Нужно ли поверять электрокардиограф если он исключен из приказа минздрава

Обновлено: 30.06.2024

С 1 апреля 2021 года (и это не шутка) отменяется приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н , согласно которому работники проходили медицинские осмотры.

Вместо него вступают в силу:

Несмотря на то, что в 2020 году порядок медосмотров уже корректировался, документ 2021 года содержит еще больше нововведений.

Во-первых, законодатель активно сращивает медосмотры работников с диспансеризацией

По новым правилам работодатель получает право организовать для своих работников прохождение первого этапа диспансеризации или профилактического медосмотра за счет средств ОМС с целью предоставления результатов врачебной комиссии, необходимых при подготовке заключения по итогам предварительного / периодического осмотра.

При этом стоимость услуг, оказываемых за счет средств ОМС, не учитывается в оплате по договору, заключенному с работодателем на проведение медосмотра работников.

Для этого у работников будут дополнительно собирать сведения о полисе ОМС и передавать их в медицинский центр.

В свою очередь медицинские центры, проводящие медицинский осмотр, наделяются правом получать в рамках электронного документооборота из поликлиник результаты ранее проведенной диспансеризации еще до его явки работника на медицинский осмотр.

Во-вторых, скорректирован порядок направления на медосмотр

Работодатель теперь должен утверждать не только списки уже работающих сотрудников, но и список лиц, поступающих на работу, подлежащих предварительным осмотрам. Это не поименные списки, они должны содержать наименование профессии (должности) работника согласно штатному расписанию и наименования вредных производственных факторов и работ.

В направлении на медосмотр теперь потребуется указывать номер медицинского страхового полиса обязательного и (или) добровольного медицинского страхования.

Направление разрешено формировать в электронном виде с использованием электронных подписей работодателя и лица, поступающего на работу. Учет выданных направлений также можно организовать в электронном виде.

В-третьих, наконец, официально разрешены выездные медосмотры

По новым правилам периодический осмотр работников может проводиться мобильными медицинскими бригадами врачей-специалистов медицинской организации.

Однако перед проведением периодических осмотров мобильными медицинскими бригадами врачей-специалистов работники проходят в медицинских организациях диагностические исследования.

В-четвертых, скорректирован объем медицинского осмотра

Для всех работников введен обязательный осмотр врача-невролога.

При сборе анамнеза у всех работников дополнительно выявляются жалобы и симптомы, характерные для дорсопатий.

При проведении периодического осмотра работников, контактирующих с:

- химическими веществами, способными вызывать аллергические заболевания, к обязательному объему обследования дополнительно привлекаются врач-дерматовенеролог, врач-оториноларинголог ;

- аэрозолями преимущественно фиброгенного действия к обязательному объему обследования дополнительно проводится цифровая рентгенография лёгких в двух проекциях;

- веществами, опасными для репродуктивного здоровья человека, к обязательному объему обследования дополнительно привлекается врач-хирург ;

- канцерогенными веществами, биологическими и физическими факторами к обязательному объему обследования дополнительно привлекаются врач-дерматовенеролог, врач-оториноларинголог и проводится цифровая рентгенография лёгких в двух проекциях.

В-пятых, новые правила для оформления результатов медосмотров

Например, в случаях затруднения в оценке результатов осмотра лицу, поступающему на работу, в связи с имеющимся у него заболеванием теперь будет выдаваться справка о необходимости дополнительного медицинского обследования.

Работодателю направляется информация о выдаче такой справки, а лицо, поступающее на работу, считается не прошедшим предварительный осмотр.

Экспертиза профессиональной пригодности проводится в таких случаях лицом, поступающим на работу самостоятельно в рамках программы государственной гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Заключения по результатам медосмотров разрешено выдавать в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, посредством передачи по защищенным каналам связи, исключающим возможность несанкционированного доступа к информации третьих лиц, и с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о защите персональных данных.

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 15 НОЯБРЯ 2012 Г. N 918Н

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 февраля 2019 г. N 89н

ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, УТВЕРЖДЕННЫЙ
ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 15 НОЯБРЯ 2012 Г. N 918Н

1. В абзаце втором пункта 32 слова "сосудистый центр" заменить словами "региональный сосудистый центр для больных с острым коронарным синдромом".

2. Пункт 8 приложения N 7 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом (далее - Порядок):

а) дополнить новым абзацем пятнадцатым следующего содержания:

"кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии для больных с острым коронарным синдромом (первичное сосудистое отделение);";

б) абзацы пятнадцатый и шестнадцатый считать абзацами шестнадцатым и семнадцатым.

3. В приложении N 8 к Порядку:

а) наименование дополнить словами ", кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии для больных с острым коронарным синдромом (первичного сосудистого отделения)";

б) пункт 2 примечаний дополнить словами ", кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии для больных с острым коронарным синдромом (первичного сосудистого отделения) - приложением N 31 к Порядку".

4. Наименование приложения N 9 к Порядку дополнить словами ", кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии для больных с острым коронарным синдромом (первичного сосудистого отделения)".

5. В приложении N 14 к Порядку:

а) наименование изложить в следующей редакции:

"Правила организации деятельности регионального сосудистого центра для больных с острым коронарным синдромом";

б) пункт 1 изложить в следующей редакции:

"1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности регионального сосудистого центра для больных с острым коронарным синдромом (далее - Центр).";

в) пункт 6 изложить в следующей редакции:

"6. В структуре Центра рекомендуется предусматривать:

кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии для больных с острым коронарным синдромом (первичное сосудистое отделение);

отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения.".

6. В приложении N 15 к Порядку:

а) наименование изложить в следующей редакции:

"Рекомендуемые штатные нормативы регионального сосудистого центра для больных с острым коронарным синдромом";

б) пункт 1 изложить в следующей редакции:

Руководитель регионального сосудистого центра - врач-методист, врач-кардиолог, врач - сердечно-сосудистый хирург, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению

7. В приложении N 16 к Порядку:

а) наименование изложить в следующей редакции:

"Стандарт оснащения регионального сосудистого центра для больных с острым коронарным синдромом";

б) пункты 4 - 5 признать утратившими силу.

8. Дополнить Порядок приложениями N 30 - 32 следующего содержания:

Приложение N 30
к Порядку оказания медицинской
помощи больным с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 918н

ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
С ПАЛАТОЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ
С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ (ПЕРВИЧНОГО
СОСУДИСТОГО ОТДЕЛЕНИЯ)

1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии для больных с острым коронарным синдромом (первичного сосудистого отделения) (далее - Отделение).

2. Отделение является структурным подразделением медицинской организации и создается для оказания специализированной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (далее - больные).

3. Медицинская организация, в составе которой создано Отделение, должна включать клинико-диагностическую лабораторию (с круглосуточной работой), отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, отделение лучевой диагностики, эндоскопический кабинет (отделение).

4. Отделение создается с палатой реанимации и интенсивной терапии с числом коек из расчета 1 койка на 4 койки Отделения.

5. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, в составе которой создано Отделение.

6. На должность заведующего Отделением назначается врач-кардиолог, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки" по специальности "кардиология".

7. Штатная численность Отделения устанавливается руководителем медицинской организации, в составе которого создано Отделение, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 31 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному настоящим приказом.

8. В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:

палаты круглосуточного пребывания больных;

палаты реанимации и интенсивной терапии;

кабинет заведующего Отделением;

ординаторскую для врачей;

кабинет ультразвуковой диагностики;

кабинет функциональной диагностики;

9. В Отделении рекомендуется предусматривать:

кабинет для дистанционной консультации больных с использованием информационных технологий (телемедицинских технологий, скайп-связи и другие), а также для дистанционного мониторирования электрокардиограмм;

помещение для осмотра больных;

комнату для хранения лекарственных средств и препаратов;

кабинет старшей медицинской сестры;

помещение для дежурных врачей;

помещение для медицинских работников со средним медицинским образованием;

санитарные комнаты для больных;

санитарные комнаты для медицинских работников;

помещение для сбора грязного белья;

помещение для чистого белья;

комнату для хранения медицинского оборудования и иные помещения, необходимые для осуществления медицинской деятельности Отделением.

10. Оснащение Отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 32 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному настоящим приказом.

11. Отделение оказывает медицинскую помощь в плановой, экстренной и неотложной формах.

12. Отделение осуществляет следующие функции:

оказание круглосуточной медицинской помощи больным с угрожающими жизни состояниями (острый коронарный синдром и другие), доставленным бригадами скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

проведение медицинской реабилитации больных;

оказание консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний;

отбор и подготовка больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

лечение больных после оказания им высокотехнологичной медицинской помощи;

разработка мер для повышения качества лечебно-диагностической работы в Отделении;

снижение больничной летальности от сердечно-сосудистых заболеваний;

освоение и внедрение в практику новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных;

проведение просветительской работы с больными по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний;

проведение экспертизы временной нетрудоспособности;

обеспечение преемственности с другими медицинскими организациями при оказании медицинской помощи больным;

иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

13. Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных структурных подразделений медицинской организации, в составе которой оно создано.

14. Медицинская организация, в составе которой создано Отделение, проводит: электрокардиографические исследования; электрическую и медикаментозную кардиоверсию; тромболитическую терапию; дефибрилляцию сердца; катетеризацию периферических и центральных вен; установку временной электрокардиостимуляции; внутриаортальную баллонную контрпульсацию (только для отделений, выполняющих инвазивные диагностические и лечебные процедуры и имеющих рядом кардиохирургические отделения); искусственную вентиляцию легких; эхокардиографию; чреспищеводную эхокардиографию; суточное мониторирование электрокардиограммы, артериального давления, частоты дыхания и насыщения кислородом крови больного; определение маркеров некроза миокарда; измерение основных показателей центральной гемодинамики; катетеризацию мочевого пузыря и мониторинг диуреза; рентгенографию органов грудной клетки; экстренное оповещение (сигнализацию) из палат на пост медицинской сестры; аппаратную искусственную вентиляцию легких; ультразвуковое исследование сердца и сосудов; чреспищеводное электрофизиологическое исследование; терапию кислородом у постели больного, а также другие медицинские вмешательства, необходимые для диагностики острого коронарного синдрома и связанных с ним состояний и лечения пациентов.

15. При выявлении показаний для планового проведения рентгенэндоваскулярных и кардиохирургических вмешательств больной направляется в соответствующие структурные подразделения данной медицинской организации, а при их отсутствии - в другую медицинскую организацию, в структуре которой имеются соответствующие структурные подразделения.

16. При выявлении показаний к проведению неотложных рентгенэндоваскулярных и кардиохирургических вмешательств больной в экстренном порядке направляется в соответствующие структурные подразделения данной медицинской организации, а при их отсутствии - в соответствующие структурные подразделения другой медицинской организации.

Приложение N 31
к Порядку оказания медицинской
помощи больным с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 918н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ С ПАЛАТОЙ РЕАНИМАЦИИ
И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ
СИНДРОМОМ (ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТОГО ОТДЕЛЕНИЯ)

Приказом Минздрава России от 28 января 2021 года № 29н утвержден новый порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников. Большинство заинтересованных специалистов, чья деятельность связана с проведением медосмотров, конечно, с этим документом уже ознакомились. Но вот на все ли вопросы смог ответить новый порядок проведения медосмотров и как правильно адаптировать новые требования под рабочие реалии – расскажем в статье.

Новый Приказ утвердил:

Порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников (Приложение 1);
Перечень медицинских противопоказаний к работам с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (Приложение 2).

А совместный Приказ Минтруда России № 988н и Минздрава России № 1420н от 31.12.2020 г. утвердил перечень вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры. Оба документа вступили в силу с 1 апреля 2021 года, и срок их действия ограничен 1 апреля 2027 года. Прежние документы (в том числе порядок проведения медосмотров, утв. приказом Минздравсоцразвития от 12.04.2011 № 302н) больше не действует. Рассказываем об основных изменениях.

Предварительные и периодические медицинские осмотры. Что нового?

Перечень контингентов и поименный перечень лиц, направляемых на медосмотры в новом документе заменены на:

Список лиц, подлежащих предварительным медицинским осмотрам;
Список лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам.

Оба списка абсолютно одинаковы, за исключением названия документа, и включают в себя следующую информацию:

Наименование профессии или должности;
Структурное подразделение (при наличии);
Наименование вредных производственных факторов, работ в соответствии с Приложением к Порядку;
Наименование вредных производственных факторов, установленных в результате СОУТ.

По новому Приказу №29н вредные факторы в списках лиц проставляются в любом случае и не зависят от наличия и результатов СОУТ. Важно внимательно изучить новое Приложение к Приказу с перечнем факторов, так как многие факторы переработаны, изменены и добавлены.

Также нововведением стал тот факт, что теперь работодателям, у которых нет декретированного контингента, требующих наличия личных медицинских книжек, список лиц в Роспотребнадзор можно не подавать вовсе.

Направление на медосмотр. Что изменилось?

Во-первых, направление на медосмотр теперь может выдаваться в электронном виде и должно заноситься в электронный журнал выдачи направлений. Если нет технической возможности выпускать и передавать электронные заключения (нет ЭЦП у вас или у сотрудника, или не организован защищенный канал связи), допускается применение бумажных направлений. А вот журнал выдачи направлений в электронном виде вести придется точно.

Во-вторых, в направлении теперь в обязательном порядке необходимо указывать номер страхового полиса ОМС или ДМС направляемого на медосмотр сотрудника. Поэтому, если у вас в штате имеются иностранные сотрудники, они должны будут иметь хотя бы минимальный полис ДМС.

Цифровизация и единая медицинская информационно-аналитическая система (ЕМИАС). Для чего?

Когда соискатель или сотрудник приходит на медосмотр, медицинская организация вправе войти в систему ЕМИАС для получения данных из медицинской карты. Это необходимо для того, чтобы такой сотрудник не смог скрыть информацию о своем здоровье.

Высокое давление или пульс сотрудника может быть просто реакцией на белый халат, а может быть следствием давней гипертонической болезни, с которой сотрудник наблюдается в районной поликлинике. Поэтому врачам с такой возможностью будет проще отследить проблемы со здоровьем, инвалидность и скрытые заболевания пришедшего на медосмотр. Конечно, такой доступ на данный момент есть не у всех медучреждений, но закон уже активно смотрит вперед в направлении всеобщей цифровизации.

Мобильные медицинские бригады. Что можно, а что нет?

Например, пришла проверка, инспектор задает вопрос: Где ваши работники сдавали анализы? Какие исследования делались выездной бригадой, а какие – в клинике? Соответственно, работодателю нужно заранее планомерно проводить надлежащее информирование работников о том, чтобы своевременно сотрудники предоставляли результаты анализов, которые были получены по месту прикрепления к медучреждению в рамках ОМС, либо результаты анализов сданных в той организации, с которой на медосмотры заключен договор у работодателя.

Диспансеризация или как теперь можно экономить на медосмотрах?

Согласно новому Приказу №29н, медицинские организации при проведении как предварительного, так и периодического медосмотра, должны учитывать результаты ранее проведенных медосмотров, данные диспансеризации или иных осмотров (проведенные не позднее 1 года), подтвержденных медицинскими документами в установленном порядке либо путем электронного обмена между медицинскими организациями.

Поэтому работодатель перед грядущим периодическим медосмотром теперь может вежливо попросить своих сотрудников обратиться в поликлинику по месту жительства или регистрации для прохождения диспансеризации. Ее результаты нужно приложить к направлению на медосмотр. Эти результаты должны принять в медицинской организации, с которой заключен договор на проведение медосмотров, и не учитывать их в стоимости медосмотров.

Точно по такой же схеме медицинская организация должна принять результаты прошлого медосмотра (например, с предыдущего места работы) или в случае, если направляемый сотрудник недавно лежал в стационаре и проходил часть обследований (ЭКГ, общий анализ крови, мочи и т.д.).

Да, не все медицинские организации заинтересованы принимать заключения от сторонних/конкурирующих медучреждений. Но, согласно Приказу № 29н, обязаны! Если у вас заключен договор с медорганизацией на 2021 год согласно Приказу № 302н, и работники начали проходить его по графику, после 1 апреля перезаключать договор не нужно! Достаточно заключить доп.соглашение, зафиксировать цены на дополнительные исследования – на осмотр невролога и УЗИ малого таза. В идеале переработать спецификацию услуг по позициям, чтобы не платить за те исследования, которые сотрудник предоставит из сторонней медицинской организации.

Внеочередные медосмотры. Теперь можно?

Обязательные объемы обследования. Что добавили?

Для всех категорий работников, направляемых на медицинский осмотр с 1 апреля 2021 года, добавилось обследование врача-невролога, а также обследование УЗИ малого таза, причем для всех работников-женщин 1 раз в год, независимо от их возраста. Маммография также стала ежегодным обследованием для женщин, а не 1 раз в 2 года, как было ранее, что существенно влияет на удорожание медосмотров женщин, чем и воспользовались абсолютное большинство медицинских учреждений России.

Медосмотр для офисных сотрудников. На что обратить внимание?

Согласно п. 4.2.5 Приложения к Приказу №29н, медосмотр нужно проводить для всех сотрудников, которые работают на персональных компьютерах при электромагнитном поле широкополосного спектра частот (5 Гц - 2 кГц, 2 кГц - 400 кГц). Всех офисных сотрудников с персональными компьютерами по новому Приказу необходимо отправлять на медосмотр, без уточнения количества времени, проведенного за компьютером, без принятия во внимание результатов СОУТ, даже если данные рабочие места относятся к оптимальному и допустимому классу условий труда.

Немного можно выдохнуть после официального ответа Министерства труда на наш запрос по данному пункту. На их взгляд, если на персональном компьютере работника уровень электромагнитного поля широкополосного спектра частот не превышает ПДУ, то такой сотрудник на медосмотр может не отправляться.

Заказать дополнительные лабораторные измерения данного фактора на персональных компьютерах.
Иметь в наличии Сертификат безопасности Технического регламента Таможенного союза ТР ТС 004/2011 или Сертификат безопасности Технического регламента Таможенного союза ТР ТС 020/2011 на все компьютеры.

Автор рекомендует: чем искать причины не проводить медосмотры, лучше их провести, ведь, в конечном счете, основная цель медосмотров – это сохранение здоровья работников.

Разъяснения чиновников

Минтруд России в письмах

№ 15-2/ООГ-600 от 05.03.2021
№ 15-2/ООГ-612 от 09.03.2021
№ 15-2/ООГ-708 от 12.03.2021

пояснил, почему перечни работ из приказов № 988н/1420н и № 29н не соответствуют друг другу. По мнению ведомства, Приказ № 988н/1420н подготовлен в пределах полномочий Минтруда России и в соответствии с частью первой статьи 213 ТК РФ в целях определения пригодности работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. При этом утверждение перечня работ, при выполнении которых обязательные медицинские осмотры проводятся в целях предупреждения распространения инфекционных заболеваний, не является компетенцией Минтруда России, и поэтому данный перечень включен в Приказ № 29н.

А в письмах Минтруда России

разъясняется, что по общему правилу само по себе наличие вредного фактора из перечня на рабочем месте работника еще не является основанием для направления его на медосмотр. Необходимо наличие на рабочем месте вредных условий труда по соответствующим факторам. Это, в частности, исключает необходимость направления на медосмотры офисных работников.

Не буду скрывать, что общее впечатление от нового постановления положительное, как в части стилистики, так и по содержанию. Считаю, что это значительное достижение ФАСа, Минздрава, Минэкономразвития и в целом Правительства и не побоюсь сказать — революционное — изменение лицензионных требований.

Для начала отмечу положительные моменты в новом положении о лицензировании медицинской деятельности.

1. В пункте 2 Постановления, содержатся переходные положения, связанные с изменением перечня работ (услуг). Утвержден перечень тождественных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, в старом (N 291) и новом (N 852) постановлениях. Тождественные работы (услуги) не потребуют переоформления лицензии.

Переоформление лицензии в отношении исключаемых работ (услуг) по:

- дезинфектологии (ранее вызывала много судебных разбирательств)

- неотложной медицинской помощи

- организации сестринского дела

- управлению сестринской деятельностью

необходимо осуществить в течение 1 года (до 01.09.2022), что потребует подачи заявления лицензиатами, хотя можно было бы просто исключить данные работы (услуги) из реестра силами Росдравнадзора без лишних бумаг и волокиты с учетом реестровой модели лицензирования, введенной с 01.01.2021 (см. Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

2. В пункте 4 Положения о лицензировании N 852 установлено, что классификатор работ (услуг) не устанавливает обязательных требований (см. Приказ Минздрава России от 11.03.2013 N 121н) — это плюс, применяется для оформления лицензий, т. е. работы (услуги) в лицензии указываются с учетом условий (амбулаторные, дневной стационар, стационар) — это компромиссное решение

3. В новом положении о лицензировании исключены требования к руководителю медицинской организации и индивидуальному предпринимателю, в т. ч. к их стажу, что приравнивает индивидуального предпринимателя к медицинской организации (как это предусмотрено в статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" — далее закон N 323-ФЗ, включая права и обязанности), что безусловно является большим прорывов.

Кроме безусловно положительных моментов в новом положении о лицензировании медицинской деятельности можно выделить компромиссные нормы

Перечень нормативных правовых актов, упомянутых в обзоре

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

4. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг"

5. Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"

6. Приказ Минздрава России от 24.12.2018 N 911н "Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций"

7. Приказ Минздрава России от 07.03.2018 N 92н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям"

8. Приказ Минздрава России от 08.10.2015 N 707н "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки"

9. Приказ Минздрава России от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной) паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санитарно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (и) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"

10. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.11.2012 N 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия"

11. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"

12. Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"

Приказ о переходе на электронный документооборот ждали почти десять лет – с момента выхода федерального закона №323-ФЗ.

Летом 2019 года появилась первая редакция приказа, которую экспертное сообщество раскритиковало за общность и отсутствие конкретных правовых инструментов, после наступило затишье, а весной прошлого года ЦНИОИЗ и Минздрав под эгидой Центра компетенций цифровой трансформации сферы здравоохранения собрали рабочую группу, которая в течение двух месяцев в дистанционном режиме, несмотря на ковид и карантин, работала над текстом этого документа.

Локальный акт для перехода на ЭДО

Борис Зингерман:

«Многие коллеги считают, что в этом пункте написано: МО может сама принять решение, какие документы вести в электронной форме, и при этом все другие организации, включая территориальные фонды, обязаны принимать такие документы. То есть у медорганизации появляется довольно большая свобода выбора, какие документы переводить в электронную форму, и все партнеры МО по электронному документообороту должны эти документы в электронной форме принимать. А как это может быть организовано? Пункт 4 приказа звучит следующим образом:

То есть медицинская организация выбирает документы и регламентирует их ведение своим локальным внутренним актом. В этом акте должны содержаться:

перечень форм и видов электронных медицинских документов
перечень информационных систем, с помощью которых МО их ведет
порядок доступа медицинских работников и иных лиц к электронным медицинским документам – сегодня ни в каких нормативных документах он не отражен и устанавливается либо на уровне региональных систем, как это сделано в Санкт-Петербурге, либо на уровне внутренних систем медицинской организации. Согласно приказу, вы должны этот порядок для своей МО определить и закрепить внутренним локальным актом
порядок определения лиц, имеющих право подписывать электронные документы
порядок предоставления медицинской документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и так далее по тексту пункта.

Михаил Бахтин:

«Должен сказать, что к сожалению или к счастью, здесь не произошло ничего нового для практики введения электронного документооборота на любом предприятии.

Отказ от бумаги – да или нет?

Борис Зингерман:

«Другой ключевой пункт приказа звучит так:

Михаил Бахтин:

Второй момент, который постоянно у нас возникал. Медицинская помощь – это лицензируемый вид деятельности. Одно из лицензионных требований, которое проверяется надзорными органами – исполнение требований по ведению форм статучета, формирования и предоставления статотчетности. Добрая часть документов о статучете – это регламенты, где прописано, какого размера эти формы должны быть, и какого цвета ручкой их заполнять. К сожалению, были прецеденты, когда приходили надзорные органы и просили показать бумажные статталоны, спрашивали, на каком основании мы ведем их в электронном виде, указывали на утвержденную форму и так далее. А дальше все очень просто: неведение форм статучета – это нарушение приказа, нарушение приказа равно несоответствию лицензионным требованиям, а это – остановка действия лицензии, в лучшем случае на три месяца. Три месяца бездействия для бюджетного учреждения немыслимо, для коммерческого – смерть. Договориться на уровне оплаты штрафа не получается, и эти вопросы дальше выходят в суд.

Да, у нас есть положительная судебная практика, когда удается объяснить, что федеральное законодательство выше ведомственных нормативных актов. Но сам факт появления приказа Минздрава, в котором декларировано ведение медицинской документации в форме электронного документа без дублирования на бумажном носителе – это является долгожданным и многообещающим событием.

Дальше в этом же приказе некий пациент своим заявлением, составленным в простой письменной форме, может потребовать вести его медицинскую документацию в бумажном виде. Если согласно духу приказа главный врач принимает решение, в каком виде ему вести медицинскую документацию, то, наверное, посторонние не должны уже определять, делать это или не делать. Тем более что пункт 24 приказа гласит – пациент имеет право получить копию своей медицинской документации на бумажном носителе.

Формирование электронного медицинского документа

Борис Зингерман:

«В части формирования электронного медицинского документа в приказе есть очень важные для нас слова:

Подписание электронного медицинского документа

Борис Зингерман:

«Сейчас принято, что подписывать документы можно только усиленной квалифицированной электронной подписью – УКЭП. Довольно дорого и сложно обеспечить всех врачей такими УКЭПами. Честно скажу, в рабочей группе я лоббировал подход, при котором внутри медицинской организации все подписывается простой подписью, а УКЭП – только то, что уходит вовне. Мне не удалось этого добиться, хотя, на мой взгляд, это самая рабочая схема. Мне возражали эксперты, которые говорили, что УКЭП защищает врача от своей же МО. Это тоже правильная точка зрения и ее надо учитывать. Где найти здоровый баланс между стоимостью УКЭП и этим пунктом, вопрос сложный, но в приказе сделана попытка найти такой баланс.

Есть понятие медицинской карты, которая состоит из медицинских документов и медицинских записей. Медицинские документы – то, что надо подписать УКЭПом, а медицинские записи можно подписывать простой подписью. Чем отличаются документы от записей не совсем четко прописано, поэтому это от нас зависит, где мы проведем эту грань.

Далее в пункте 12 приказа есть примеры того, что можно считать записями:

журналы, которые формируются на основе электронных документов
записи, предназначенные для организации взаимодействия с другими информационными системами – специальные записи, которые вы отправляете в региональную систему, ВИМИС, например

и важный подпункт г), который звучит так:

порядок ведения аналогов электронных медицинских записей на бумажных носителях не требует подписи и (или) печати медицинской организации

На мой взгляд, его можно читать так: любой документ, на котором не ставится печать медорганизации, можно не подписывать УКЭП. Но если печать ставится, нужно подписывать УКЭПом.

Михаил Бахтин:

«Количество сертификатов, которые появляются у врачей, достаточно сильно растет, и этому способствуют сервисы, которые уже запущены: электронные листки нетрудоспособности, электронные рецепты, межведомственное взаимодействие – налоговая, банк, территориальный фонд ОМС. В какой-то момент произойдет переход и подписи появятся у всех. Это сродни процессу перехода на банковские карты. Все знали, что они есть, но никто ими не пользовался, потому что в магазинах не было терминалов, а магазины не закупали оборудование, потому что люди приходили с наличными деньгами. Два-три года длился переходный период, и карты появились у всех – спасибо зарплатным проектам.

Так и здесь. Если подпись покупается ради только одного сервиса, это дороговато; когда врач может ставить ее на все медицинские документы без ограничения, себестоимость владения сертификатом становится доступной для лечебного учреждения

Говоря о том, что и какой подписью нужно подписывать: в стране есть сложившаяся практика, и она такая. Если вы запускаете электронный документооборот внутри организации, можно использовать простую электронную подпись – логин и пароль. Если электронный документ участвует в межведомственном ЭДО и выходит за границы юридического лица, он должен быть подписан усиленной квалифицированной электронной подписью.

История болезни, где содержатся все записи врачей, консультантов, все отметки о выполнении – этот том уходит на экспертизу в страховые компании, потом судмедэксперту, потом прокурору, потом в суд. Поэтому все записи в истории болезни должны быть подписаны УКЭП, хотите вы того или нет.

Внутри истории болезни есть еще интересный момент. Помимо медикаментов общей группы, которая существует, есть сильнодействующие и наркотические вещества. До недавнего времени существовала отдельная структура – Госнаркоконтроль, которая была страшнее прокурора, потому что второй приходит не всегда, а первый – достаточно часто. В последние дни перед исчезновением этой структуры выпустили приказ, где было сказано, что записи о движении наркотических средств можно выполнять в электронном виде, если они подписаны УКЭП. К сожалению, после уничтожения ведомства новые проверяющие сказали, что приказ старый, поэтому давайте возвращаться к бумажкам.

Борис Зингерман:

«Ключевую роль РЭМДа, которая на сегодняшний день заявлена, я бы назвал нотариатом электронных медицинских документов.

Михаил Бахтин:

«Пункты 19 и 22 – это не вина приказа, а пока устоявшееся понимание или его отсутствие, какие именно данные должны и могут оставаться в медицинской системе МО, а какие должны передаваться в РЭМД. Например, мы отправляем в РЭМД сам документ или только сведения, что такой документ существует? На сегодняшний день есть абсолютно разные интерпретации в разных нормативных актах, но, к сожалению, сам факт передачи документа в РЭМД не защищает его от фальсификации и не делает более легитимным.

Пункты 4, 5 и 28 приказа не дают однозначного ответа, что именно подразумевается под электронным документом. Если по смыслу авторов мы говорим об Electronic Medical Record, то документ, в нашем понимании, это одно- или несколько страничное заключение, справка, выписка из электронной медицинской карты. У него есть начало, окончание, дата составления и подпись. Это атомарный законченный документ. С такими работать очень просто.

Хранение электронных медицинских документов

Борис Зингерман:

«Про хранение электронных медицинских документов сказаны понятные вещи:

Борис Зингерман:

Таким образом схема взаимодействия с пациентами по выдаче им электронных медицинских документов предполагает пять вариантов:

Борис Зингерман:

Выдача документов на бумажном носителе

Борис Зингерман:

Подводя итоги

Борис Зингерман:

Михаил Бахтин:

Полную видеозапись дискуссии смотрите на YouTube-канале СП.АРМ:

Читайте также: