Правоотношения между смо и тфомс регулируются договором

Обновлено: 16.05.2024

Порядок рассмотрения обращений граждан распространяется на все обращения граждан, за исключением обращений, которые подлежат рассмотрению в порядке, установленном конституционными, иными федеральными законами.

Порядок рассмотрения обращений граждан распространяется на правоотношения, связанные с рассмотрением обращений иностранных граждан и лиц без гражданства, за исключением случаев, установленных международным договором Российской Федерации или федеральным законом.

Настоящее положение устанавливает правила организации приема, учета (регистрации), рассмотрения и разрешения обращений граждан в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее - ТФОМС).

Обращение гражданина (далее - обращение) - изложенное в устной, письменной форме или в форме электронного документа обращение за консультацией, предложение, заявление или жалоба застрахованного гражданина.

Предложение - рекомендация гражданина по совершенствованию законов и иных нормативных правовых актов, развитию и улучшению деятельности учреждений и организаций системы обязательного медицинского страхования.

Жалоба - просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Консультация - рекомендации специалиста фонда, основанные на нормативно-правовых документах по ОМС, по поводу обращения гражданина за разъяснениями.

Должностное лицо - лицо, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющее функции представителя ТФОМС, либо выполняющее организационно-распорядительные функции в ТФОМС.

На каждое обращение создается индивидуальная регистрационно- контрольная карта (электронная карточка, поля которой соответствуют информации, изложенной в обращении).

1.2. Письменные обращения с доставкой по почте или для самостоятельной подачи, направляются по адресу ТФОМС: 214025, г. Смоленск, Чуриловский тупик, д. 2.

1.6. В случае необходимости результаты регистрации, учета поступивших и рассмотренных ТФОМС обращений могут быть представлены в ФОМС по запросу последнего и в сроки, определяемые ФОМС в каждом конкретном случае.

2. Права гражданина при рассмотрении обращения и гарантии безопасности гражданина в связи с его обращением.

представлять дополнительные документы и материалы, касающиеся рассмотрения обращения, либо обращаться с просьбой об их истребовании, в том числе в электронной форме;
знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения обращения, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну;
получать письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов, уведомление о переадресации письменного обращения (в том числе в форме электронного документа) в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;
обращаться с жалобой на принятое по обращению решение или на действие (бездействие) в связи с рассмотрением обращения в административном и (или) судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации;
обращаться с заявлением о прекращении рассмотрения обращения.

2.2. Запрещается преследование гражданина в связи с его обращением с критикой деятельности учреждений и организаций системы ОМС, либо в целях восстановления или защиты своих прав, свобод и законных интересов либо прав, свобод и законных интересов других лиц.

2.3. При рассмотрении обращения не допускается разглашение сведений, содержащихся в обращении, а также сведений, касающихся частной жизни гражданина, без его согласия. Не является разглашением сведений, содержащихся в обращении, направление письменного обращения (в том числе в форме электронного документа) в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов.

3.1. Обращение, поступившее в ТФОМС, подлежит обязательному рассмотрению в соответствии с компетенцией.

3.3. Не допускается взимание платы с обратившихся граждан, за деятельность, связанную с рассмотрением их обращений.

3.4. Неправомерный отказ в приеме или рассмотрении обращений граждан, нарушение сроков рассмотрения обращений, принятие незаконного решения, разглашение сведений о частной жизни граждан, ставших известными в ходе рассмотрения обращений, неисполнение или ненадлежащее исполнение решений по обращениям граждан влекут дисциплинарную и иную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.6. Должностные лица, осуществляющие рассмотрение обращений, прием и консультации граждан, несут ответственность за правильность принятых ими мер, а также за соответствие законодательству принятых лично ими решений, данных разъяснений, рекомендаций.

4.3. Лицо, осуществляющее прием обращений, для обеспечения квалифицированного решения поставленных посетителем вопросов может привлекать к их рассмотрению сотрудников соответствующих структурных подразделений ТФОМС.

4.4. Сотрудник ТФОМС, принимающий обращение по телефону, должен принять все необходимые меры для полного и оперативного ответа на поставленные вопросы, в том числе, с привлечением других лиц. В случае если для ответа на поставленные вопросы необходимо проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, либо дополнительных запросов в сторонних организациях, он должен предложить гражданину обратиться за получением необходимой информации в письменном виде. При отказе гражданина оформить письменное обращение, сотрудником ТФОМС предоставляется устная консультация по возникшему вопросу.

5.1. Гражданин в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает либо наименование государственного органа, в которое направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату.

5.2. В подтверждение своих доводов гражданин вправе прилагать к письменному обращению документы и материалы либо их копии.

5.5. Обращение, в котором обжалуется судебное решение, в течение семи дней со дня регистрации, возвращается гражданину, направившему обращение, с разъяснением порядка обжалования данного судебного решения.

5.6. При получении письменного обращения (в том числе в форме электронного документа), в котором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, ТФОМС вправе оставить обращение без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить гражданину, направившему обращение, о недопустимости злоупотребления правом.

5.7. В случае, если текст письменного обращения (в том числе в форме электронного документа) не поддается прочтению, ответ на обращение не дается, и оно не подлежит направлению на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, о чем в течение семи дней со дня регистрации обращения, сообщается гражданину, направившему обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

5.8. В случае, если в письменном обращении гражданина (в том числе в форме электронного документа) содержится вопрос, на который ему неоднократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства, руководитель или должностное лицо, либо уполномоченное на то лицо вправе принять решение о безосновательности очередного обращения и прекращении переписки с гражданином по данному вопросу при условии, что указанное обращение и ранее направляемые обращения направлялись в один и тот же государственный орган, орган местного самоуправления или одному и тому же должностному лицу. О данном решении уведомляется гражданин, направивший обращение.

5.9. В случае, если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну, гражданину, направившему обращение, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

6. Порядок приема, регистрации, учета, сроки рассмотрения обращений граждан, поступивших в письменной форме. Оформление документации по письменным обращениям.

6.1. Прием письменных обращений граждан, поступивших по почте или путем самостоятельной подачи, осуществляется секретарем ТФОМС.

6.2. Прием обращений в форме электронного документа осуществляется специалистами отдела информационного обеспечения, в течение рабочего дня; принятое и распечатанное на бумажном носителе обращение передается секретарю ТФОМС для его регистрации.

6.3. Все письменные обращения, том числе обращения в форме электронного документа, регистрируются секретарем ТФОМС в день поступления в журнале входящих конфиденциальных документов.

6.4. На письменном обращении секретарем ТФОМС проставляется регистрационный штамп, дата регистрации и регистрационный номер.

6.5. Письменное обращение гражданина должно быть подписано с указанием фамилии, имени, отчества (при его наличии) и содержать текст предложения, заявления либо жалобы. В обращении должен быть указан адрес места жительства заявителя или адрес его электронной почты. Обращение, не содержащее этих сведений, признается анонимным и рассмотрению не подлежит.

6.7. Для принятия окончательного решения о порядке рассмотрения, о ращение направляется одному из заместителей директора ТФОМС для разрешения по существу.

6.8. По каждому обращению директором или заместителем директора ТФОМС не позднее, чем в трехдневный срок назначается исполнитель и должно быть принято одно из следующих решений;

- о направлении обращения по принадлежности в другое учреждение, если вопросы, поднятые в нем, не относятся к компетенции ТФОМС,

- об оставлении обращения без рассмотрения (в случае, если содержание обращения лишено логики и смысла, или в случае анонимного обращения).

6.9. Учет письменных обращений граждан (в том числе в форме электронного документа) осуществляется специалистами Контакт центра (отдела ЭКМП и ЗПЗ и отдела взаимодействия с МО и СМО) в Электронном журнале обращений граждан путем создания в нем регистрационно-контрольной карты.

порядковый номер в журнале;
поступление с сайта ТФОМС;
дата регистрации обращения;
дата промежуточного ответа;
дата окончательного ответа;
фамилия, имя, отчество (при наличии) обратившегося;
адрес регистрации и (или) фактического проживания (либо адрес электронной почты при обращении в форме электронного документа);
вид обращения. заявление, консультация, жалоба, предложение;
номер таблицы отчетной формы №ПГ, в которой надлежит учитывать обращение;
номер строки таблицы отчетной формы №ПГ, в которой надлежит учитывать обращение;
тематика обращения;
Ф.И.О. и должность ответственного за рассмотрение;
проведенные мероприятия;
результат рассмотрения;
для жалоб
обоснованность жалобы;
удовлетворенность обратившегося результатами рассмотрения жалобы.

6.12. Ведение Электронного журнала обращений граждан осуществляется в соответствии с Методических рекомендаций по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.06.2018 №6696/30-2/5564).

6.13. Письменное обращение (в том числе в форме электронного документа), поступившее в ТФОМС, в соответствии с его компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации обращения.

6.14. В случаях, требующих проведения соответствующих проверок, изучения и истребования дополнительных материалов, принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть, в порядке исключения, продлены директором или заместителем директора не более чем на 30 дней, с уведомлением заявителя о продлении срока рассмотрения его обращения.

6.15. В случаях, когда в обращениях наряду с вопросами, относящимися к компетенции ТФОМС, содержатся вопросы, подлежащие рассмотрению в других учреждениях, не позднее чем в семидневный срок после регистрации в соответствующие учреждения направляются копии обращений или выписки из них, о чем извещают заявителей. Обращения, связанные с деятельностью медицинских учреждений, не работающих в системе ОМС, должны быть направлены в органы управления здравоохранения.

6.16. Обращение, рассмотрение которого не входит в компетенцию ТФОМС, и поступившие от заявителя документы передаются в другое учреждение для рассмотрения по принадлежности не позднее, чем в семидневный срок после регистрации, с извещением об этом подателя обращения. Копия обращения и приложенных документов хранится в ТФОМС.

6.17. Исполнитель, получивший заявление для рассмотрения, обязан принимать меры к своевременной и полной его проверке, подготовке ответа, при необходимости - выявлению причин его подачи, принимает меры к устранению этих причин, информацию о работе по рассмотрению обращений вносит в Электронный журнал обращений граждан.

6.18. Не допускается направление обращения для рассмотрения тем должностным лицам, действия которых обжалуются.

6.19. Обращения граждан считаются рассмотренными, если по всем вопросам даны исчерпывающие ответы и (или) приняты необходимые меры, соответствующие законодательству.

6.21. Гражданам в письменном виде сообщается о решениях, принятых по их обращениям, в случаях отказа в удовлетворении просьб дается мотивированный ответ с разъяснением порядка их обжалования.

6.26. В случае поступления в ТФОМС обращения, направленного из Федерального фонда ОМС, последний информируется о принимаемых мерах и о результатах рассмотрения обращения.

6.27. По результатам рассмотрения письменных обращений в Едином электронном журнале обращений граждан производятся соответствующие записи.

6.29. Делопроизводство по письменным обращениям граждан ведется отдельно от других видов делопроизводства и возлагается на специалистов отдела ЭКМП и ЗПЗ, отдела взаимодействия с МО и СМО, отдела кадрового и правового обеспечения.

7.1. Личный прием граждан, который осуществляется сотрудниками отдела ЭКМП и ЗПЗ, отдела взаимодействия с МО и СМО, отдела кадрового и правового обеспечения, проводится в соответствии с режимом работы ТФОМС. Прием граждан руководителями ТФОМС проводится по утвержденному графику. Предварительная запись на прием осуществляется секретарем.

7.2. На личном приеме гражданин предъявляет документ, удостоверяющий его личность, сообщает данные места жительства, излагает существо вопроса, с которым он обращается.

7.4. Лицо, осуществляющее прием, руководствуясь законодательными и иными нормативными правовыми актами, в пределах своей компетенции вправе принять одно из следующих решений:

удовлетворить просьбу, сообщив посетителю порядок и срок исполнения принятого решения;
отказать в удовлетворении просьбы, разъяснив мотивы отказа и порядок обжалования принятого решения;
принять письменное заявление, если поставленные посетителем вопросы требуют дополнительного изучения или проверки, разъяснив ему причины, по которым просьба не может быть разрешена в процессе приема.

7.5. Если посетитель по каким-либо причинам не может самостоятельно в письменной форме изложить свою просьбу, лицо, осуществляющее прием, обязано оказать ему в этом необходимую помощь.

7.6. Письменное обращение и материалы, полученные от посетителя в ходе личного приема, регистрируется сотрудником Контакт-центра в Едином электронном журнале обращений граждан. Рассмотрение поступившего обращения производится в соответствии с порядком работы с письменными обращениями.

7.7. Если решение вопросов, поставленных посетителем в ходе приема, не входит в компетенцию должностного лица, осуществляющего прием’ посетителю разъясняется, в какой орган (учреждение) ему следует обратиться, и по возможности ему оказывается необходимое содействие.

7.8. В ходе личного приема гражданину может быть отказано в рассмотрении его обращения, если ему ранее был дан ответ по существу поставленных в обращении вопросов.

8.1. Гражданин имеет право на возмещение убытков и компенсацию морального вреда, причиненных незаконным действием (бездействием) территориального фонда ОМС и должностного лица при рассмотрении обращения, по решению суда.

8.2. В случае если гражданин указал в обращении заведомо ложные сведения, расходы, понесенные в связи с рассмотрением обращения ТФОМС или должностным лицом, могут быть взысканы с данного гражданина по решению суда.

Лица, виновные в нарушении данного Положения, несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области

В нашей стране основной программой социальной защиты интересов населения в области здравоохранения является программа обязательного медицинского страхования.

Основная задача ОМС — обеспечение медпомощью каждого гражданина страны, вне зависимости от его пола, социального положения, возраста или национальности за счет средств обязательного медицинского страхования.

Работа системы регламентирована действующим законодательством РФ.

Что это такое

ОМС (расшифровывается, как, обязательное медицинское страхование) — это вид социального страхования, при котором расходы на медицинскую помощь при наступлении страхового случая берет на себя страховая медицинская организация (СМО).

Как выглядит взаимодействие всех участников и субъектов системы?

СМО работают с больницами и поликлиниками на основании договоров оказания и оплаты медпомощи по системе обязательного медицинского страхования. Их задача — контроль за соблюдением прав застрахованных (граждан) и обеспечение финансового контроля лечебных учреждений (больниц и поликлиник).

Финансирование и контроль деятельности страховых компаний, работающих по этой системе, на местах, осуществляют территориальные фонды обязательного медстрахования (ТФОМС).

ТФОМС получают деньги из федерального и региональных бюджетов. А бюджеты, в какой-то мере, формируются за счет налоговых отчислений с работодателей.

Список страховых случаев

Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:

медико-санитарную помощь;
скорую медицинскую помощь;
профилактическую помощь.

Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:

инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
появления новообразований;
болезней эндокринной системы;
отдельные болезней имунной системы;
болезней нервной системы;
нарушения обмена веществ;
болезни крови;
болезней системы кровообращения;
болезней уха;
болезней глаз;
болезней органов дыхания;
болезней органов пищеварения;
болезней мочеполовой системы;
заболеваний кожи;
болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
травм, отравлений, обморожений;
беременности, родов, послеродового периода и аборта;
пороков развития (врожденных аномалий);
хромосомных нарушений;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:

стоматологические;
онкологические;
профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
обеспечение лекарственными средствами;
амбулаторное и стационарное лечение.

Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.

Закон об ОМС

Этот закон устанавливает общие положения системы ОМС в РФ и регулирует взаимоотношения между участниками системы страхования.

Эти законы формулируют основные понятия и принципы, создают правовую базу для функционирования системы обязательного медстрахования в РФ.

Юридические взаимоотношения субъектов системы ОМС могут регулироваться также региональными положениями и актами.

Субъекты

Согласно этого закона происходит взаимодействие 3 самостоятельных субъектов:

Застрахованный — физическое лицо, заключившее договор ОМС и получившее страховой полис.
Страхователь — юридическое или физическое лицо, обязанное заключить договор обязательного страхования.
Федеральный фонд ОМС.

В качестве страхователей, могут выступать юридические лица: предприятия, учреждения, само государство или физические лица, сами являющиеся работодателями (индидуальные предприниматели).

Участники

Согласно закона N 326-ФЗ участниками системы считаются:

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
Страховые медицинские организации (СМО).
Медицинские организации (поликлиники и больницы).

В чем разница между участниками и субъектами системы ОМС?

Участники системы ОМС — основные объекты системы. Сама суть ОМС состоит в их взаимодейстии. Значительная часть участников — физические лица. Их финансово-правовые взаимоотношения обспечивают функционирование системы. Участники заключают договоры на оказание и оплату медпомощи.

Субъекты — это организации, которые обеспечивают функционирование системы.

Фонды

Фонды ОМС — некоммерческие организации. Одна из задач фондов обеспечение нормального финансирования страховых организаций.

Существует федеральный фонд — ФФОМС, и территориальные фонды — ТФОМС.

Финансовые поступления на деятельность фондов осуществлет государство. Источником денег для обеспечения нормальной работы системы ОМС, является федеральный и региональные бюджеты.

Страховые компании

Коммерческие страховые компании, имеющие официальную государственную лицензию, которая дает право на страховую практику, являются полноценными непосредственными участниками системы обязательного медицинского страхования.

Помимо заключения договоров и выдачи полисов, эти компании так же контролируют качество и своевременность оказания медпомощи своим клиентам.

Медучреждения

Оказывают бесплатную, при наличии полиса ОМС, медицинскую помощь.

Договор ОМС

В законе N 326-ФЗ описаны виды договоров, между участниками системы ОМС. Подробно рассматриваются права и обязанности сторон, так как нарушение хотя бы одного из них может стать причиной для расторжения.

Существует 2 основных вида договоров, имеющих отношение к системе обязательного медицинского страхования:

По этому договору страховая организация (СМО) обязана оплатить услуги медпомощи, оказанные поликлиникой или больницей застрахованному лицу.

Этот договор заключается между представителями ФОМС и страховой организации.

Основная цель заключения этого договора — обеспечение нормального финансирования медучреждений.

По этому договору медучреждение обязано оказать помощь застрахованному лицу.

Заключается между СМО и медицинскими учреждениями.

Основная цель заключения этого договора — обеспечение застрахованных медпомощью.

Это — договор возмездного оказания услуг. Оплату услуг медучреждения выполняет страховая компания в соответствии с программой обязательного страхования этого региона.

Договор на оказание и оплату медпомощи — договор в пользу третьего лица — застрахованного. Согласно его условий, застрахованный имеет право обращаться в случае необходимости в поликлиники и другие лечебные учреждения системы ОМС.

Он дает возможность застрахованному получать медицинскую помощь бесплатно на территории всей Российской Федерации.

Простым гражданам нет необходимости заключать договор ОМС. Для гарантированного получения бесплатных услуг достаточно полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность — паспорта.

Система взносов

Взносами можно назвать платежи, которые регулярно вносятся в Федеральный фонд медстрахования. Плательщиками, согласно действующему законодательству, могут быть предприятия, организации, ИП, лица, занимающиеся частной практикой.

Другими словами за ОМС платят ваши работодатели.

В 2018 году взнос на ОМС составляет 5,1% на заработную плату работника.

Предельная база на платежи в ФОМС, как и в прошлом 2017 году, не устанавливается. Это обозначает, что процент по этому отчислению не будет зависеть от годового заработка работника и всегда будет равным 5,1.

В 2018 году отменена привязка этой выплаты по ОМС к МРОТ.

Минимальная сумма выплаты фиксирована и составляет в 2018 году 5840 рублей (в 2017 была 4590 рублей). Сумма будет проиндексирована в новом 2019 году.

Взносы начисляются на все выплаты работодателя сотрудникам: ежемесячную заработную плату; ежемесячные, квартальные и годовые премии; отпускные и компенсацию за неиспользование отпуска.

Расчетный период по взносам – календарный год. Отчетные периоды наступают спустя каждые три месяца: квартал, полугодие, девятимесячный период и конец года, соответственно.

Полис ОМС

Полис обязательного медицинского страхования — это документ, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи при обращении в государственное бюджетное лечебное учреждение.

За последние несколько лет вопрос об оформлении полисов был существенно упорядочен. В 2018 году действует 3 основных вида полисов ОМС. Граждане страны могут выбирать формат полиса по собственному желанию.

Виды полисов ОМС:

На полисе, выданном после 2011 кода, есть полоска штрих кода, облегчающая считывание данных и поиск полиса в базе поликлиники. На полисах, выданных до 2011 года, штрих кода нет. Бумажный полис получил наибольшее распространение.Получить его можно в любом пункте выдачи.

На лицевой стороне карты имеется индивидуальный номер. На обратной стороне присутствуют такие элементы, как: подпись и фотография страхователя, пол и дата рождения, а также срок действия полиса. Примечательно, что на пластиковую карту наносится копия изображения подписи физического лица, которая не является электронной цифровой подписью. Пластиковые полисы имеют хождение не во всех регионах РФ.

Для получения последних 2 форматов необходимо будет обратиться в специализированный пункт выдачи полисов.

Получить подробные ответы на все вопросы, связанные обязательным медстрахованием можно в статьях:

Читайте также: