Каким нормативным документом установлено право пациента на обезболивание

Обновлено: 19.05.2024

Современная паллиативная медицина – это составляющая часть системы здравоохранения и неотъемлемый элемент права гражданина на охрану здоровья. Паллиативная медицинская помощь как вид медицинской помощи представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан (ФЗ №323 от 21.11.2011). Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

Паллиативная помощь – это активная всеобъемлющая помощь инкурабельным больным. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и облегчение других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем (Европейская Ассоциация Паллиативной помощи EAPC).

Можно выделить три основные группы больных, требующих специализированной паллиативной помощи в конце жизни:

1. больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;

2. больные инфекционными заболеваниями в терминальной стадии (ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.);

3. больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития (стадия декомпенсации сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).

Основные нормативные документы, которые регламентируют оказание паллиативной медицинской помощи:

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.06.2012) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.09.2007 N 610 "О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией"

Понятие боли. Виды боли

Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Боль несет за собой множество других симптомов (депрессия, тахикардия, гипертония, тошнота, анорексия, бессонница, болевой шок и т.д.), которые могут снизить качество жизни или нести летальный риск.

Основные понятия

Ноцицептор – сенсорный рецептор, ответственный за передачу и кодирование повреждающих стимулов.

Ноцицептивный нейрон - центральный или периферический нейрон, который отвечает за кодирование повреждающего стимула.

Ноцицепция - нейрональные процессы кодирования и передачи повреждающих стимулов.

Ноцицептивная боль - боль, возникающая при активации ноцицепторов, являющаяся адекватной физиологической реакцией на внешнее воздействие.

Нейропатическая боль - боль, возникающая вследствие прямого повреждения или заболевания соматосенсорной системы, повреждения (дисфункции) периферической или центральной нервной системы.

Психогенная боль - боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие.

Хронический болевой синдром может включать в себя все типы боли: ноцицептивную, нейропатическую и психогенную боль. Суммарность боли определяет комплекс мер, направленных на лечение боли, включающих медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

1. Соматический источник боли – опухоль и ее осложнения, противоопухолевая терапия, тошнота, рвота, неустойчивость стула и другие физиологические проблемы пациента.

2. Психологические факторы – чувство беспомощности, постоянное чувство усталости, гнев, страх боли, страх смерти потеря чувства собственного достоинства, депрессивное состояние и многое другое.

3. Социальные факторы – невозможность самореализации, недоступность медицинской помощи, трудная обстановка в семье, с друзьями и др.

Различают следующие виды боли:

1. Стадийная боль – короткая по продолжительности, возникает в первые моменты после получения травмы.

2. Острая боль – возникает в результате повреждения тканей или при различных патологических состояниях. По продолжительности не более шести месяцев, обычно можно прогнозировать окончание данного вида боли.

3. Хроническая боль – сохраняется продолжительное время (более шести месяцев). Не зависит от заживления поврежденных тканей, обусловлена различными патологическими процессами, как соматического, так и психологического характера.

Сравнение острой и хронической боли

Характеристика	Острая боль	Хроническая боль
Причина	Обычно известна	Часто неизвестна
Длительность боли	Кратковременная, связана с повреждением	Сохраняется после заживления, длится более 3-х месяцев
Значение, функция боли	Сигнал повреждения, защитная функция	Утрата сигнальной функции, боль становится патогенным фактором
Подходы к терапии	Устранение причины боли, симптоматическое лечение	Комплексная этиопатогенетическая терапия

Оценка хронического болевого синдрома

Следует помнить, что боль субъективная реакция, поэтому при оценке боли важно то, что сам пациент говорит о ней, но существуют и объективные маркеры боли.

Объективными компонентами боли (маркеры боли) являются:

- учащение дыхания (тахипноэ);

- слезы, влажные глаза;

- учащение сердечных сокращений(ЧСС) - тахикардия и повышение артериального давления (АД) - гипертензия, а при увеличении интенсивности боли – снижение ЧСС (брадикардия) и АД (гипотония), в результате стимуляции парасимпатической нервной системы;

- увеличение напряжения мышц;

- тошнота или рвота;

- гипергидроз, влажная кожа.

Оценка боли проводится медицинской сестрой ежедневно. Характеристики боли могут быть детализированы только самим пациентом. Медсестра помогает пациенту описать боль, задавая соответствующие вопросы:

Основные вопросы, которые нужно задать пациенту при оценке боли, в зависимости от характеристик боли

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала оценки интенсивности боли

Боль интенсивностью больше 4 баллов подлежит
медикаментозному лечению

Опросник для диагностики нейропатической боли (DN4)

Пожалуйста, заполните этот опросник, отметив галочкой один ответ для каждого пункта в приведенных ниже вопросах.

СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ

Часть 1: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений:	Да	Нет
1. Ощущение жжения
2. Болезненное ощущение холода
3. Ощущение как от ударов током
Часть 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации:
1. Пощипыванием, ощущением ползания мурашек
2. Покалыванием
3. Онемением
4. Зудом

Часть 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:	Да	Нет
1. Пониженная чувствительность к прикосновению
2. Пониженная чувствительность к покалыванию
Часть 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации:
1. Проведя в этой области кисточкой

Карта оценки боли
ФИО_______________________________возраст______________
Диагноз: ________________________________________________

Боль (со слов пациента)	дата
Боль (со слов пациента)	Продолжительность боли
Характер боли (жгучая, режущая, колющая, тянущая.)
Локализация боли
Иррадиация боли
Интенсивность (шкала от 0 до 10 по оценке пациента)
Что предшествует появлению болей (физическая нагрузка, изменение позы, нарушение сна, чувство тревоги и волнения)
Развитие боли на фоне медикаментозного лечения(через какое время после введения препарата)
Отношение пациента к боли (описание со слов больного)
Описание боли со слов родственников
Самочувствие ночью
Продолжительность сна ( днем, ночью)

Форма для индивидуального Дневника самоконтроля боли пациента

ФИО: Возраст: Диагноз:
Дата	Время суток, когда появилась боль	Продолжительность боли	Характер боли	Боль появилась после следующих факторов	Локализация боли	Иррадиация боли	Интенсивность боли (в баллах):	Продолжительность сна	Боль уменьшилась после	Общее самочувствие

Медикаментозное лечение хронического болевого синдрома

Для лечения хронической боли нарастающей интенсивности, применяют анальгетики по трехступенчатой схеме - "анальгетическая лестница" ВОЗ.

Метод трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными средствами по мере увеличения интенсивности боли.

При слабой боли (1 ступень) рекомендуется назначать неопиоидный анальгетик (парацетамол, ацетилсалициловая кислота и/или НПВП, диклофенак, кетонал).

При нарастании боли до умеренной на 2-й ступени переходят к слабым опиоидам - кодеин или трамадол, трамал.

При сильной ХБ на 3-й ступени - к сильнодействующему опиоиду (морфин, фентанил).

На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с другими лекарственными средствами - адъювантными препаратами, в зависимости от сочетанности других симптомов, сопровождающих болевой синдром:

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, кломипрапин, доксепин);

Антиконвульсанты (карбамазепин, фенитион, клоназепам, финлепсин, тебантин, прегабалин);

Бензодиазепины (диазепам, реланиум, седуксен);

Нейролептические препараты (галоперидол, дроперидол, хлорпромазин);

Кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон);

Бисфосфонаты (бонефос, аредиа, клодрониан);

Наименование и основные лекарственные формы наркотических анальгетиков, используемых для лечения ХБС

1. Морфина сульфат - таблетированный морфин пролонгированного действия (MCT continus 10, 30, 60, 100 mg), действие каждой таблетки в течение 12 часов.

2. Морфина гидрохлорид – раствор для инъекций амп 10мг на 1 мл, ВОЗ рекомендует вводить морфин или сопоставимый по силе анальгетик каждые 4 часа.

3. Фентанил - трансдермальная терапевтическая система (Дюрогезик матрикс, Фендивия 25,50,75,100 мкг/ч), время действия ТТС – 72 часа

4. Омнопон, раствор для инъекций амп 1% по 1 мл

Применение промедола для длительной терапии ХБС недопустимо ввиду нейротоксичности его метаболитов.

Продолжительность терапии промедолом не должна превышать 3-4 суток. Терапевтические возможности промедола ограничены.

При лечении ХБС рекомендуется использовать неинвазивные формы наркотических анальгетиков. При невозможности использовать эти формы, а также для быстрого титрования дозы анальгетиков используется инъекционный морфин.

Эквианальгетические дозы опиоидов и наркотических средств,
применяемых для лечения хронической боли онкологического генеза.

Каждый гражданин имеет право на благоприятную окружающую среду, достоверную информацию о ее состоянии и на возмещение ущерба, причиненного его здоровью или имуществу экологическим правонарушением (ст. 42). Также конституционным правом граждан является право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены (ст. 37, п. 3). Каждому гражданину гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни и инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей (ст. 39, п. 1).

Замещение бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами недопустимо. Предложение оплатить гарантированную государством бесплатную медицинскую помощь, предоставляемую на условиях, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, является нарушением Ваших прав.

Обращаясь в медицинскую организацию, каждый становится пациентом. В этой связи действующее законодательство предоставляет Вам права и налагает ряд обязанностей. Права пациента универсальны, они действуют в любой ситуации оказания медицинской помощи.

Для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи Вы вправе выбирать поликлинику или больницу, а также врача с учетом его согласия. При выборе врача и медицинской организации Вы имеете право в доступной для Вас форме получить информацию о медицинской организации и о ее деятельности, также о врачах, об уровне их образования и квалификации.

Пациент вправе требовать замены лечащего врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель отделения или медицинской организации должен содействовать выбору пациентом другого врача.

Право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья (статья 22, 23)

Федеральный закон и принятые в его исполнение подзаконные акты предлагают пациенту занимать более активную позицию при решении вопросов охраны собственного здоровья, детально регламентируя требования к информированию пациентов о правах и обязанностях, о состоянии здоровья, о факторах влияющих на здоровье, предоставлению иной информации, необходимой пациенту, чтобы стать полноправным участником процесса оказания медицинской помощи. Один из инструментов реализации этого права – информированное добровольное согласие, которое является необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства. Информация о состоянии здоровья не может быть Вам предоставлена против Вашей воли.

В процессе оказания медицинской помощи и в последующем Вы вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние Вашего здоровья, получать документы, их копии и выписки из медицинских документов, в том числе для консультации у других специалистов.

– это осознанное личное согласие пациента или его представителя на медицинское вмешательство, данное на основе полной и всесторонней информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах. Эта информация должна быть сообщена Вам лечащим врачом или иным медицинским работником в доступной для понимания форме, то есть процесс информирования должен производиться таким образом, чтобы у несведущего человека появилась определенная компетентность относительно состояния его здоровья, и тех манипуляций, которые планируют по отношению к нему выполнить медицинские работники, показаниях и противопоказаниях к лечению. Это особенно важно, если предстоит оперативное вмешательство. При выборе поликлиники для оказания первичной медико-санитарной помощи на срок такого выбора Вы также даете согласие на определенные виды медицинского вмешательства, перечень которых установлен Минздравом России. Полученное согласие подписывается пациентом или его представителем и включается в медицинскую документацию.

Вы вправе отказаться от медицинского вмешательства, причем такой отказ может быть как полным, так и частичным: Вы правомочны отказаться от лечения или не согласиться с каким-то конкретным предложением врача, но продолжить у него лечиться, отказаться от предложенных манипуляций или методов лечения. При отказе от медицинского вмешательства Вам в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. Отказ от медицинского вмешательства должен быть зафиксирован в медицинской документации.

В ряде жестко определенных Федеральным законом случаев медицинское вмешательство может производиться без согласия пациента, например, когда это необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, если состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, или по решению суда в случаях и в порядке, которые установлены законом.

Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию лица вправе обратиться в свою страховую медицинскую организацию, которая организует очную экспертизу качества лечения, экспертную оценку полученных пациентом рекомендаций.

Право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами (статья 19)

Заболевания сопровождаются болезненными проявлениями, которые мешают человеку жить полноценной жизнью. Острые и хронические боли доставляют пациенту массу неприятностей. Поэтому, несмотря на то, что медицина считает своей первичной целью лечение заболевания, сохранение и продление жизни, законодательство установило данное право пациента. Этому праву следует обязанность медицинского персонала доступными способами и средствами облегчать боль. Недопустимо применение болезненных методов диагностики или лечения без должного обезболивания.

Право на получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях (статья 19)

Здоровый человек ест то, что ему нравится. Заболев, люди активно принимают лекарственные средства и забывают о таком надежном и постоянно действующем лечебном средстве, как диетическое питание. Правильно подобранная диета больного имеет большое значение не только для восстановления происходящих во время болезни потерь в организме и для поддержания сил, но и как действенное лечебное средство. Современной наукой установлено, что при любом заболевании пищевой рацион оказывает определенное воздействие, а в ряде случаев имеет решающее влияние на течение и исход болезни. Режим питания и приемы обработки пищевых продуктов во многом зависят от характера заболевания, его стадии, особенностей нарушения обмена веществ. Рекомендованная лечащим врачом диета является существенной частью общего лечения при всех без исключения заболеваниях. Без соблюдения диеты даже самое активное лечение не может быть эффективным. Поэтому оказание медицинской помощи в условиях стационара включает организацию лечебного питания пациентов.

Право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (статья 19)

Сведения о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья больного и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании пациента и его лечении, составляют врачебную тайну. Медицинские организации обязаны создать систему организационных и технических мероприятий, направленных на обеспечение конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну. Медицинские работники не вправе без Вашего согласия разглашать сведения о пациенте, которые стали им известными в связи с выполнением профессиональных обязанностей, кроме установленных законом случаев.

Если вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей был причинен вред здоровью пациента или наступила смерть, виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в полном объеме и в порядке, установленном гражданским законодательством Российской Федерации, в том числе компенсировать моральный вред. Согласно Федеральному закону и иным нормативным правовым актам отрасль здравоохранения в целом, лицензирование медицинской деятельности и система правоотношений по охране здоровья граждан построены таким образом, что в случае врачебной ошибки персонала ответственность несет медицинская организация, оказавшая некачественную медицинскую услугу. Это в определенной степени повышает шансы потерпевшего на реальное возмещение вреда.

Пациент, ослабленный человек в тяжелой жизненной ситуации, должен иметь дополнительные гарантии того, что его законные интересы будут защищены. Одной из таких гарантий является предоставленное Федеральным законом право на допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя, которые имеют право свободного доступа к пациенту в период стационарного лечения. Одному из родителей или иному члену семьи предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему стационарной помощи в течение всего периода лечения, а при совместном нахождении с ребенком в возрасте до четырех лет (при наличии медицинских показаний – с ребенком старше данного возраста) представляются спальное место и питание. Указанное право может быть ограничено лечащим врачом, например, при карантине в отделении или пребывании пациента в отделении реанимации. В таком случае представителю пациента для получения интересующей его информации необходимо обратиться к лечащему врачу, который обязан в определенные часы принимать посетителей, и во взаимодействии с ним решать вопросы обеспечения прав доверителя или ребенка. Если действия в интересах пациента обоснованы и правомерны, все должностные лица медицинской организации обязаны отреагировать на Ваше обращение и принять меры по защите прав и интересов представляемого Вами пациента.

Право на допуск священнослужителя и на предоставление условий для отправления религиозных обрядов (статья 19)

В процессе лечения и ухода пациенту особенно важна поддержка семьи, родственников и друзей, а также духовная поддержка. Исходя из принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, Федеральный закон устанавливает единственное ограничение к отправлению в условиях стационара религиозных обрядов – когда такие действия нарушают внутренний распорядок, то есть препятствуют нормальному функционированию учреждения.

Федеральным законом установлено требование соблюдения медицинскими работками этических и моральных норм

Уважительное отношение к пациенту – часть профессиональных обязанностей врача. Бестактное и пренебрежительное отношение к больному может послужить поводом к истребованию компенсации морального вреда.

В случае нарушения прав сам пациент или его представитель вправе обратиться жалобой к непосредственному руководителю виновного медицинского работника или иному должностному лицу медицинской организации, в которой ему оказывается медицинская помощь, в органы управления здравоохранением.

Застрахованные по ОМС лица могут обращаться в свою страховую компанию. Защищать Ваши законные интересы - это ее обязанность.

Реализация пациентом своих прав не должна препятствовать медицинскому персоналу в выполнении профессиональных обязанностей, создавать неудобства для других пациентов и, тем более, нарушать их права. В этой связи можно выделить следующие обязанности пациента:

представить врачу полную и достоверную информацию о своем здоровье (от этого во многом зависит качество Вашего лечения);

соблюдать правила внутреннего распорядка медицинской организации, общепризнанные правила и нормы поведения в общественных местах;

выполнять все назначения и рекомендации лечащего врача.

При несоблюдении пациентом предписаний врача или правил внутреннего распорядка медицинской организации согласно Федеральному закону лечащий врач по согласованию с вышестоящим руководителем медицинской организации может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, если отказ непосредственного не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Замещение бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами недопустимо. Предложение оплатить гарантированную государством в качестве бесплатной медицинскую помощь, предоставляемую на условиях, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, является нарушением Ваших прав.

Право на выбор врача и выбор медицинской организации

Информированное добровольное согласие – это осознанное личное согласие пациента или его представителя на медицинское вмешательство, данное на основе полной и всесторонней информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах. Эта информация должна быть сообщена Вам лечащим врачом или иным медицинским работником в доступной для понимания форме, то есть процесс информирования должен производиться таким образом, чтобы у несведущего человека появилась определенная компетентность относительно состояния его здоровья, и тех манипуляций, которые планируют по отношению к нему выполнить медицинские работники, показаниях и противопоказаниях к лечению. Это особенно важно, если предстоит оперативное вмешательство. При выборе поликлиники для оказания первичной медико-санитарной помощи на срок такого выбора Вы также даете согласие на определенные виды медицинского вмешательства, перечень которых установлен Минздравсоцразвития России. Полученное согласие подписывается пациентом или его представителем и включается в медицинскую документацию.

Информация о состоянии здоровья не может быть Вам предоставлена против Вашей воли.

Право на получение консультаций врачей-специалистов

Право на отказ от медицинского вмешательства

Право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами

Право на получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях

Право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям

Право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну

Право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинском помощи

Если вследствие недобросоветного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей был причинен вред здоровью пациента или наступила смерть, виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в полном объеме и в порядке, установленном гражданским законодательством Российской Федерации, в том числе компенсировать моральный вред. Согласно Федеральному закону и иным нормативным правовым актам отрасль здравоохранения в целом, лицензирование медицинской деятельности и система правоотношений по охране здоровья граждан построены таким образом, что в случае врачебной ошибки персонала ответственность несет медицинская организация, оказавшая некачественную медицинскую услугу. Это в определенной степени повышает шансы потерпевшего на реальное возмещение вреда.

Право на допуск адвоката или законного представителя для защиты прав

Право на допуск священнослужителя и на предоставление условий для отправления религиозных обрядов

Федеральным законом установлено требование соблюдения медицинскими работниками этических и моральных норм. Уважительное отношение к пациенту – часть профессиональных обязанностей врача. Бестактное и пренебрежительное отношение к больному может послужить поводом к истребованию компенсации морального вреда.

На территории Оренбургской области в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, работают страховые представители, которые окажут Вам необходимую консультационную помощь и содействие в реализации Ваших прав при предоставлении медицинской помощи. Застрахованные по ОМС лица могут обращаться в свою страховую компанию – защищать Ваши законные интересы это ее обязанность.

Обязанности граждан в сфере охраны здоровья

выполнять все назначения и рекомендации лечащего врача.

Читайте также: