат для него безопасен.

Из-за повышенной восприимчивости к температуре окружающего воздуха ребенку может быть холодно во время лечения в прохладном кабинете или наоборот – жарко, если кабинет плохо проветривается и слишком мал. Этот фактор нужно обязательно учитывать.

Не стоит пренебрегать методом премедикации перед посещением стоматолога. Прием успокаивающего препарата поможет ребенку расслабиться и меньше бояться.

Очень важная составляющая – личность врача. Хороший детский стоматолог находит подход к родителям, и к ребенку и превращает страх в интерес. Совет родителям: помогите ему в этом по мере ваших сил.

Какие виды обезболивания используются в детской стоматологии?

Аппликационная анестезия в виде геля с анестетиком.

Классическая инъекционная местная анестезия.

В основном применяется примерно с 4-х лет, но при этом имеет мало противопоказаний. Главное выяснить нет ли у ребенка аллергии на предлагаемый препарат.Стоматолог выбирает вид анестезирующего вещества, исходя из возраста ребенка, его состояния, и даже настроения. Широко применяются при обезболивании лечения зубов у детей препараты артикаина – его действие в 5 раз сильнее знакомого нам новокаина, он не токсичен и не провоцирует аллергические реакции.

Общая анестезия - это лечение под наркозом.

Часто можно встретить желание родителей лечить ребенку зубы под наркозом. Родителям и врачу так-проще, а вот ребенку?

Два строгих правила применения наркоза при лечении зубов у детей:

Наркоз НЕ ПРИМЕНЯЮТ без очень основательных причин.
Лечение под наркозом возможно ТОЛЬКО в специально оборудованных для этого кабинетах, где имеется полный комплект оборудования для реанимации, и есть в штате свой анестезиолог и реаниматолог. Или такое оборудование может быть развернуто выездной анестезиологической бригадой.

Показания к лечению зубов у ребенка под наркозом:

Возраст до 4-х лет.
Особенности развития: аутизм, синдромом Дауна, ДЦП или эпилепсия.
Большой объем стоматологического вмешательства.
Аллергия на местные анестетики.

Сильнейший непреодолимый страх лечения, в случае, если другие способы были испробованы, и не сработали.

Седация

Что такое премедикация и когда она нужна?

Премедикация– это прием специальных седативных препаратов заблаговременно перед посещением стоматолога. У детей она тоже эффективна, поэтому обращаем внимание родителей на этот способ снятия приступов страха.

У боли 4 фактора:

сенсорная чувствительность – это и есть физическая причина боли,
психоэмоциональный настрой пациента,
вегетативная составляющая, обусловленная перегрузкой вегетативной нервной системы,
двигательная составляющая.

Т.е., чем больше ребенок боится, мечется и находится в состоянии стресса (мобилизации вегетативной нервной системы) – тем ему больнее. Если вы видите, что уговоры, рассказы и прочие хитрости на ребенка не действуют, то лучше применить медикаменты, чем нанести психике ребенка непоправимый вред.

Какие седативные препараты подойдут в данной ситуации, лучше решать с вашим педиатром.
Из домашних безопасных средств стоит попробовать отвар из корней валерианы или пустырника. Пить его нужно за 1-3 суток до похода к стоматологу в соответствии с указаниями врача, согласно возраста ребенка.

Инъекцию обезболивающего ребенку мы делаем всегда с местным аппликационным обезболиванием, так что он не почувствует даже самого укола.

И еще небольшой совет из нашей практики, чтобы минимизировать стресс ребенка от визита к стоматологу по поводу лечения, придите с ним в первый раз на профилактический прием, на котором лечить зубки ему не будут, для знакомства с клиникой и доктором.

Остались вопросы?

Часто задаваемые вопросы

Как лечить зубки, если у ребенка аллергия?

Ответ:
Аллергические реакции у детей случаются гораздо чаще, чем у взрослых. Любое новое вещество способно вызвать аллергию. Поэтому, перед первой анестезией лучше сдать анализы и выяснить, какие вещества будут для ребенка безопасны. Как это сделать – подскажет врач. Стоит запомнить подходящий ребенку препарат и, по возможности, в дальнейшем использовать именно его.

Возможна ли анестезия у детей до 4-х лет?

Ответ:
Да. В этом возрасте часто используют наркоз при проведении серьезных стоматологических вмешательств. При этом, нужно обязательно оценить, что опаснее: последствия анестезии или не проведенное лечение. Детям до 3-х лет рекомендуется консервативное лечение, профилактика и профгигиена под аппликационной анестезией при необходимости.
После 3-х лет можно ограниченно применять местную инъекционную анестезию с точным расчетом дозы анестетика согласно массе тела. Прямых противопоказаний к этому нет, но действие обезболивающих препаратов в раннем возрасте до конца еще не изучено.

Почему ребенок ранит слизистую после анестезии?

Ответ:
Ребенок ощущает действие анестетика так же, как взрослый – у него немеет часть десны и языка. Испытав такое ощущение впервые, ребенок может не рассчитать движения челюсти поранить сам себя. Стоматолог обязательно предупредит родителей и малыша о том, что нужно быть осторожным. Желательно не давать ребенку еду в течении 2-3 часов после лечения, а воду пить лучше через трубочку.

1. Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., Букенгольц А. А., Олейникова Е. В., Айрапетян С. М.Повышение эффективности и безопасности обезболивания при лечении моляров нижней челюсти. Институт стоматологии. — 2013. — № 58. — С. 62—64.

2. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов, проблемы и решения. Клиническая стоматология. 2008. — № 1. – С. 18—22.

3. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Значение учета клинико-фармакологических особенностей местных анестетиков в стоматологии детского возраста. 2009/1: 70—71.

4. Кисельникова Л. П., Токарева А. В. Стоматологическая помощь детям раннего возраста в условиях общего обезболивания. Стоматология детского возраста. — 2008, № 1. — С. 33—30.

5. Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., Бородина О. Е.,Егорова В. А., Дюбайло М. В. Сосудистые дентальные анестезии и их механизм. Стоматология. — 2010, № 1.

6. Рабинович С. А., Зорян Е. В. Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов — значение и проблемы. Клиническая стоматология. — 2006, № 3. — С. 24—26.

Виды обезболивания у детей в стоматологии:

1. Местная анестезия
Самый распространенный метод обезболивания в детской практике. Чаще всего ее проводят в два этапа, комбинируя гель или спрей с уколом анестетика.

2. Общая анестезия
Иногда может быть единственным способом провести лечение. Ее стараются не применять без веских причин, поскольку вероятность осложнений после лечения зубов под наркозом выше, чем после местной анестезии.

3. Седация
Это ингаляция успокаивающей смесью, которая позволяет ребенку расслабиться, но при этом находиться в сознании. Формально седация не является анестезией, но дает небольшой обезболивающий эффект и часто применяется в паре с инъекцией анестетика.

Выбор местного анестетика

С точки зрения безопасности применения при амбулаторном стоматологическом приеме детей, рекомендуется и широко распространено применение анестетиков артикаинового типа. Это связано с рядом фармакологических свойств. Артикаин 4% имеет относительно низкую растворимость в жирах по сравнению с лидокаином и мепивакаином и меньше проходит через гистогематические барьеры.

Метаболизм артикаина протекает гораздо быстрее по сравнению с другими анестетиками. Таким образом, период полувыведения (T 1/2) артикаина составляет 20 минут, T1/2 лидокаина-90 минут, а T1/2 мепивакаина-114 минут.

Другие амидные анестетики: мепивакаин, лидокаин - являются анестетиками выбора в детской стоматологии по ряду причин. На территории Российской Федерации 2% лидокаин не выпускается в карпулированном виде и его применение в детской практике ограничено возможностями устаревшей техники: ампул, пластиковых шприцев, игл большого размера и диаметра.

Мепивакаин 3% не содержит консервантов и сосудосуживающих средств. Этот анестетик рекомендуется применять при наличии сопутствующей патологии у ребенка и предназначен для кратковременных вмешательств. У детей с бронхиальной астмой показано применение 3% мепивакаина (без адреналина) для местной анестезии. Это связано с тем, что данный препарат не содержит сульфитов (стабилизатор адреналина), которые могут вызвать приступ бронхоспазма.

Дети с патологией сердечно-сосудистой системы, в том числе с врожденными заболеваниями в стадии компенсации, подвержены риску развития осложнений. Применение вазоконстрикторов у этой категории больных относительно противопоказано. По возможности следует использовать анестетики без сосудосуживающих средств, в состав которых входит 3% мепивакаина [4].

Использование вазоконстриктора

В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительного по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина (1:100000).

Анестетики с разведением вазоконстриктора 1:100000 в детской практике используются только для проведения ряда хирургических вмешательств с целью гемостаза. Длительность обезболивания составляет 75 минут для пульпы зуба и 360 минут для мягких тканей.К таким амбулаторным вмешательствам следует отнести операцию удаления ретинированного, сверхкомплектного зуба, апперкулэктомию, цистэктомию, пластику уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования. Применение анестетиков с высоким разведением эпинефрина при других видах стоматологических вмешательств неоправданно и несоизмеримо с объемом вмешательства [1,2,6].

Анестетики с низким разведением вазоконстриктора 1:200000 показаны для большинства амбулаторных вмешательств в стоматологии детского возраста. 4%-ный артикаин 1:200000 обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении180 минут и пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств.

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора. Однако их использование не гарантирует полной безопасности и не снижает риска развития осложнений. Стоит отметить их некоторые фармакологические особенности. Вазоконстрикторы добавляются к раствору местного анестетика не только с целью увеличения длительности обезболивания, но и для снижения их токсичности.

Дело в том, что все анестетики обладают сосудорасширяющим действием и подвергаются достаточно быстрой абсорбции в кровяное русло. Добавление вазоконстриктора замедляет абсорбцию анестетика и пролонгирует его действие. При использовании анестетика без вазоконстрикторов указанного эффекта не возникает. Анестетик форсировано поступает в кровь, что может привести к токсической реакции. Данное осложнение возможно при превышении допустимой дозировки, которая различна для анестетиков с вазоконстриктором и без него[3,6].

Анестетики без вазоконстриктора обеспечивают различную длительность обезболивания тканей зуба. В частности, 2%-ный лидокаин обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 5 минут, при этом скорость наступления анестезии составляет также 5 минут, что является неудовлетворительным для врача. Поэтому использование 2%-ного лидокаина без вазоконстриктора нецелесообразно для обезболивания зубов.

3%-ный мепивакаин в сравнении с другими анестетиками обладает менее выраженным сосудорасширяющим действием, что обусловливает возможность его применения без добавления вазоконстриктора. Анестетик обеспечивает обезболивание на протяжении 10—20 минут, при этом лечение необходимо проводить с 5-й по 20-ю минуту при проведении терапевтических вмешательств и с 10-й по 20-ю при операции удаления зуба.

Артикаин 4%-ный в настоящее время доступен на территории РФ. Данный анестетик является короткодействующим: обезболивание пульпы зуба на протяжении 6 минут, мягких тканей 45 минут. Его широкое использование в стоматологии детского возраста ограниченно из-за слишком короткого действия, которое не подходит для большинства вмешательств [4].

Дозировка

Во всех случаях местного обезболивания необходимо проводить расчет дозировки вводимого анестетика в пересчете на массу тела ребенка. Для препаратов артикаина с вазоконстриктором рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на 1 кг веса. Перед проведением местного обезболивания вес ребенка уточняется у родителей

Довольно часто на амбулаторном стоматологическом приеме встречаются дети, страдающие ожирением, метаболическим синдромом, что во многом обусловлено изменением культуры питания населения. Дозировка вводимого анестетика в этих случаях имеет некоторые особенности. В частности, если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани [4,5].

Инъекционный инструментарий

В детских клиниках постепенно отходят от использования классических шприцев и ампульных растворов. На их место приходят более психологически комфортные для ребенка решения.

Безыгольный инъектор. Анестетик в таком устройстве подается через минимальное (до 0,1 миллиметра) отверстие под очень высоким давлением. Струя пробивает поверхность слизистой оболочки или кожи и попадает в ткани. Эффект обезболивания при таком принципе введения наступает быстрее, при этом требуется меньший объем препарата. Особенностью такого инструментария является отсутствие иглы, что делает лечение более психологически комфортным для ребенка.
Карпульный шприц представляет собой картридж с анестетиком. В отличие от традиционных ампул, карпула обеспечивает идеальную стерильность и более точную дозировку всех компонентов.
Компьютерный шприц совсем не похож на обычный шприц, поэтому обезболивание будет более комфортным для ребенка. Подача раствора в таком устройстве контролируется компьютером, а для нужного эффекта необходима меньшая дозировка препарата [3].

Особенности обезболивания временных зубов

Безусловно, выбор метода обезболивания зависит от планируемого вмешательства.

При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.

Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5—0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.

При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5—0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.

Особенности обезболивания постоянных зубов

Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.

Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6—1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15—20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6—1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.

Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам [1,5].

Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.

У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6—10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми.

Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет — в области временных клыков, у детей 4—6 лет — в области первого временного моляра.

Заключение

Страх перед стоматологами зарождается еще в детстве. Сегодня анестезия у детей в стоматологии применяется повсеместно: это позволяет проводить лечение своевременно, эффективно и без стресса. Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми. Если с первых визитов к стоматологу у ребенка формируются положительные впечатления от лечения и доверительное отношение к врачу, отсутствует страх, он будет следить за здоровьем полости рта и своевременно обращаться за помощью в течение жизни. Местное обезболивание в стоматологии детского возраста, безусловно, играет одну из важнейших ролей, однако представляет большую сложность для врача. Правильно выбранная тактика местного обезболивания на основании рационального выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении.

Особенности анестезиологического обеспечения в неонатальной нейрохирургии (часть II) №03-04 2015

Anaesthesia peculiarities in neonatal neurosurgery

I. A. Savvina, W. A. Hachatryan, A. O. Petrova, А. V. Kim, А. А. Borisova