Как работает фонд обязательного медицинского страхования

Обновлено: 28.06.2024

Федеральные медицинские организации теперь могут оказывать специализированную медпомощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – ФФОМС взял на себя отдельные полномочия страховщика и станет напрямую финансировать такие организации. Эти и другие поправки, внесенные в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ и направленные на то, чтобы сделать медицинскую помощь более доступной для граждан, начали действовать с 2021 года. Подробности – в нашем материале.

Изменения, внесенные Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ, прежде всего регулируют оказание медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Как сказано в пояснительной записке к проекту данного закона (рассматривался в ГД РФ, № 1027750-7), поправки призваны повысить эффективность реализации базовой программы ОМС и обеспечить доступность медпомощи. Ключевая роль в достижении этой цели отведена медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти.

Рассмотрим, как изменились система ОМС и схемы организации и оплаты медпомощи в ее рамках.

Новые полномочия и обязательства ФФОМС

Федеральный фонд взял на себя отдельные полномочия страховщика и начал напрямую финансировать федеральные медицинские организации. Само полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению предоставления специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС, теперь прописано в п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Расходы на это несет ФФОМС, он же должен регулировать отношения по ОМС в части оказания пациентам такой помощи (п. 4, 5 ч. 2 ст. 26 Закона № 326-ФЗ).

Кроме того, к полномочиям ФФОМС отнесено ведение единого реестра медицинских организаций и включение в него федеральных учреждений, оказывающих специализированную медпомощь (ч. 2.2 ст. 15, п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ), а также ведение единого реестра экспертов качества медпомощи, куда в том числе входят сведения об экспертах, оценивающих качество помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями (п. 11 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ). Эти реестры (как и иные сведения и документы) должны размещаться в государственной информационной системе ОМС, оператором которой является ФФОМС (ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).

А вот полномочия по принятию подзаконных актов в ряде случаев перешли к Минздраву. В частности, министерство утверждает порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (п. 9.1 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ), хотя раньше это делал ФФОМС (п. 5 ч. 2 ст. 7 Закона № 326-ФЗ утратил силу). Аналогичная ситуация сложилась в отношении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения: раньше их устанавливал ФФОМС, теперь – Минздрав (ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ). Соответственно, Приказ ФФОМС от 21.11.2018 № 247, определяющий такие требования, больше не применяется – этот вопрос теперь регулируется Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1397н.

Медпомощь, оказываемая федеральными медорганизациями

Согласно поправкам федеральные медицинские организации теперь могут предоставлять медпомощь в трех видах. Во-первых, они по-прежнему вправе участвовать в реализации территориальных программ ОМС и оказывать в их рамках первичную медико-санитарную и скорую (в том числе скорую специализированную) помощь. Во-вторых, по территориальной программе ОМС такие организации вправе оказывать специализированную (в том числе высокотехнологичную) медпомощь – в случае распределения учреждению объемов предоставления названной медпомощи (ч. 2.3 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). В-третьих, федеральные медицинские организации смогут оказывать специализированную медпомощь (в том числе высокотехнологичную) в условиях стационара и дневного стационара в рамках базовой программы ОМС (п. 11 ст. 5, ч. 3.1 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

В силу п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ пациенты могут выбирать медицинскую организацию (в том числе федеральную). Порядок направления пациентов в федеральные учреждения утвержден Приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 № 1363н.

Как видим, для первых двух случаев действуют общие правила распределения объемов и финансирования медпомощи, установленные Законом № 326-ФЗ, для третьего введены отдельные нормы. Остановимся на последних.

Медпомощь в рамках базовой программы ОМС.

В базовой программе ОМС для федеральных медицинских организаций должны быть отдельно установлены нормативы объемов оказания специализированной медпомощи (в том числе высокотехнологичной) в условиях стационара и дневного стационара. Эти объемы будут распределяться (перераспределяться) между федеральными учреждениями с учетом их мощностей и объемов оказываемой медпомощи за счет иных источников финансирования (ч. 3.1, 3.2 ст. 35 Закона № 326-ФЗ). Порядок распределения и перераспределения объемов установит Правительство РФ.

Также должны быть определены нормативы финансовых затрат на предоставление единицы такой помощи и перечень заболеваний, по которым ее оказывают федеральные учреждения.

К сведению: базовая программа ОМС – это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа госгарантий на 2021 год и плановый период утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 (далее – Программа госгарантий, Постановление № 2299). Нормативы объемов медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, установлены в разд. VI Программы госгарантий, нормативы затрат – в ее разд. VII. Порядок установления тарифов на оплату такой помощи приведен в приложении 2 к Программе госгарантий.

Порядок распределения объемов медпомощи пока не утвержден, но обозначены правила на переходный период. Как сказано в п. 3 Постановления № 2299, до утверждения Правительством РФ названного порядка федеральные учреждения, направившие заявки на распределение им объемов, могут оказывать медпомощь при заболеваниях и состояниях, приведенных в приложениях 1 и 3 к Программе госгарантий. ФФОМС предоставит организациям авансы в размере 1/12 финансового обеспечения, полученного ими в 2019 году за оказание специализированной помощи в условиях стационара и дневного стационара в рамках реализации территориальных программ ОМС (с учетом индексации).

Единый реестр медицинских организаций.

Форма заявки и порядок ее подачи утверждены Приказом Минздрава РФ от 21.12.2020 № 1346н.

Заключение договора с ФФОМС.

Для оказания специализированной медпомощи в рамках базовой программы ОМС федеральные медицинские организации должны заключить договор с ФФОМС. Особенности этой процедуры определены ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, а форма типового договора утверждена Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1396н.

Чтобы заключить договор, федеральное учреждение должно отвечать двум условиям:

1) быть включенным в единый реестр медицинских организаций;

2) иметь распределенный объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (с учетом правил, действующих в переходный период).

Отметим, что в рамках реализации базовой программы ОМС федеральные учреждения заключают иной договор, нежели в рамках реализации территориальной программы (второму виду договора посвящена ст. 39 Закона № 326-ФЗ, а его новая форма утверждена Приказом Минздрава РФ от 30.12.2020 № 1417н). В первом случае сторонами договора выступают ФФОМС и федеральное учреждение, во втором – территориальный ФОМС, страховая медицинская организация и учреждение здравоохранения.

Как следует из норм ч. 2 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, по договору федеральная медицинская организация обязуется оказать медпомощь пациенту в рамках распределенного объема и по установленным тарифам, а ФФОМС обязуется оплатить эту медпомощь. Оплата осуществляется на основании представленных федеральным учреждением реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 5 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ).

Создание подзаконной базы нормативных актов

Перераспределение полномочий ФФОМС, новая схема организации и оплаты специализированной медпомощи, а также другие поправки обусловили доработку нормативной базы, необходимой для исполнения новых норм Закона № 326-ФЗ (причем не только тех, которые регулируют оказание специализированной помощи в рамках базовой программы ОМС). Некоторые ранее изданные акты перестали действовать. Принят ряд новых документов (они названы выше), а что-то только предстоит утвердить.

Приведем несколько вопросов, на отдельное регулирование которых указано в Законе № 326-ФЗ, но пока эти нормативные акты не приняты:

методика расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи, утверждаемая Минздравом (п. 6 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ);

порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, который устанавливается Минздравом (п. 9.1 ч. 1 ст. 7, ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);

порядок ведения, форма единого реестра медицинских организаций и перечень содержащихся в нем сведений, которые устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (в силу п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ для этого потребуется внести изменения в Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н, утвердивший названные правила);

порядок ведения единого реестра экспертов качества медпомощи, определяемый Минздравом (ч. 7.1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);

порядок функционирования государственной информационной системы ОМС, который устанавливается Правительством РФ (ч. 3 ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).

Иные изменения в системе ОМС

Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.

1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).

2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.

1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.

Все мы платим взносы в рамках фонда обязательного медицинского страхования, но многие не знают, как он функционирует и куда идут наши кровные денежки по причине того, что работа фонда далеко не прозрачна, как этого хотелось бы многим.

Для начала все должны понять и принять как должное, что страхование граждан в Российской Федерации – это необходимость, продиктованная временем. Также нужно понимать, если можно так сказать, иерархию взаимоотношений между застрахованным и страховщиком через фонд медицинского страхования. Взносы на обязательное медицинское страхование взимаются, и будут взиматься со всех легально работающих граждан России и лиц без гражданства, имеющих разрешение на работу.

Как же все-таки работает фонд обязательного медицинского страхования?

Не путайте, кроме обязательного, существует добровольное медицинское страхование, которое финансируется на основе своих программ. Граждане при этом получают дополнительные медицинские услуги – больше тех, которые предусмотрены обязательным медицинским страхованием. Такой вид страхования может быть личным и коллективным. Кстати, коллективная форма добровольного страхования в последнее время приобрела высокую популярность.

Что касается обязательного страхования, прежде всего всем нужно знать, что существует две структуры: федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). И, если у вас возникли какие-то проблемы или вопросы, то обращаться нужно первоначально в территориальный фонд.

Следует четко представлять весь цикл медицинского страхования: гражданин – страхователь – страховщик – медицинское учреждение.

Начнем с того, кто страхуется – гражданин. Как уже было сказано, в рамках обязательного медицинского страхования, каждый работник должен быть застрахован для получения полноценно медицинской помощи при возникновении надобности в получении таковой. В качестве застрахованного контингента являются работники предприятий или члены их семей.
Далее идет тот, кто страхует, то есть страхователь – в качестве страхователя чаще всего выступают предприятия, организации, работодатели. Кстати, несколько раньше – до введения единого социального налога, в основном, только работодатели делали взносы в фонд обязательного медицинского страхования, тарифы для которых устанавливались Федеральным Законом (3,6%, из которых 0,2% – В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 3,4% – в территориальный фонд обязательного медицинского страхования).
Страховщик является связующим звеном между гражданином и лечебным учреждением. Страховые медицинские организации – это третий уровень обязательного медицинского страхования. Этой деятельностью имеют право заниматься юридические лица любой формы собственности и организации, предусмотренные российским законодательством, и имеющие специальное разрешение (лицензию), выдаваемое департаментом надзора за страхованием. Таким организациям предоставляются денежные средства из территориальных фондов обязательного медицинского страхования по принципу количества застрахованных лиц. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис определенного образца. Страховые выплаты осуществляются в виде оплаты за лечение в медицинских лечебных учреждениях.
Медицинское учреждение. При наступлении страхового случая услуги оказывают медицинские учреждения, имеющие на это право: такие как больницы, поликлиники, институты, частные структуры, имеющие на это лицензию.

Как было сказано выше фонд обязательного медицинского страхования делится на федеральный и территориальный.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Правительство Российской Федерации согласовывает с правлением фонда и назначает исполнительного директора фонда, который в свою очередь формирует исполнительную дирекцию фонда.

Откуда же фонд финансируется? В настоящее время существует несколько источников финансирования:

единый социальный налог;
отчисления из федерального бюджета;
взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;
добровольные взносы физических и юридических лиц;
доходы от вложения временно свободных денежных средств и др.

Федеральный фонд создан для реализации политики государства в области обязательного медицинского страхования. Он регулирует на территории России основные положения обязательного страхования (распределение Финансов по федеральным округам), а также:

распределение финансовых ресурсов при осуществлении страхования в субъектах Федерации: нивелирование разницы в условиях деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
разработка нормативных документов;
участие в организации территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
участие в разработке базовой программы для всех субъектов Российской федерации;
мониторинг информации, в том числе и о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, обработка и предоставление достоверной информации в Правительство;
международные отношения в вопросах обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – это самостоятельная государственная некоммерческая финансово-кредитная структура, которая подчиняется и отчитывается перед Законодательным Собранием и Правительством РФ. Бюджет ФФОМС утверждается Государственной Думой.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС)

Фонды образовываются на территориях субъектов Российской Федерации и есть самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, которые отчитываются органам исполнительной и представительной власти.

Финансы территориальных фондов – это государственная собственность, не являются бюджетами других фондов и не подлежат изъятию.

Основной задачей есть реализация обязательного медицинского страхования на местах по правилам социальной справедливости. Как и у федерального фонда, у территориальных есть исполнительный директор, который назначается госадминистрацией на местах.

С чего удерживаются и не удерживаются средства для фонда обязательного медицинского страхования

Источниками поступления денежных средств в фонд являются:

единый социальный налог, из которого часть средств поступает в фонд. Ставка устанавливается законом;
налоги от налогоплательщиков на совокупный доход, применяющих специальные налоговые режимы;
субвенции из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ;
поступления из других источников, которые не запрещает Закон: спонсорская помощь, пожертвования и др.

Взносы в фонд страхования не взимаются из следующих выплат гражданам:

компенсации за неиспользованный отпуск;
выплаты при увольнении с работы;
командировочные выплаты, возмещение ущерба, причиненного увечьем или иной утерей здоровья;
стоимость спецодежды, спецобуви и других индивидуально защищающих средств;
возвращение расходов на проезд;
выплаты премий и других поощрительных начислений;
государственные стипендии и стипендии, которые выплачиваются студентам предприятиями;
акционные дивиденды;
любые пособия, которые выплачивает фонд обязательного медицинского страхования.

Если Вы внимательно прочитали статью, то наверняка, поняли, что федеральный фонд обязательного медицинского страхования – структура, без которой, наверняка можно было бы обойтись, конечно, это чисто субъективное мнение. Посудите сами – что, не могут между собой разобраться территориальные фонды, создали бы какой-нибудь координационный совет или межфондовый трест какой-нибудь, а так, сколько лишних спиногрызов на шее у страхователей. А вообще медицинская страховка – дело нужное. Спешите заключить договор медицинского страхования, чтобы чувствовать себя спокойно и ходить на работу, как на праздник.

Страхование, особенно в медицине, играет важную роль в оказании услуг по медицинскому обслуживанию граждан его важность трудно переоценить.

Действие полиса распространяется не на все медицинские услуги, а только на те, которые относятся к страховым случаям. Они перечислены в Базовой программе. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

(п. 6, ст. 35 Закона № 326-ФЗ)

Программы медицинского страхования некоторых регионов содержат дополнительные услуги (в том числе, профилактические), но конкретный список необходимо уточнять в документах, описывающих медицинские программы этих регионов.

Важно! Если вы обращаетесь в медицинское учреждение не в своем регионе, вы можете рассчитывать на бесплатное оказание только тех услуг, которые предусматривает программа вашего региона!

Большинство региональных программ ОМС не включает лечение туберкулеза, ВИЧ, СПИДа, некоторые стоматологические и ортопедические услуги

Лечение в стационаре по полису ОМС совершенно бесплатно для пациента (а оно возможно, если имеет место страховой случай). Это означает, что за лекарства и расходные материалы (шприцы, бинты) пациент также не платит.

Список бесплатных лекарств в разных регионах разный, поэтому уточняйте полный перечень в программах страхования вашего места проживания!

Внимание! Если вы находитесь на бесплатном лечении в стационаре и вас заставляют покупать лекарства или расходные материалы, вы можете пожаловаться в свою страховую компанию, Прокуратуру или Департамент здравоохранения.

Получение бесплатных лекарств вне стационарного лечения доступно в некоторых регионах для льготных категорий граждан.

Если вы поехали в другой регион нашей страны и там обратились за медицинской помощью, а полис ОМС с собой не взяли, вас могут попросить оформить временный полис ОМС.

Помните: скорую помощь вы можете получить в любом регионе, не предъявляя полис! В данном случае речь идет об амбулаторной или стационарной помощи!

Это новый формат полиса. Его можно получить вместо документа старого образца (карточки или голубого листка).

Для того, чтобы получить электронный полис, необходимо обратиться в свою страховую компанию с соответствующим заявлением.

Электронный полис представляет собой карточку, на которой размещаются следующие сведения:

на лицевой стороне: номер полиса
на оборотной стороне: ФИО, пол, дата рождения, срок действия полиса, подпись, фотография.

Помните! Электронным полисом сможете воспользоваться только вы! В него встроен чип, как у банковской карте, также он содержит ваше фото и подпись. Вашими персональными данными воспользоваться посторонние не вправе.

Сменить страховую компанию можно один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября текущего года. Также сменить компанию можно в том случае, если вы меняете место жительства или прекращает действие договор о финансовом обеспечении ОМС между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и вашей предыдущей страховой компанией.

Вы имеете право выбрать любую медицинскую организацию из числа тех, что участвуют в реализации территориальной программы ОМС. Менять ее можно не чаще раза в год.

Прикрепиться можно такими способами:

1. Написать заявление в выбранной медицинской организации

2. Воспользоваться услугой на портале госуслуг Московского правительства (для жителей Москвы). Поиск нужного раздела: Здоровье → Медицинская помощь → Прикрепление к поликлинике.

С целью освобождения физических лиц, проживающих в нашей стране, от самостоятельного несения издержек на оплату медуслуг, оказанных больницами и клиниками, в России была разработана система обязательного медицинского страхования. Ее основы заложены в 165-ФЗ от 16. 07. 1999 года “Об основах…” (далее – ФЗ № 165), а более частные положения – в 326-ФЗ от 29. 11. 2010 “Об обязательном…” (далее по тексту – ФЗ № 326).

Законодательная база

Законодательно-правовая база об обязательном медицинском страховании состоит из следующих НПА:

Конституции, в которой в ч. 1 стат. 41 сказано, что каждый обладает полномочием на получение безвозмездной медицинской помощи в федеральных и муниципальных клиниках;
ФЗ № 165;
ФЗ № 326;
323-ФЗ от 21. 11. 2011 года “Об основах…” (далее – ФЗ № 323);
Главы 34 НК РФ (о размерах взносов, предназначенных для финансирования системы обязательного страхования);
Письма ФФОМС № 5409/91-и от 23. 07. 2012 года “О бланке…” (о том, как выглядит форма бумажного полиса медицинского страхования);
Приказа Минздравсоцразвития № 29н от 25. 01. 2011 года “Об утверждении…” (о том, как ведется индивидуально-персонифицированный учет в сфере обязательного страхования);
международных договоров России, которые имеют высшую юридическую силу над остальными правовыми актами в системе ОМС (ч. 2 стат. 2 ФЗ № 326).

Также государственная система ОМС регулируется иными ФЗ, нормативными актами регионов.

Как работает ОМС

Во многих курсовых, а также дипломах описана схема, как работает система ОМС:

застрахованные выбирают страховую медорганизацию и получают в ней полис медицинского страхования;
страхователи, то есть работодатели или ведомства исполнительной власти, уплачивают страховые взносы в порядке, регламентированным стат. 22, 23 и 24 ФЗ № 326;
из страховых взносов, а также иных источников, формируется бюджет ФФОМС;
ФФОМС передает в виде субвенций денежные средства на реализацию полномочий, предусмотренных ч. 1 стат. 6 ФЗ № 326, территориальным фондам;
региональные фонды заключают договоры со страховыми медорганизациями, последние, в свою очередь, с больницами и клиниками;
застрахованные обращаются в больницы и клиники при возникновении у них страхового случая;
за оказанную гражданам медпомощь страховая медорганизация платит больницам денежные средства в необходимом объеме.

Субъекты ОМС

В ст. 9 ФЗ № 326 сказано, что в системе медицинского страхования есть субъекты и участники.

К субъектам относятся:

застрахованные;
страхователи;
ФФОМС.

А участниками являются:

региональные фонды медицинского страхования;
страховые медорганизации;
больницы и клиники.

Застрахованные

В ст. 10 ФЗ № 326 сказано, что застрахованными являются практически все:

Чтобы приобрести статус застрахованных, а значит, получать безвозмездную медпомощь в рамках системы обязательного страхования, а в отдельных случаях – и путевки в санатории, вышеуказанным лицам практически не нужно ничего делать – ведь застрахованными признаются:

как работающие по трудовому или ГПХ-соглашению;
так и вообще неработающие, в том числе, дети, не достигшие возраста совершеннолетия, пенсионеры и др.

Важно! Права у всех застрахованных, вне зависимости от того, к какой именно категории они относятся (члены КФХ, студенты, обучающиеся на очной форме, граждане, ухаживающие за ребенком в возрасте до 3 лет и др.), абсолютно одинаковые.

Полный перечень прав граждан в системе обязательного страхования представлен в ст. 16 ФЗ № 326. В частности, застрахованные могут:

получать бесплатно медпомощь: если страховой случай возник в том субъекте РФ, где был получен полис, то в объеме, который предусмотрен региональной программой ОМС, если в другом субъекте, то в объеме, предусмотренным общефедеральной программой;
менять страховую медорганизацию 1 раз в течение года;
выбирать любую больницу из списка участвующих в обязательном страховании и любого врача в соответствии со стат. 21 ФЗ № 323;
получать информацию от иных субъектов в системе обязательного медицинского страхования о том, какая медпомощь может быть оказана, в какие сроки, в каком виде и др.

Страхователи

Страхователями являются различные граждане и юрлица – в зависимости от статуса застрахованного:

если гражданин работает, то его страхователем является лицо, производящее выплату денежной награды за труд, то есть работодатель;
если гражданин не осуществляет трудовую деятельность, в том числе, признан в установленном порядке безработным, либо является пенсионером, несовершеннолетним ребенком и др., то его страхователем признается орган исполнительной власти соответствующего региона, производящий надзор в сфере здравоохранения (Минздрав);
если гражданин является ИП, нотариусом, медиатором, арбитражным управляющим, патентным поверенным или иным частно-практикующим лицом, то он и является страхователем “самого себя”.

Страховые и медицинские организации

В России система обязательного медицинского страхования включает в себя следующих участников:

страховые медорганизации;
“просто” медорганизации.

Страховые медорганизации – это своего рода “посредники” между “основными” страховщиками – ФФОМС и территориальными фондами – и застрахованными лицами. Именно страховые медучреждения:

заключают с территориальным фондом контракт о финансовом обеспечении (ст. 38 ФЗ № 326), в рамках которого получают денежные средства, которыми и оплачивают оказанную клиниками медицинскую помощь – уже в рамках договора на оказание и оплату медпомощи (ст. 39 ФЗ № 326);
оформляют, переоформляют и выдают полисы медстрахования (п. 1 ч. 2 ст. 38 ФЗ № 326);
ведут персонифицированно-индивидуальный учет застрахованных и объема оказанной им медицинской помощи.

Внимание! Медорганизации в сфере здравоохранения – это просто больницы и клиники, в которые может обратиться застрахованное лицо в случае болезни, травмы или какой-либо иной экстренной ситуации, при которой требуется оказание медпомощи.

Территориальные фонды ОМС

Региональные фонды в сфере обязательного медстрахования – это участники ОМС, своего рода “филиалы” Федерального фонда, которые создаются в целях реализации госполитики и контроля за системой в каждом субъекте РФ.

Юридическое положение, полномочия и обязанности региональных фондов указаны в ст. 34 ФЗ № 326.

Федеральный фонд ОМС

ФФОМС является страховщиком по ОМС в соответствии со ст. 12 ФЗ № 326. По сути, ФФОМС – это главный орган управления всей системой (после Правительства), который управомочен:

издавать нормативные акты в сфере медицинского страхования, различные указания и методические рекомендации (п. 1 ч. 2 ст. 7 ФЗ № 326);
устанавливать форматы отчетности для страхователей и порядок ее предоставления;
контролировать объемы, сроки, качество и условия оказания медпомощи;
предоставлять субвенции для региональных фондов в целях реализации ими своих полномочий и др.

Кто финансирует обязательную медицину в РФ

Финансирование системы ОМС осуществляется в соответствии с Главой 5 ФЗ № 326.

Как и по любым другим разновидностям обязательного социального страхования, финансовое обеспечение ОМС производится за счет средств, формируемых из разного рода источников, указанных в стат. 21 ФЗ № 326:

страховые взносы, уплачиваемые страхователями на условиях и в порядке, представленных в Главе 34 НК РФ;
пени и штрафы за просрочку уплаты обязательных платежей;
трансферты из госбюджета, которые осуществляются в целях компенсирования выпадающих доходов фондов обязательного медицинского страхования в связи с установлением сниженных тарифов согласно ст. 427 НК РФ;
трансферты из региональных бюджетов региональным фондам в целях оказания дополнительных видов медицинской помощи на территории определенного субъекта РФ (п. 4 ч. 4 стат. 26 ФЗ № 326);
прибыль, извлеченная от инвестирования временно свободных финансов обязательного страхования в соответствии с Постановлением Правительства № 1225 от 31. 12. 2010 года “О размещении…”;
прочие не воспрещенные нашим законодательством источники.

Полис ОМС

С момента рождения и до истечения 30 дней со дня госрегистрации рождения дети застрахованы по ОМС в той же страховой медорганизации, что и их родители (п. 5 Приказа Минздравсоцразвития № 158н от 28. 02. 2011 года “Об утверждении…”) – то есть лечатся по полису матери/отца. Далее родителям в отношении своего ребенка нужно заключить отдельный договор со страховой медорганизацией, подав в нее заявление по форме, утвержденной Письмом ФФОМС № 9161/30-1/и от 30. 12. 2011 года “О направлении…”.

Важно! В том же порядке – то есть путем подачи заявления – выбор страховой медорганизации (или ее замену) могут осуществлять и совершеннолетние граждане.

В подтверждение осуществления страхования по системе ОМС изначально или при замене страховой медорганизации выдается страховой полис, который представляет собой:

Данный полис необходимо предъявлять в больницы при любых случаях обращения за медпомощью (п. 1 ч. 2 ст. 16 ФЗ № 326), иначе лечение будет осуществляться исключительно в платном порядке.

Лечение по полису ОМС

Любое лицо, проживающее в РФ, вправе претендовать на организацию бесплатной медпомощи, оказываемой в рамках федеральной или региональной программы обязательного страхования.

В пределах базовой программы возможно получить помощь:

первичную медико-санитарную;
профилактическую;
скорую;
высокотехнологичную.

Указанные виды помощи оказываются в случае, если у застрахованного лица обнаружат какое-либо состояние здоровья, указанное в ч. 6 стат. 35 ФЗ № 326, например:

новообразование;
болезни нервной системы, крови, глаз, ушей, дыхания, мочеполовой системы;
заболевания пищеварительного тракта, кожи, костно-мышечной, эндокринной системы;
травмы, отравления;
беременность, роды, послеродовой период;
врожденные аномалии.

По территориальной программе оказываются все те же услуги + дополнительные (ч. 7 стат. 36 ФЗ № 326).

Внимание! Если застрахованный работник или неработающий гражданин считает, что в рамках системы ОМС оказываемых услуг на бесплатной основе мало, он может заключить договор добровольного медицинского страхования с одним из коммерческих страховщиков, имеющим лицензию от Центробанка на осуществление соответствующих страховых операций.

Развитие системы ОМС

С того момента, как вступил в законную силу ФЗ № 326, и правовое регулирование ОМС стало осуществляться именно им, уже были реализованы отдельные программы по модернизированию здравоохранения, указанные в ст. 50 ФЗ № 326.

Планируется, что развитие системы будет осуществляться и в дальнейшем на основе следующих задач и принципов:

улучшение качественности оказываемой медицинской помощи за счет внедрения высокотехнологичного оборудования для диагностики заболеваний на ранних стадиях их развития;
увеличение финансирования обязательного страхования за счет оптимизации его финансовой системы;
совершенствование информационных систем обязательного медицинского страхования;
расширение круга плательщиков страховых взносов по сниженным тарифам;
ужесточение надзора за объемами и качественностью предоставления помощи больницами и клиниками, осуществляемого на данный момент согласно Приказу ФФОМС № 230 от 1. 12. 2010 года “Об утверждении…”.

Итак, лица, проживающие в нашей стране как на временной, так и на постоянной основе, могут обратиться в любую государственную или муниципальную больницу и получить необходимое лечение в рамках ОМС совершенно бесплатно. На нашем сайте круглосуточно дежурит профессиональный юрист, который сможет дать юридическую консультацию быстро и бесплатно – нужно всего лишь написать в чат и дождаться ответа.

Если понравилась статья, обязательно лайкаем и делимся ей в социальных сетях.

Читайте также: