На сколько ходят на больничный лист после операции невринома слухового нерва

Обновлено: 04.05.2024

Невриномы слухового нерва в 90% случаев берут свое начало из шванновской оболочки вестибулярной (vestibular) порции VIII черепно-мозгового нерва и в 10% - из слуховой (acoustic). В медицинской англоязычной литературе они обозначаются и как вестибулярные, и как акустические шванномы. Клинические проявления не отличаются, поэтому употребляются оба термина. далее будем придерживаться термина вестибулярные шванномы (ВШ)

Какие методы лечения применяются при ВШ?

Существует три основных тактики ведения пациентов с ВШ:

От чего зависит выбор тактики лечения?

Выбор зависит от размеров ВШ и симптомов, которые она вызывает. Размеры опухоли могут быть как абсолютными (в мм или см), так и относительными (в зависимости от степени воздействия на те или иные анатомические области)

Классификация Koos (1976)

стадия I – до 10 мм, интраканальные ВШ,

стадия II - до 20 мм, ВШ распространяющиеся за пределы внутреннего слухового прохода в мосто-мозжечковую цистерну,

стадия III - до 30 мм, ВШ достигающие ствола головного мозга,

стадия IV - свыше 30 мм, ВШ сдавливающие и смещающие ствол мозга.

Классификация Samii (1998)

стадия T1 - интраканальные ВШ,

стадия Т2 - интра-экстраканальные ВШ,

стадия Т3a - ВШ частично заполняющие мосто-мозжечковую цистерну,

стадия Т3b - ВШ полностью заполняющие мосто-мозжечковую цистерну,

стадия Т4a - ВШ сдавливающие ствол мозга без изменения просвета IV желудочка,

стадия Т4b - ВШ сдавливающие ствол мозга с деформацией просвета и компрессией IV желудочка.

Классификация Hasegava (2013) упрощенный вариант классификацию Samii

стадия А – интраканальные ВШ,

стадия B – ВШ в различной степени распространяющиеся в мосто-мозжечковую цистерну, но без признаков компрессии ствола мозга,

стадия C – ВШ с компрессией ствола мозга, но без компрессии IV желудочка,

стадия D – ВШ с компрессией ствола мозга и IV желудочка

Динамическое наблюдение в основном показано в двух ситуациях:

1) внутриканальная ВШ (Koos I, Samii I, Hasegava A) без нарушений слуха на стороне опухоли. Наблюдение проводится до появления отчетливых признаков роста опухоли и/или начальных признаков снижения слуха.

2) внутриканальная ВШ (K oos I, Samii I, Hasegava A) с полной глухотой на стороне опухоли. В этом случае, наблюдение продолжается до выявления отчетливых признаков роста

Динамическое наблюдение возможно после субтотального удаления опухоли, также до появления признаков роста

Динамическое наблюдение возможно при опухолях малого размера, выявленных у пациентов в возрасте старше 75 лет

ВАЖНО! Динамическое наблюдение не должно быть самоцелью. Большинство опухолей, однажды возникнув, будут дальше расти - медленно или быстро, но верно. И в этой связи, отказ от операции или радиохирургии должен быть четко мотивирован, а пациент должен в полной мере представлять, какие варианты дальнейшего развития болезни его могут ожидать

Клинический пример 1

Пациентка 75 л. Обследована по поводу шаткости при ходьбе, снижения слуха. На СКТ выявлена относительно небольшая опухоль в левом мосто-мозжечковом углу, предположительно невринома. Исходный объем опухоли составил 7.8 куб см. Предложено оперативное лечение, от которого пациентка воздержалась. В дальнейшем ежегодно проводилось контрольная МРТ, при которой отмечалось медленное увеличение опухоли. От оперативного лечения пациентка воздерживалась. Только через 5 лет наблюдения, когда опухоль увеличилась до 10.6 куб см, появились и наросли симптомы тригеминальной невралгии, а пациентка в очередной раз отказалась от операции, она была информирована об альтернативной возможности проведения СРХГН. Пациентка предупреждена о риске постлучевого отека-набухания опухоли и связанных с этим рисков и дала свое согласие на проведение СРХГН. Через 4 месяца после облучения опухоль увеличилась до 11.6 куб см, что привело к усилению тригеминальной невралгии слева, развитию окклюзионной гидроцефалии со снижением уровня спонтанной активности (пациентка вялая, адинамичная, нуждается в посторонней помощи). Проведена операция вентрикулоперитонеального шунтирования. Гидроцефалия регрессировала, состояние пациентки нормализовалось. На фоне постепенного (на протяжении 2 лет) уменьшения объема опухоли до 9.2 куб см (2015 г.) также значительно регрессировала тригеминальная невралгия. Пациентка социализирована. Обслуживает себя самостоятельно.

Резюме: данный пример наглядно демонстрирует бесперспективность и необоснованность длительного динамического наблюдения. Своевременное проведение СРХГН с высокой долей вероятности могло бы позволить избежать ухудшения состояния больной и необходимости оперативного вмешательства

По статистике, среди черепно-мозговых новообразований невринома слухового нерва встречается в 5-10% случаев и практически всегда это одностороннее заболевание. Двухсторонний недуг встречается редко. Под невриномой понимается узел достаточно плотной структуры, окруженный соединительной тканью. Внутри узла могут находиться различные сосуды, кисты, жировики. Они не представляют серьезной опасности для здоровья человека, но требуют вмешательства специалиста. В группу риска входят мужчины и женщины в возрасте от 30 до 40 лет.

Причины, о которых нужно знать

Факторы, влияющие на возникновение новообразования, — черепно-мозговые механические травмы, проблемы с сердечно-сосудистой системой, вирусное и радиационное воздействие, отит. Причины меняются, исходя из разновидности доброкачественной опухоли:

Врачи до сих пор не знают, почему появляется односторонняя невринома. Наиболее вероятная причина — высокий уровень радиации вокруг. В результате чего разрушается миелиновая оболочка нервных волокон и образовывается опухоль.

Двухстороннее новообразование в большинстве случаев вызывается наследственной предрасположенностью. Патология передается по аутосомно-доминантному принципу. Если вовремя не вмешаться, после 30 лет у пациента возникнут проблемы со слухом.

Считается, если у обоих родителей есть потенциальные проблемы, которые вызывают невриному слухового нерва, значит имеется вероятность в 50%, что болезнь передастся и ребенку. Пагубно влияют на состояние здоровья курение, чрезмерное употребление алкогольных напиток, неблагоприятная экологическая среда.

Разновидности новообразований и их симптомы

Кроме того, что невринома слухового нерва делится на два вида по месту расположения (односторонняя и двухсторонняя), ученые выделяют еще 3 разновидности опухоли, отличающиеся между собой по размеру:

до 25 мм (слабовыраженные клинические признаки, возможны головокружения);
от 30 до 35 мм (появляется дискоординация движений, свист в ушах, искажение мимики лица);
более 40 мм (сопровождается гидроцефалией, шаткостью походки, зрительными нарушениями).

К симптомам заболевания можно отнести головную боль, приступы тошноты, двоение в глазах, снижение чувствительности роговицы зрачка, нарушение функции глотания, потерю вкуса на передней части языка, болевые ощущения в области лица. При слишком больших размерах опухоли происходит повышение внутричерепного давления и воздействие на головной мозг.

Специалисты отделения нейрохирургии ГКБ им. Ерамишанцева советуют не оставлять без внимания даже незначительные проявления невриномы. Чем дольше вы оттягиваете поход в больницу, тем выше вероятность, что проблема усугубится.

Диагностика болезни

Существует 5 распространенных методик диагностики невриномы слухового нерва, при этом конкретные способы обследования выбираются индивидуально. Сегодня используются магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, электронистагмография, аудиография, рентген височных костей в поперечной проекции.

С методом диагностики врач определяется на консультации, но, как показывает практика, самым информативным из них была и остается магнитно-резонансная томография. Исследование проводится в разных проекциях, а для достижения максимального эффекта пациенту внутривенно вводится контрастное вещество. В результате специалист узнает точное место размещения новообразования, его размеры и стадию развития.

При получении фронтальной и аксиальной проекций пациент со 100%-й уверенностью узнает, расширен ли слуховой проход, глубоко ли разрослась опухоль в полость черепа, какие структуры новообразование уже затронуло, а какие пока еще не успело. Важным является и неврологическое обследование, цель которого — найти отклонения в функционировании нервной системы. Физический осмотр и изучение общего состояния здоровья больного также имеют немаловажное значение при постановке диагноза.

Если нужно провести гистологическое исследование новообразования, назначается биопсия. Эта манипуляция подразумевает взятие тканей для лабораторного анализа. Процедура не занимает много времени и проводится исключительно в стационарных условиях.

Основные услуги клиники доктора Завалишина:

Правильная профилактика — это важно!

Каких-то конкретных профилактических методов, которые помогут избежать проблемы с невриномой слухового нерва, не существует. Болезнь может возникать из-за генетических особенностей или спонтанно. Но некоторые правила общего характера все же есть:

ведение здорового образа жизни, отказ от вредных привычек (в частности от курения);
проживание в экологически безопасной местности (подальше от АЭС, заводов, производств);
обращение к врачу при первых же симптомах и резком ухудшении слуха;
своевременная реализация медицинских мер, предотвращающих поражение черепно-мозговых нервов.

Помните, что патология в запущенном виде приведет к нарушению функционирования жизненно важных органов человека. И в этом вопросе лучше не экспериментировать!

Обратите внимание на возможные последствия и прогнозы

Ощутимые последствия наблюдаются при классическом хирургическом вмешательстве и удалении опухоли с трепанацией черепа. Послеоперационный период длится достаточно долго, возможно случайное повреждение структуры головного мозга, приводящее к осложнениям. Например, если задет лицевой нерв, происходит паралич лицевых мышц и проблема с закрыванием глаз. При повреждении вестибулярного нерва нарушается равновесие и координация движений.

Еще одно распространенное последствие — ощущение онемения различных частей тела. Чаще всего это прослеживается после удаления новообразования, расположенного непосредственно на стволе мозга.

Достаточно редко (но все же это происходит!) возможен рецидив болезни. Опухоль может снова появиться на том же месте из-за ее некачественного удаления. Нельзя оставлять даже микроскопические частички опухолевых клеток, которые приводят к повторной проблеме.

Прогнозы для пациентов, которые своевременно выявили новообразование и обратились к специалисту для лечения невриномы слухового нерва, положительные:

во-первых, такая доброкачественная опухоль крайне редко трансформируется в злокачественное новообразование (рак);
во-вторых, используя современные технологии радиохирургии, в 95% случаев опухоль прекращает увеличение в размерах;
в-третьих, лишь при неквалифицированном хирургическом вмешательстве удаленное образование продолжает расти;
в-четвертых, в 6% случаев прослеживается самопроизвольное уменьшение размеров невриномы.

Если у вас есть даже малейшие подозрения, что в организме происходит что-то странное, незамедлительно обратитесь в регистратуру отделения нейрохирургии ГКБ им. Ерамишанцева. Сделать это можно по телефону 8 (499) 940-04-30 или оставив заявку через онлайн-форму на сайте (доступна круглосуточно).

Невринома – опухоль доброкачественного характера, которая развивается из клеток нервной ткани, формирующих миелиновую нервную оболочку. Это плотный узел, имеющий неправильную или округлую форму. Поверхность – бугристая. При таком заболевании прогноз благоприятный, но в некоторых случаях ухудшается качество жизни пациентов.

Причины и факторы риска развития невриномы

Симптомы

Основные симптомы невриномы соответствуют ее локализации:

при поражении лицевого нерва возникает парез век, сухость глаз, слезотечение, головокружение, а по мере роста – тошнота, головная боль, нарушение зрения;
если поражен слуховой нерв, то в 95% случаев снижается слух, в 65% – ухудшается координация движения, в 70% – звенит в ушах;
когда затронут спинной мозг, нарушаются все функции в зоне поражения, возникает боль, может появиться парез, снижение чувствительности;
невринома кожи – это болезненный и отчетливо видный бугорок.

Диагностика

Чтобы точно поставить диагноз, нужно провести ряд клинических исследований, которые выбираются, исходя из предполагаемого расположения опухоли. Врач может назначить:

КТ (выявляет невриномы до 1 см);
МРТ (может выявлять самые мелкие образования, информативнее КТ, иногда проводится с контрастом);
аудиограмму (при поражении слухового нерва);
неврологическое обследование (при черепно-мозговых нарушениях).

Методы лечения невриномы

Метод терапии выбирается, исходя из типа, размера и расположения новообразования. На ранних стадиях может помочь лучевое лечение – неинвазивный метод.

Однако чаще всего это операция. В ходе вмешательства удаляют новообразование и исключают его рецидив. Суть операции – в вылущивании опухоли и ее иссечении в пределах здоровых тканей. Для проведения операции применяются микрохирургические технологии. Это гарантирует хороший эффект и быстрое восстановление.

В некоторых случаях может применяться радиоволновой метод. Он позволяет удалить опухоль, минимально затронув здоровые ткани и сократив сроки восстановления. Лечение невриномы любой локализации должно осуществляться в специализированном стационаре.

Показания к операции по удалению невриномы

растущее образование;
рецидив заболевания после лечения методом радиохирургии или полное отсутствие эффекта от него;
снижение слуха, присоединение внутричерепной гипертензии, появление признаков сдавления других отделов головного мозга (для шванномы слухового нерва);
нарастание симптомов.

Противопоказания

беременность;
сахарный диабет;
инфекции в острой форме;
дыхательная, почечная, печеночная недостаточность;
заболевания сердечно-сосудистой системы.

Ход операции

Хирургическим удалением доброкачественного новообразования занимается нейрохирург. Операция требует освобождения нервных волокон от тканей опухоли, а это несет высокий риск нанесения травмы, вероятность сохранения клеток опухоли, которые могут стать причиной рецидива. Чтобы эти риски снизить, применяются микрохирургические техники. Если опухоль расположена интракраниально (внутри черепа), то проводится трепанация. Если спинально – с ламинэктомией (удалением части позвоночной пластинки).

Вне зависимости от местоположения образования, всегда есть риск повредить нервы. В результате может быть нарушена чувствительность и двигательная активности. При невроме слухового нерва возможна потеря слуха, парез лицевого нерва, нарушение работы мышц лица. Самые сложные вмешательства – когда опухоль расположена внутри черепа, в этих случаях нередки последствия и осложнения.

Выбор вида операции зависит от особенностей опухоли – ее расположения, размера. Например, доступ в полость черепа возможен через срединную черепную ямку, с удалением внутренних элементов уха, через затылочную кость. В последнем случае сдвигается мозжечок и необходима эндоскопическая помощь, потому что некоторые отделы слухового прохода визуально недоступны. Почти все невриномы можно удалить таким способом с минимумом осложнений. Нарушения со стороны лицевого нерва появляются не более чем в 5% случаев.

Транслабиринтный доступ нужен, когда опухоль большая и пациент потерял слух, но операция не поможет его вернуть. Доступ через черепную ямку – самый атравматичный, но может применяться при опухолях до 1 см.

Крупную внутричерепную опухоль не всегда получается полностью извлечь, потому что она может быть сращена с нервами и сосудами. Она кровоснабжается из ветвей базилярной и позвоночной артерий, что создает риск кровотечения и сильных неврологических нарушений. В таких случаях опухоль иссекают частично, а остатки облучают или удаляют радиохирургическими техниками.

Реабилитация

Полное восстановление возможно при отсутствии осложнений и соблюдении рекомендаций врача. После удаления невриномы слухового нерва назначаются лекарства, которые поддерживают организм в целом и нервную систему. После этого рекомендованы препараты для снижения риска рецидива. В период реабилитации обычно включают упражнения для восстановления двигательной функции лицевых мышц. В рационе должно быть много витамина С, полиненасыщенных жирных кислот. Рекомендуется исключить соленую, острую и жирную пищу, шоколад и кофе. Полная реабилитация может занять 6-12 месяцев. В течение следующих 5-7 лет потребуется регулярная МРТ диагностика, чтобы убедиться в отсутствии рецидива.

Как удаляют невриному?

Удаление невриномы возможно тремя различными способами. Первый – транслабиринтный, через наружную стенку лабиринт в среднем ухе. В ходе вмешательства хирург иссекает саму опухоль и небольшую часть среднего уха. Пациент теряет слух на пораженное ухо, есть риск поражений в области вестибулярного нерва.

Субокципитальный вариант – это подход к опухоли со стороны затылка с трепанацией. Показан при большом размере опухоли, примерно у 45% можно сохранить слух.

Через среднюю черепную ямку – практикуется при небольших размерах опухоли.

Все операции выполняют с общим наркозом, проведением трепанации черепа. Вмешательство длится от 2 до 6 часов.

Какие последствия после удаления невриномы?

Операция достаточно сложная, требует высокого мастерства нейрохирургов. Послеоперационные осложнения бывают нечасто – самое распространенное – потеря слуха на оперированной стороне. Также возможны временные или постоянные парезы в области VII черепного нерва, развитие ликвореи (истечение ликвора). Гораздо реже могут образовываться гематомы в месте вмешательства, формируется менингит (воспаление мозговых оболочек), если затронуты V или IX, X, могут развиваться онемение лица или проблемы с глотанием. Для профилактики подобных осложнений врач проводит тщательную диагностику и подбирает оптимальный метод операции.

Как выглядит невринома?

Снаружи эта опухоль не видна, на расположена внутри черепа, в области среднего и внутреннего уха. Опухоль берет свое начало в области вестибулярного корешка, а если быть точнее – в области так называемых шванновских (или оболочечных) клеток. Поэтому эти опухоли могут иметь и второе название – шванномы. При удалении опухоль выглядит как плотный круглый узел или образование округлой, неправильной формы с поверхностью, которая имеет бугристости. Опухоль растет относительно медленно, поэтому ее могут достаточно длительное время не обнаруживать или наблюдать за ее развитием.

Невринома слухового нерва — редкая доброкачественная опухоль. Она медленно растет из-за перепроизводства клеток оболочек нерва: шванновские клетки поэтому другое ее название — вестибулярная шваннома. Шванновские клетки обычно окружают нервные волокна и поддерживают их.

Опухоль небольших размеров раздражает слуховой нерв и вестибулярный нерв (воспринимающий изменения положения головы и тела в пространстве). При этом у больного человека может появиться шум в ухе, или нарушения координации походки. Когда опухоль достигает больших размеров она способна сдавить эти нервы в жестком костном канале внутреннего уха из-за чего слух снижается иногда до полной утраты. Сам больной долгое время этого может не замечать, так как опухоль растет годами и человек привыкает слышать другим ухом. Большая опухоль может давить на лицевой нерв, растягивая его и вызываю асимметрию лица. Потенциально опасна ситуация, когда опухоль больших размеров сдавливает ствол мозга. Это тот отдел мозга, где расположены жизненно важные структуры, которые контролируют дыхание и частоту сердечных сокращений. Эта ситуация угоржает жизни больного человека.

Существует 2 типа неврином слухового нерв:

1) Односторонние невриномы. Это наиболее распространенный тип. Эта опухоль может развиться в любом возрасте. Чаще всего это происходит в возрасте от 30 до 60 лет. В настоящий момент нет доказательств того, что травмы, пользование мобильным телефоном или другие факторы окружающей среды вызывают односторнние невриномы слухового нерва.

2) Двусторонние невриномы слухового нерва. При этом опухоль поражает нервы с двух сторон. Это заболевание передается по наследству и вызвано генетической проблемой, называемой нейрофиброматозом 2 типа.

Потеря слуха на одно ухо, не слышны высокие звуки
Звон в ухе на стороне опухоли
Головокружение
Проблемы с балансом или неустойчивость
Онемение лица и покалывание с возможной, хотя и редкой, асимметрией мышц лица
Симптомы невриномы слухового нерва могут выглядеть как другие состояния или проблемы со здоровьем. Всегда необходимо консультироваться с врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется невринома слухового нерва (вестибулярная шваннома)?

Поскольку симптомы этих опухолей напоминают другие болезни уха, их может быть трудно диагностировать. Предварительные диагностические процедуры включают осмотр ушей и проверку слуха. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) помогают определить местоположение и размер опухоли.

Проверка слуха (аудиометрия): проверка функции слуха, которая измеряет, насколько хорошо пациент слышит звуки и речь, обычно является первым тестом, выполняемым для диагностики невриномы.

Лечение неврином слухового нерва (вестибулярных шванном)

Эти опухоли часто можно полностью удалить хирургическим путем. Однако многие из них настолько малы, что могут не нуждаться в немедленном лечении.

Лечение невриномы слухового нерва зависит от размера опухоли и возраста пациента, общего состояния здоровья и предпочтений самого больного и может включать хирургическое вмешательство, радиохирургию и иногда наблюдение.

Микрохирургическое удаление является основной методикой для всех опухолей среднего и большого размера, а также опухолей увеличивающихся при повторных сканированиях. Часто опухоль удалима полностью. Но иногда с целью сохранения сращенного с опухолевой капсулой лицевого нерва хирург оставляет фрагмент капсулы. Риски того, что опухоль вновь вырастет не превышают 5-10%

Операция проводится под наркозом (общей анестезией). Кожный разрез, выполняемый позади ушной раковины, не заметен, а трепанация не оставляет дефектов в костях черепа.

Каковы риски операции?

Каждый случай индивидуален, для некоторых людей риски будут низкими, а для других — более высокими. Хирурги подробно это обсуждают с каждым пациентом, прежде чем продолжить лечение. Ниже перечислены некоторые из возможных рисков.

1) Потеря слуха на стороне опухоли

2) Слабость лица из-за повреждения лицевого нерва. Лицевой нерв очень легко повредить, потому что он очень маленький и часто растягивается опухолью. Растяжение или нарушение лицевого нерва могут вызвать слабость мышц лица. В очень редких случаях, обычно когда опухоль большая и ее трудно удалить, может развиться необратимый паралич лицевого нерва. Существуют различные хирургические процедуры для восстановления некоторых движений, таких как закрытие глаз и улыбка.

3) Потеря чувствительности или онемение лица на стороне опухоли

4) Нарушения баланса

Другой вариант лечения — радиохирургия, при которой используется тщательно сфокусированное излучение для ограничения роста опухоли. Облучение как правило выполняется на аппаратах Гамма-нож или Кибер-нож. Эта методика применима не для всех случаев: важным ограничением служит большой размер опухоли .

Для некоторых медленно растущих неврином слухового нерва может быть приемлемым наблюдение с отсроченным принятием решения. Это распространенный вариант лечения для пожилых или ослабленных пациентов с легкими симптомами, когда риски хирургического лечения могут быть выше и в тех случаях когда опухоль может не расти в течение их жизни.

Что необходимо знать?

Лечение может включать наблюдение (наблюдение и ожидание), операцию или облучение.

Читайте также: