Протокол проведения сердечно легочной реанимации у детей

Обновлено: 13.05.2024

Самое первое обследование, которое проводят ребенку после рождения, — это оценка состояния по шкале Апгар на 1, 5 и 10-й минутах жизни. Оценка ниже 6 баллов на 1 -й минуте свидетельствует об асфиксии и, вероятно, ацидозе; исключение составляют новорожденные с очень низким весом — у них низкая оценка по шкале Апгар не обязательно связана с асфиксией. Сумма баллов ниже 3 указывает на тяжелую асфиксию. Этим детям требуется сердечно-легочная реанимация.

Тактика должна быть следующей.
• Ребенка вытирают насухо и согревают.
• Отсасывают содержимое дыхательных путей, начинают ингаляцию кислорода.
• Проводят ИВЛ с помощью дыхательного мешка, маски и воздуховода.
• При ЧСС меньше 100 мин начинают непрямой массаж сердца. ЧСС лучше определять по пульсу на пупочной или подмышечной артерии или по сердечному толчку.
• Последующие меры включают катетеризацию вены, введение адреналина, инфузию растворов (0,9% NaCl), при гипогликемии — глюкозы, а также бикарбоната натрия для устранения ацидоза.

Основные реанимационные мероприятия:
• Вызвать реанимационную бригаду.
• Проверить проходимость дыхательных путей, дыхание, пульс.
• Оценить реакцию на внешние раздражители.

Восстановление проходимости дыхательных путей:
• Запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть.
• Аспирировать содержимое дыхательных путей.

Искусственная вентиляция легких:
• Если в течение 10 с не было ни одного вдоха, начинают дыхание рот в рот (у грудных детей обхватывают ртом и рот, и нос ребенка).
• Если возможно, начинают ингаляцию кислорода.

Непрямой массаж сердца:
• Пульс определяют на сонной или плечевой артерии.
• При ЧСС меньше 60 мин или признаках недостаточной перфузии тканей (цианозе или выраженной бледности) начинают непрямой массаж сердца.

Видео сердечно-легочная реанимации у детей

Оборудование для реанимации детей:
• Отсос.
• Ротовые воздуховоды Гедела и лицевые маски разных размеров и типов.
• Саморасправляющиеся дыхательные мешки, например мешок Амбу. Такие мешки бывают трех размеров:
- для новорожденных — 240 мл;
- для детей от 1 года до 12 лет — 500 мл;
- для взрослых — 1600 мл.

• При необходимости у грудных детей допускается использование мешков для больных постарше, но тогда при каждом вдувании надо следить за подъёмом грудной клетки во избежание перераздувания легких.
- Ларингоскопы.
- Ларингеальные маски.
- Набор эндотрахеальных трубок (для сердечно-легочной реанимации берут эндотрахеальную трубку, наружный диаметр которой равен диаметру мизинца ребенка).
- Гибкий буж и проводник (стилет).
- Венозные катетеры, инфузионные растворы.
- Игла для внутрикостного введения лекарственных средств.
- Шприцы, спиртовые салфетки, назогастральные зонды.
- Электрокардиограф, пульс-оксиметр, тонометр, капнограф, термометр.
- Набор для экстренной трахеостомии.

• Гипотермия обеспечивает защиту головного мозга, но в лечебных целях при сердечно-легочной реанимации ее применить трудно: она малоуправляема у грудных детей и детей младшего возраста из-за чрезмерной теплоотдачи. Напротив, гипотермию стараются предотвратить, используя устройства для форсированного обдува нагретым воздухом, матрасы с подогревом, подвесные рефлекторы, подогретые инфузионные растворы и поддерживая высокую температуру воздуха в помещении.
• Дети переносят гипотермию лучше, чем взрослые. Описаны случаи успешной реанимации после остановки кровообращения вследствие переохлаждения.
• Лента Броузлоу — номограмма для определения предполагаемого веса ребенка подлине тела: помогает правильно подобрать дозы препаратов.
• Алгоритмы сердечно-легочной реанимации, например Рекомендации Европейского совета по сердечно-легочной реанимации, и номограмма Оукли (позволяет определить предполагаемый вес ребенка по возрасту).

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

В какие сроки после остановки следует проводить СЛР? Стоит помнить: важнейшей задачей СЛР является сохранение человека как личности. Оптимальный вариант, когда реанимация проводится в течение 2-3 минут после остановки сердца. 5-6 минут до начала реанимационных мероприятий и 30 минут реанимации – практический предел, когда сохраняется возможность хорошего неврологического исхода у нормотермичного пациента. Исключение – больные с гипотермией.

Современные протоколы проведения СЛР

В 2005 году были приняты международные рекомендации (International Liaison Committee on Resuscitation) по проведению СЛР.

Протокол сердечно-легочной реанимации 2005 года

В основном изменения коснулись первичного реанимационного комплекса. Они направлены на упрощение процедуры СЛР для реаниматоров. Для проведения СЛР реаниматор помещает руки в центре груди. Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:30, вне зависимости от количества человек, проводящих сердечно-легочную реанимацию. Каждый спасательный вдох осуществляется за 1 секунду, а не за 2 секунды;

Если есть сомнение относительно того, является ли ритм асистолией или мелко-волновой фибрилляцией желудочков, следует не пытаться осуществлять дефибрилляцию. Вместо этого продолжать компрессии грудной клетки и искусственное дыхание. Начальная энергия дефибрилляции бифазных дефибрилляторов 150-200 J. Для второго и последующих разрядов – 150-360 J. Энергия монофазных дефибрилляторов – 360 J для первого и последующих разрядов.

Если доказано, или подозревается, что причиной остановки сердца является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), а стандартная СЛР неэффективна, необходимо рассмотреть возможность проведения тромболитической терапии. Если тромболитики были использованы, СЛР необходимо проводить в течение 60-90 мин.

СЛР у детей

Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:30, если сердечно-легочную реанимацию проводит один реаниматор. Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:15, если сердечно-легочную реанимацию проводят два реаниматора.

Протокол сердечно-легочной реанимации 2010 года

На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных специалистов ориентируется на рекомендации 2010 г Американской ассоциации сердечных заболеваний по проведению СЛР. Они являются дальнейшим развитием рекомендаций 2005 г и содержат целый ряд важных уточнений.

Остановимся на наиболее значимых. Предложено заменить последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности A-B-C (освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью C-A-B (компрессионные сжатия, освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание) для взрослых, детей и грудных детей.

Интубированным пациентам проводится количественная капнография на протяжении всего периода остановки сердца. Капнография позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки, контролировать качество выполнения СЛР и объективно подтвердить восстановление спонтанного кровообращения. Если значение PetCO2 70 мм рт. ст. , SрO2 > 92%) крови используйте 100% кислород.

Определить параметры гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД). Осуществить надежный венозный доступ (катетеризация периферических или центральных вен). Оцените степень неврологического дефицита (по шкале комы Глазго), соматическое состояние пациента. Назначьте необходимые инструментальные (рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография и др.) и лабораторные исследования.

Базисные мероприятия

Проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Терапия должна быть направлена на достижение следующих параметров гомеостаза:

РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст;
PetСO2 36-45 мм рт. ст;
Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%;
Доставка кислорода > 600 мл/(мин-м2);
Центральное венозное давление (CVP) от 8 до 12 мм рт. ст;
Систолическое АД в пределах 120-160 мм рт. ст;
Среднее артериальное давление 65-90 мм рт.ст;
Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л;
Натрий крови 137-145 ммоль/л;
Осмолярность 285-295 мосм/л;
Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л;
Температура тела не более 37,5°C;
Лактат 0,5 мл/кг/ч;

Приподнятое положение головного конца кровати на 20-45 градусов – после стабилизации гемодинамики.

Профилактика нарушений ритма

В тех случаях, когда остановка сердца была вызвана фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией, введите внутривенно 300-900 мг (суточная доза) амиодарона.

Группа с предполагаемым благоприятным исходом

Если после короткой СЛР быстро восстановилась сердечная деятельность и дыхание, гемодинамика стабильна, в течение 20 минут восстановилось ясное сознание или имеется неглубокий сопор (13-15 баллов ШГ), но пациент правильно отвечает на вопросы, мероприятия по лечению постреанимационной болезни сводятся к минимуму.

Обычно назначается умеренная седативная терапия (бензодиазепины), про-одится профилактика нарушений ритма сердца, устанавливается динамическое наблюдение за больным (обязательно – ЭКГ-мониторинг), проводится лечение заболевания или состояния, которые явилась причиной остановки сердца.

Группа, с неясным, или с, возможно, неблагоприятным исходом

Часто сознание больного спустя 20 минут после СЛР остается нарушенным. Не только пациенты, находящиеся в коме, но и пациенты, не способные осмысленно реагировать на голосовые команды, должны быть включены в эту группу. Заметим, что неврологический прогноз для этой группы не слишком оптимистичен – только 3-20% из оживленных пациентов могут возобновить свой прежний образ жизни.

Эти пациенты требуют использования всего арсенала профилактических и восстановительных средств, которые имеются в распоряжении врача. Центральное место в этом списке занимает умеренная гипотермия – именно ее применение позволило улучшить исходы и процент выживших больных после СЛР.

Считается, что ранняя оценка неврологического статуса не позволяет судить о прогнозе. Тем не менее, кома 3-6 баллов по ШГ, наличие судорог в первый час после реанимации предполагают плохой прогноз. Если кома сохраняется в течение 48 часов, вероятность плохого неврологического прогноза очень высока. При сохранении глубокой комы (≤ 5 ШГ) спустя 72 часа после остановки кровообращения, в дальнейшем практически у всех больных развивается персистирующее вегетативное состояние.

У многих пациентов этой группы развиваются нарушения гемодинамики. В большинстве случаев причиной является системная воспалительная реакция (SIRS). Гипотензия в основном обусловлена вазодилатацией. Патогенез этого состояния очень напоминает патогенез септического шока. Реже гипотензия связана со снижением сократимости миокарда – например, вследствие инфаркта миокарда, декомпенсации ХСН, миокардита и т.д.

Лечение

Искусственная вентиляция легких

ИВЛ должна начаться немедленно, как только медики установили, что пациент соответствует группе с неясным, или с, возможно, неблагоприятным исходом. Используют режимы искусственной вентиляции легких, которые позволяют поддерживать достаточную оксигенацию крови и избежать повышения внутричерепного давления – насыщение артериальной крови кислородом 94% до 96%, РаO2 > 70 8 баллов, ИВЛ прекращают.

Седативная терапия

Седативная терапия позволяет уменьшить потребление мозгом кислорода, метаболические потребности организма, синхронизировать больного с аппаратом ИВЛ. Большинство препаратов, используемых для седации, обладают противосудорожной активностью.

Внимание. Практически во всех случаях следует сочетать введение наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) и гипнотиков (пропофол, мидазолам, диазепам).

Из-за лучшей управляемости удобнее всего использовать в/в инфузию пропофола. Бензодиазепины (одни, или в сочетании с наркотическими анальгетиками) более доступны и широко применяются для этих целей. Дозировки подбирают индивидуально, ориентируясь на общепринятые критерии: ликвидация психомоторного возбуждения, синхронизация с аппаратом ИВЛ, уменьшение тахикардии, стабилизация АД и т.д.

Барбитураты в настоящее время рекомендуется назначать только как средство для контроля повышенного ВЧД, или для лечения резистентного к обычной терапии судорожного синдрома. Обычно, как уже упоминалось выше, через сутки проведение седативной терапии прекращают и оценивают неврологический статус больного.

Лечебная гипотермия

Использование умеренной гипотермии после СЛР на протяжении 12-24 часов, достоверно улучшает прогноз для жизни у больных с остановкой сердца. На сегодняшний день применение терапевтической гипотермии рассматривается как стандарт лечения коматозных пациентов после остановки сердца. Чем раньше будет достигнут оптимальный температурный уровень (центральная температура 32-34°C), тем лучше исходы. По оценке специалистов, каждый час задержки с выполнением гипотермии приводит приблизительно к 20% увеличению смертности.

Противопоказанием служат: наличие глубокой гипотонии, необходимость использовать высокие дозы вазопрессоров для поддержания гемодинамики, бесперспективность реанимационных мероприятий, коагулопатии.

Блокирование центра теплорегуляции

Дрожь – естественная реакция организма на охлаждение, увеличивает скорость обмена веществ и предотвращает или замедляет достижение заданной температуры. Обычно наблюдается при изменении температуры от 37°С к 35°C. При более низкой температуре дрожь обычно прекращается. Седация должна предотвратить возникновение дрожи и блокировать центр терморегуляции, но для этого она должна быть достаточно глубокой. Следует также обратить внимание, что гипотермия снижает клиренс седативных средств, анальгетиков, мышечных релаксантов.

Внимание. Фактически должна проводиться самая обычная общая внутривенная анестезия с использованием наркотических анальгетиков (фентанил), мышечных релаксантов, гипнотиков (пропофол). При этом пациент, пусть медленно, будет пассивно охлаждаться, даже если не принимать специальных мер. Магния сульфат эффективно устраняет дрожь. Вызывая периферическую вазодилатацию, увеличивает скорость теплоотдачи. Вводят в/в 4-5 г магния сульфата за 10-20 минут. Затем в/в инфузия со скоростью 1-2 г/ч, пока температура пациента не снизится до 33°C.

Методика проведения гипотермии

Всем пациентам, которым планируется использовать гипотермию, требуется проведение искусственной вентиляции легких. Определенная проблема заключается в том, как при отсутствии специальной аппаратуры для гипотермии быстро снизить температуру тела до оптимального уровня.

Рекомендуется такой порядок действий:

1. Внутривенно вводится приблизительно 20-35 мл/кг охлажденного до 2-5°C 0,9% раствора натрия хлорида за максимально короткий срок. Что позволит снизить температуру тела больного приблизительно на 1°C. Как правило, больные после СЛР имеют определенную степень гиповолемии. И большинство пациентов, даже с кардиальной патологией, хорошо переносят этот объем инфузии. Но у больных с выраженной сердечной недостаточностью, при наличии почечного повреждения, введение столь больших объемов жидкости может быть противопоказано. В отделении надо иметь постоянный запас охлажденных до 2-5°C солевых растворов.

2. Используют другие доступные способы охлаждения:

Обкладывают пациента, используя всю поверхность тела, пластиковыми мешками со снегом или льдом;
Стараясь покрыть всю поверхность тела, используют пропитанные водой, а потом замороженные, полотенца, простыни;
Проводят обдувание возможно большей поверхности тела охлажденным воздухом (бытовой кондиционер);
Понятно, что если имеются штатные устройства поверхностного или внутрисосудистого охлаждения, используют их.

3. Измеряется центральная температура. Датчик для измерения температуры, в зависимости от его назначения, устанавливается в пищеводе, носоглотке или в наружном слуховом проходе или в мочевом пузыре. При снижении температуры тела до 33°C охлаждение прекращают. В дальнейшем колебания температуры стараются свести к минимуму – 1

Несмотря на применение СЛР, летальность вследствие внебольничной остановки сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения у младенцев и детей составляет примерно 90%. Показатели смертности при внутрибольничной остановке сердца у детей грудного и младшего возраста составляют около 65%. При изолированной остановке дыхания летальность составляет почти 20–25%. Неврологический исход часто является крайне неблагоприятным.

Комплексная неотложная кардиологическая помощь детям

* При наличии достаточного количества подготовленного персонала оценка состояния пациента, СЛР и активация системы экстренного реагирования должны происходить одновременно.

Основано на алгоритмах Комплексной неотложной кардиологической помощи (Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm) от Американской ассоциации сердца (American Heart Association).

Основные отличия СЛР у взрослых и детей

Состояния, предшествующие остановке сердца

Брадикардия у ребенка с нарушениями физиологического состояния сигнализирует об остановке кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста сначала возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений 60/минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца (см. рисунок Компрессия грудной клетки Закрытый массаж сердца у младенцев и детей Несмотря на применение СЛР, летальность вследствие внебольничной остановки сердца у младенцев и детей составляет примерно 90%. Показатели смертности при внутрибольничной остановке сердца у детей. Прочитайте дополнительные сведения ). Вторичная брадикардия на фоне блокады сердца является редкостью.

Компрессия грудной клетки

Во время грудной компрессии у младенцев и детей (в возрасте до полового созревания или весом 55 кг рекомендуемая глубина компрессии такая же, как для взрослых, т.е. 5-6 см (от 2 дюймов до 2,5 дюйма).

Метод компрессии грудной клетки для детей грудного и младшего возраста также отличается и показан ниже. Скорость компрессии для детей грудного и младшего возраста аналогична таковой для взрослых и составляет от 100 до 120 сжатий/минуту.

Закрытый массаж сердца у младенцев и детей

A: Непрямой массаж сердца новорожденным и маленьким детям рекомендуется выполнять размещенными рядом большими пальцами, при этом можно обхватить грудь. При проведениии компрессии у совсем маленьких новорожденных большие пальцы следует перекрестить.

B: Для младенцев используют два пальца. При сжатии пальцы должны оставаться в вертикальном положении. Для новорожденных такое положение пальцев будет слишком низким, т.е. на уровне или ниже мечевидного отростка; правильное положение пальцев – чуть ниже линии сосков.

C: Положение рук при сжатии грудной клетки ребенка.

Лекарства

Амиодарон 5 мг/кг внутривенно однократно может быть назначен, если дефибрилляция оказалась неэффективной после введения адреналина. Его введение можно повторить до 2 раз при рефрактерной фибрилляции желудочков (ФЖ) или пульсовой желудочковой тахикардии (ЖT). Если амиодарон недоступен, может назначаться лидокаин ударной дозой 1 мг/кг в/в с последующей поддерживающей инфузией от 20 до 50 мкг/кг/минуту. Было отмечено, что ни амиодарон, ни лидокаин не улучшают показатели летальности до выписки из стационара.

Артериальное давление

Артериальное давление должно измеряться манжетой соответствующего размера, но у очень ослабленных детей является обязательным прямой инвазивный мониторинг артериального давления.

Поскольку артериальное давление меняется в зависимости от возраста, легко запомнить нижние пределы нормы систолического артериального давления ( 5-ого процентиля) по возрасту следующим образом:

1 месяца: 60 мм.рт.ст.

от 1 месяца до 1 года: 70 мм.рт.ст.

> 1 года: 70 + (2 × возраст в годах)

Таким образом, у 5-летнего ребенка гипотензия определяется при артериальном давлении 80 мм.рт.ст. (70 + [2 × 5]). Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией может быстро возникнуть остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока, проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, наполнение капилляров > 2 секунд, слабый периферический пульс.

Оборудование и внешние условия

Температурный менеджмент

У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожно-жировой клетчатки. Температура окружающей среды во время и после СЛР должна быть постоянной. Гипотермия с внутренней температурой 35 ° C затрудняет реанимацию.

Дыхательные пути и вентиляция

Анатомия верхних дыхательных путей у детей отличается. Голова у них большая, лицо, челюсть и ноздри – маленькие, шея – относительно короткая. Размер языка относительно размеров полости рта велик; гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный; самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что позволяет использовать трубки без манжетки. У детей младшего возраста прямой клинок ларингоскопа позволяет лучше визуализировать голосовую щель, чем изогнутый клинок, т. к. гортань располагается более фронтально, а надгортанник гибок и подвижен.

Если в месте, где проводится реанимация детей грудного и младшего возраста, отсутствует интубационная трубка, то рекомендуемое соотношение компрессия:вентиляция составляет 30:2, если первую помощь оказывает только один спасатель, и 15:2, если несколько. Эта рекомендация отличается от реанимации взрослых людей, у которых соотношение компрессия:вентиляция всегда составляет 30:2 и не зависит от количества спасателей, оказывающих первую помощь.

При наличии интубационной трубки детям грудного и младшего возраста, а также взрослым производится 1 вдох каждые 6 секунд (10 вдохов/минуту).

Дефибрилляция

При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.

ФЖ и ЖТ без пульса встречается в 15–20% случаев остановки кровообращения. Вазопрессин не назначается. При использовании дефибрилляции абсолютная доза энергии должна быть меньше, чем у взрослых; можно использовать двухфазный (предпочтительно) или монофазный дефибриллятор. При использовании кардиоверсии рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимум до 4 Дж/кг при последующих разрядах (при необходимости— см. дефибрилляция у взрослых Дефибрилляция Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения ). Максимальная рекомендуемая доза составляет 10 Дж/кг или максимальная доза для взрослых (200 джоулей для двухфазного дефибриллятора и 360 джоулей для монофазного дефибриллятора).

Автоматический внешний дефибриллятор (АВД) с кабелем для взрослых можно использовать и у годовалых детей, тем не менее для детей в возрасте 1–8 лет рекомендуется применять АВД с педиатрическим кабелем (максимальная сила разряда для двухфазного импульса – 50 Дж). В настоящее время данных не достаточно, чтобы рекомендовать применение АВД у детей в возрасте менее 1 года. Для размещения контактных электродов, см. дефибрилляция у взрослых Дефибрилляция Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения .

Справочные материалы по лечению

1. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376:318–332, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493

2. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 372:1898–1908, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411480

Больше информации о СЛР у младенцев и детей

American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

Читайте также: