На основании чего действует главный врач больницы в договоре

Обновлено: 31.05.2024

На практике не редко возникает вопрос: должен ли единоличный исполнительный орган и фактический руководитель медицинской организации иметь медицинское образование и профессионально разбираться в вопросах основной деятельности клиники или же ему достаточно быть способным администратором и разбираться непрофильных областях. Обратимся к законодательству и практике его применения.

Данные требования содержаться в подзаконных нормативных актах, регулирующих квалификационные характеристики должностей, таких как:

Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утв. Приказом Минздрава РФ № 1183н от 20.12.2012 г.;

главный врач (начальник) медицинской организации;

директор больницы (дома) сестринского ухода, хосписа;

заместитель руководителя (начальника) медицинской организации;

заведующий (начальник) структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и другое) медицинской организации – врач - специалист;

заведующий (главный врач, начальник) структурного подразделения, осуществляющего медицинскую деятельность, иной организации;

главная медицинская сестра (главная акушерка, главный фельдшер).

В примечании к номенклатуре должностей сделана важная оговорка в отношении 3-х должностей из 6-ти выше перечисленных, а именно, в отношении:

Примечание к документу говорит о том, что перечисленные выше 3 должности относятся к должностям медицинских работников в случае, если в их трудовые (должностные) обязанности входит осуществление медицинской деятельности.

Руководитель (главный врач, директор, начальник) федеральных бюджетных учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека,

Директора больницы (дома) сестринского ухода и хосписа.

Приведем выдержки из нормативных документов.

В Письме Министерства труда и социальной защиты РФ № 14-0/10/В-2253 от 4 апреля 2016 г. со ссылкой на ТК РФ названы два случая, при наличии которых требования профессиональных стандартов обязательны:

если в соответствии с ТК РФ или иными федеральными законами с выполнением работ по этим должностям, профессиям, специальностям связано предоставление компенсаций и льгот либо наличие ограничений (ст. 57 ТК РФ);

если требования к квалификации, необходимой работнику для выполнения трудовой функции, установлены ТК РФ, другими федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации (ст. 195.3 ТК РФ).

В других случаях эти требования носят рекомендательный характер.

Законодательство о лицензировании медицинской деятельности устанавливает требования к уровню образования руководителя медицинской организации (подп. в, г п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утв. Постановлением Правительства РФ № 291 от 16.04.2012 г.).

Так, у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, должно быть:

высшее медицинское образование;

послевузовское и (или) дополнительное профессиональное образование, предусмотренное квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения;

сертификат специалиста;

наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет.

Соответствие данным требованиям должно иметь документальное подтверждение.

Как видно из приведенных нормативных актов, существует коллизия между Единым квалификационным справочником, Номенклатурой должностей в сфере здравоохранения и Положением о лицензировании медицинской деятельности. В связи с этим, вызывает интерес оценка указанной коллизии судами.

Правоприменительная практика арбитражных судов.

Обнаруженная нами правоприменительная практика арбитражных судов свидетельствует о том, что контролирующие органы, как правило, отсутствие у руководителя медицинского образования всегда оценивают как нарушение лицензионных требований. К нарушителю применяется штраф по части 4 статьи 14.1 КоАП РФ.

Арбитражные суды, рассматривая вопрос обоснованности применения штрафных санкций, в большинстве случаев, подтверждают правильность выводов контролирующих органов, и реже встают на сторону медицинской организации.

Ниже приведем примеры судебных решений: в первом случае суды рассматривали ситуацию, когда у руководителя есть медицинское образование, но нет сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье и стажа работы в медицинских организациях; во втором случае – нет медицинского образования.

Примеры судебных решений.

Постановление Верховного Суда РФ от 27.10.2014 г. № 302-КГ14-2669 по делу № А33-11226/2013.

Постановление Арбитражного суда Московского округа от 18 августа 2015 г. по делу № А40-180007/2013

Суд Кассационной инстанции считает правомерным назначение обществу административного штрафа в пределах санкции части 4 статьи 14.1 КОАП РФ.

Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 5 марта 2015 г. по делу № Ф03-213/2015.

Постановление Одинадцатого арбитражного апелляционного суда от 13 февраля 2014 г. по делу № А55-24619/2013

«Из материалов дела видно, что на момент проверки руководство ООО "ЛОТОС" осуществляла генеральный директор Бормотова О.А…., имеющая диплом о высшем образовании по квалификации "менеджер" по специальности "сестринское дело", полученный 15 июня 2010 года, и стаж работы по специальности менее 5 лет.

Из представленных… документов усматривается, что Бормотова О.А. занимает должность директора, в ее обязанности входит непосредственное осуществление руководства финансовой и хозяйственной деятельности общества по оказанию медицинских услуг населению, с решением вопросов, требующих специальных познаний в медицинской сфере.

Довод общества о возможности несоответствия его действующего единоличного исполнительного органа предъявляемым к должности требованиям суд первой инстанции обоснованно отклонил.

Положение о лицензировании медицинской деятельности не предусматривает каких-либо изъятий из требований к руководителю медицинской организации, являющемуся в данном случае специальным субъектом, вне зависимости от решений иных органов, в том числе его личных, как единоличного исполнительного органа общества.

Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 7 ноября 2014 г. по делу N А03-13309/2014.

«руководитель медицинской организации - Грицай О.В. не имеет высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье"….

…лицензионными требованиями в регулируемой сфере деятельности является наличие у руководителя медицинской организации… ответственных за осуществление медицинской деятельности… высшего медицинского образования…, и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье".

Квалифицирующим признаком при применении названной нормы права является факт возложения на соответствующее должностное лицо (руководителя, заместителей руководителя, руководителя структурного подразделения) ответственности за осуществление медицинской деятельности.

Вместе с тем, из представленных Обществом документов следует, что Грицай О.В. не отвечает за осуществление медицинской деятельности, в Обществе имеется два руководителя: директор и начальник медицинской службы, приказом от 09.01.2013 N 3-1 распределены должностные обязанности, входящие в компетенцию начальника медицинской службы и директора. При этом, именно в должностные обязанности начальника медицинской службы входят обязанности, связанные с осуществлением медицинской деятельности, что подтверждается также и утвержденной в Обществе инструкцией начальника медицинской службы.

В обязанности директора Грицай О.В. входит исключительно организация и оперативное руководство производственно-хозяйственной и финансово-экономической деятельностью. Все лица, занимающие (или занимавшие ранее) должность начальника медицинской службы имеют высшее медицинское образование, необходимые квалификацию, стаж работы и т.д.

Нередко стоматологические клиники предпочитают сдавать в аренду стоматологические кабинеты, не задумываясь о юридических последствиях в случае нанесения вреда здоровью пациента оказанием некачественных медицинских услуг. На практике возникают также вопросы распределения ответственности врачей при заключении гражданско-правового или трудового договора.

Причинение вреда здоровью пациента: правовые аспекты

Помимо прочих основные начала для защиты прав граждан на социальные блага, в том числе на здоровье, содержатся в Конституции РФ, в соответствии с которой права потерпевших от преступлений и злоупотреблений властью охраняются законом. Государство обеспечивает потерпевшим доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (ст. 52 Конституции). Кроме того, специальная правовая база определяет права граждан на охрану здоровья и последствия их нарушения. В числе способов защиты прав, установленных ст. 12 ГК РФ, предусмотрена компенсация морального вреда. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), суд может возложить на нарушителя обязанность его денежной компенсации (ст. 151 Кодекса).

По общему правилу, установленному п. 1 и 2 ст. 1064 ГК, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя (п. 1 ст. 1070, ст. 1079, п. 1 ст. 1095, ст. 1100 ГК). Обязанность возмещения вреда может быть возложена на лиц, не являющихся его причинителями (ст. 1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 Кодекса).

Установленная ст. 1064 ГК презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен предъявить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер вреда, а также того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, обязанным возместить вред в силу закона.

В объем возмещаемого вреда, причиненного здоровью, включаются (ст. 1085 ГК):

утраченный потерпевшим заработок (доход), под которым следует понимать средства, получаемые потерпевшим по трудовым и (или) гражданско-правовым договорам, а также от предпринимательской и иной деятельности (например, интеллектуальной) до причинения увечья или иного повреждения здоровья. При этом в счет возмещения вреда не засчитываются пенсии, пособия и иные социальные выплаты, назначенные потерпевшему как до, так и после причинения вреда, а также заработок (доход), получаемый потерпевшим после получения вреда здоровью;
расходы на лечение и иные дополнительные расходы (дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии и т.п.).

Судам следует учитывать, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший имеет право на их бесплатное получение, но фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить требования о взыскании с ответчика фактически понесенных истцом расходов.

В отличие от утраченного заработка (дохода), размер дополнительных расходов не подлежит уменьшению и при грубой неосторожности потерпевшего, поскольку при их возмещении вина потерпевшего в силу п. 2 ст. 1083 ГК не учитывается (п. 27 Постановления Пленума ВС № 1).

Кто несет ответственность за некачественное лечение: врач или клиника?

Рассмотрим несколько видов правоотношений между врачами и стоматологическими клиниками.

Норма ст. 406.1 ГК позволяет включить в договор обязанность одной стороны возместить имущественные потери другой, возникшие в случае наступления определенных в договоре обстоятельств, не связанных с нарушением обязательств из договора. Такое перераспределение ответственности, если арендатор оказывает платные медицинские услуги в арендованном стоматологическом кабинете, представляется справедливым, поскольку за любые нарушения прав пациента, включая информационные, к ответственности привлекается медучреждение и (или) предприниматель, оказывающий медицинские услуги.

Если стоматологическая клиника сдает в аренду кабинеты, не предъявляя к арендатору указанных требований и не регулируя должным образом отношения между ними, то с высокой вероятностью она не сможет предъявить какие-либо регрессные требования к врачу-арендатору.

Отношения сторон по договору возмездного оказания услуг регулируются гл. 39 ГК, а если заказчиком является гражданин, заказывающий услугу для удовлетворения бытовых или других личных потребностей, – также Законом о защите прав потребителей.

Таким образом, поскольку договор возмездного оказания услуг заключается между потребителем и организацией, оказывающей стоматологические услуги (а не с врачом), именно организация возвращает потребителю деньги за некачественную услугу.

Аналогичный порядок установлен для ситуаций, когда в процессе оказания медицинских услуг причинен вред жизни или здоровью гражданина. Так, в соответствии с ч. 2, 3 ст. 98 Закона об основах охраны здоровья медучреждения, а также медицинские и фармацевтические работники несут ответственность за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медпомощи. Такой вред возмещается медучреждениями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. Ответственность за причинение вреда здоровью или жизни пациента медучреждения несут на основании ст. 1084 и 1095 ГК.

Соответственно, если пациент арендатора заключал договор со стоматологической клиникой, оплата производилась также через клинику, то она и будет нести ответственность.

В подобных случаях стоматологической клинике, на мой взгляд, будет сложно взыскать убытки с арендатора.

Международная практика

Тема персональной ответственности врачей неоднократно обсуждалась в разных источниках. Мне знакомо израильское законодательство, поскольку в этой стране я учился и практиковал.

Министерство здравоохранения Израиля соответствующими законами и инструкциями полностью обеспечивает законодательную базу профессиональной деятельности врачей.

В Израиле медицина – страховая. Поскольку в этой стране установлена личная ответственность за результат профессиональной деятельности, все практикующие врачи застрахованы. Страховые компании страхуют только ту профессиональную часть работы, по которой данный врач прошел специализацию. Это привело к тому, что, хотя закон не ограничивает врача в направлениях его деятельности, израильские медики в основном заняты только в той области, по которой прошли специализацию.

В России постепенно приходят к имплементации зарубежного опыта.

Принцип вины является одним из фундаментальных правовых принципов ответственности современного гражданского права. Начиная с Французского гражданского кодекса 1804 г. он был заложен в основу гражданских кодексов почти всех стран.

При обращении к бремени доказывания виновности нельзя не упомянуть российское право, которое исходит из презумпции виновности причинителя вреда. Согласно п. 2 ст. 1064 ГК причинитель вреда должен доказать отсутствие своей вины. Такая особенность российского деликтного права существенно усиливает ответственность. В связи с этим можно сказать, что ГК устанавливает ответственность, которая по правовому характеру значительно приближена к безвиновной. Неслучайно в российском праве суды нередко смягчают виновную ответственность. Вполне возможно, с этим же стремлением связана частота непризнания судом в России причинной связи и размера убытков в исках о возмещении вреда, что выглядит непривычно, поскольку зарубежные суды стремятся усилить, а не смягчить виновную ответственность. Это хорошо иллюстрирует тот факт, что исходные точки в российском и зарубежном праве находятся на противоположных концах спектра ответственности 2 .

Другая модель взаимоотношений между врачом и клиникой – оказание услуг по гражданско-правовому договору. В этом случае клиника также будет нести ответственность.

Согласно ч. 8 ст. 11 ТК РФ трудовое законодательство и иные акты, содержащие нормы трудового права, не распространяются на лиц, работающих по гражданско-правовым договорам, но это не влияет на ответственность в случае оказания врачом некачественных услуг.

В соответствии с положениями ст. 1068 ГК юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Рассмотрим подробнее трудовые отношения между врачом и стоматологической клиникой, поскольку именно эта модель позволяет клинике возместить убытки в порядке регресса.

Варианты трудовых отношений между врачом и клиникой, как правило, следующие:

работник клиники – на основании трудового договора (ч. 1 ст. 16 ТК);
совместитель – в соответствии с ч. 1 ст. 60.1 ТК работник имеет право заключать трудовые договоры о выполнении в свободное от основной работы время другой регулярной оплачиваемой работы у того же работодателя (внутреннее совместительство) и (или) у другого (внешнее совместительство).

Предъявление регрессных требований к работнику

Порядок привлечения сторон трудового договора к материальной ответственности определяется положениями ТК. Так, согласно ст. 233 Кодекса материальная ответственность стороны наступает за ущерб, причиненный другой стороне в результате виновного противоправного поведения (действий или бездействия) первой, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом или иными федеральными законами. Каждая из сторон трудового договора обязана доказать размер причиненного ей ущерба. В соответствии с ч. 1 ст. 238 ТК работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат.

Под прямым действительным ущербом (ч. 1 ст. 238 ТК) понимаются:

реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если он отвечает за сохранность этого имущества);
необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение, восстановление имущества;
необходимость для работодателя произвести затраты на возмещение ущерба, причиненного работником третьим лицам.

При предъявлении регрессных требований к работнику важно соблюдать сроки обращения в суд. В силу ч. 3 ст. 392 ТК работодатель вправе предъявить к работнику иск о взыскании сумм, выплаченных в счет возмещения ущерба третьим лицам, в течение года с момента выплаты работодателем данных сумм. Работник несет материальную ответственность как за прямой действительный ущерб, непосредственно причиненный работодателю, так и за ущерб, возникший у работодателя в результате возмещения им ущерба иным лицам. При этом за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах среднего месячного заработка, если иное не предусмотрено ТК или иным федеральным законом (ст. 241 ТК)

Хочу обратить внимание на еще один момент: если в ходе судебного разбирательства будет установлено, что работник обязан возместить ущерб, суд в соответствии с ч. 1 ст. 250 ТК может с учетом степени и формы вины, материального положения работника, а также других обстоятельств дела снизить размер взыскания, но не вправе полностью освободить работника от такой обязанности. Таким образом, взыскать с работника причиненный ущерб в регрессном порядке непросто.

Как быть, если врач-работник уволился и другим врачам стоматологической клиники приходится переделывать выполненные им работы, порой весьма дорогостоящие? Как клиника в этом случае может взыскать ущерб, если трудовые отношения давно закончились? Как вариант она может заключить с врачом соглашение о возмещении ущерба во время его увольнения. Следует отметить, что в странах общего права такие соглашения между работодателем и работниками практикуются.

Что касается стран ближнего зарубежья, практика там примерно соответствует российской. Например, по законодательству Республики Беларусь работник обязан бережно относиться к имуществу нанимателя, принимать меры к предотвращению ущерба (п. 6 ч. 1 ст. 53 ТК РБ). Случаи и порядок возмещения такого ущерба, основания наступления материальной ответственности работника перед нанимателем установлены ГК РБ, ТК РБ и иными нормативными правовыми актами.

Материальная ответственность работника наступает в случаях:

причинения прямого действительного ущерба;
вины работника в причинении ущерба;
противоправности деяния (действия или бездействия) работника;
прямой причинной связи между виновным деянием работника и ущербом (работник обязан возмещать в установленных законодательством пределах и порядке ущерб, причиненный по его вине нанимателю, с которым он состоит в трудовых правоотношениях, а также третьим лицам).

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (п. 1 ст. 937 ГК РБ). При этом наниматель не несет ответственности, если работник причинил вред третьему лицу не при исполнении трудовых обязанностей.

Участие работника в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, при рассмотрении в суде дела об определении размера материальной ответственности работодателя освобождает последнего в дальнейшем от доказывания правильности определения им суммы затрат на возмещение ущерба, причиненного работником третьему лицу, так как в силу ч. 2 ст. 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда, не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела с участием тех же лиц. Если вопрос о сумме возмещения потерпевшему был решен без участия работника, он может оспаривать размер его материальной ответственности, ссылаясь на неправильное определение размера причиненного им ущерба.

В заключение отмечу, что независимо от способа возмещения ущерба работодателем материальная ответственность работника должна рассчитываться вновь (на основе размера затрат работодателя). При этом способ возмещения ущерба работником не определяется формой возмещения ущерба работодателем. Таким образом, установление материальной ответственности работодателя за ущерб, причиненный работником, значительно повышает гарантии восстановления нарушенных прав и свобод граждан.

1 Подробнее об этом см.: Louisell D.W., Williams H. Res Ipsa Loquitur – Its Future in Medical Malpractice Cases // California Law Review. Vol. 48. Issue 2. 1960.

2 См. об этом: Чжеву Ли. Соотношение виновной и безвиновной ответственности в деликтных обязательствах // Вестник Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации. № 4, апрель 2013 г.