Что такое дистанционная медицинская консультация в страховом договоре
Обновлено: 30.06.2024
Цель статьи — помочь застрахованным, имеющим полис добровольного медицинского страхования, в том числе и купившим его в МЕДО, качественно и продуктивно общаться с пультом страховой компании и получить предусмотренную договором страхования, медицинскую помощь в полном объеме.
Глоссарий
ДМС — добровольное медицинское страхование.
Страховое событие — потенциально вероятное причинение вреда или ущерба застрахованному объекту, по поводу которого и заключается договор страхования.
Страховой случай – состоявшаяся возможность причинения вреда или ущерба объекту договора страхования.
Программа страхования — перечень услуг, предусмотренных договором страхования и оплачиваемых страховой компанией.
Исключения из программы страхования — перечень услуг, не оплачиваемых страховой компанией.
Амбулаторно-поликлиническая помощь — медицинская помощь, оказываемая пациенту при самостоятельном посещении им лечебного учреждения.
Стационарная помощь — медицинская помощь, оказываемая при госпитализации больного, оказывается в стационаре.
ПНД — помощь на дому
СМП — скорая медицинская помощь
Программа с обслуживанием через пульт страховой компании — данная программа отличается от прямого прикрепления тем, что в лечебное учреждение не направляются списки, застрахованное лицо не может записаться на прием к специалисту напрямую. Для получения необходимой помощи, предусмотренной программой страхования, необходимо позвонить на медицинский пульт. Сотрудник страховой компании примет заявку и направит в лечебное учреждение гарантийное письмо.
Когда можно получить медицинскую помощь по полису ДМС?
Обратиться по полису ДМС можно в случае наступления страхового события. Страховым событием в программах ДМС является острое и/или обострение хронического заболевания, травмы, ожоги, отморожения и отравления, а страховым случаем является обращение в лечебное учреждение за получением медицинской помощи при возникновении страхового события, предусмотренное договором страхования. Вам не имеют право отказать в острой ситуации и/или остром заболевании, однако стоит помнить, что страховая компания не оплатит профилактические мероприятия, диспансеризацию, услуги оказываемые по вашему желанию.
С чего начать общение с медицинским пультом страховой компании?
Предварительно составьте план разговора с пультом страховой компании.
Подготовьте и положите в пределах видимости номер своего полиса, дату заключения договора, эта информация может понадобиться.
Спросите, а потом запишите ФИО оператора и его ID, не во всех, но в ряде страховых компаний у операторов, врачей пульта и врачей-кураторов существуют ID, его вам обязаны назвать (при наличии такового). Если в вашей памятке указаны ФИО врача-куратора, то попросите перевести на него, но стоит помнить, что врач-куратор работает в будние дни. Если рабочее время куратора закончилось или у него выходной день, отпуск, то не стоит беспокоиться, вы не останетесь без необходимой помощи, дежурящие круглосуточно на пульте врачи и/или средний медицинский персонал организуют необходимую медицинскую помощь, направят гарантийное письмо в клинику, помогут записаться на прием, вызовут врача на дом или скорую помощь.
Зафиксируйте и запишите дату и время звонка, в случае повторного обращения, возникновения претензий, разбора конфликтной ситуации, неправомерного отказа или написания благодарственного письма это упростит процесс урегулирования претензии или премирования оказавшего искреннюю помощь сотрудника страховой компании. Если есть возможность, то запишите телефонный разговор.
Что делать, если сотрудник страховой компании отказывает в организации медицинской помощи?
Ведите диалог спокойно и аргументированно, если вас не поняли или не услышали, то повторите информацию. Озвучьте свои пожелания или несогласие с отказом по программе страхования. Спросите и зафиксируйте на основании какого пункта программы страхования и/или исключений из программы вам отказали. Это позволит оспорить отказ в случае его неправомочности, а также упростит написание претензии и/или жалобы.
Не кричите и не оскорбляйте сотрудника страховой компании, если вы считаете, что сотрудник вам грубит, то данную проблему проще решить цивилизованными методами. Ниже мы расскажем как себя вести, если сотрудник страховой компании грубит. Запомните, грубость вызывает у собеседника ответную негативную реакцию!
Как происходит обслуживание при обращении за амбулаторной помощью при остром заболевании и/или обострении хронического заболевания? Как записаться на прием к специалисту в поликлинике?
Ниже перечислены варианты обслуживания через круглосуточный пульт страховой компании. Все варианты могут присутствовать и использоваться пультом страховой компании, но так же часть методов может отсутствовать и не применяться в работе. Варианты записи в лечебное учреждение через пульт страховой компании:
- После вашего звонка на пульт сотрудник страховой компании направляет гарантийное письмо в лечебное учреждение и вы записываетесь к врачу на удобную дату и время самостоятельно.
- Вы озвучиваете сотруднику страховой компании удобные даты и время, ФИО врача, вас записывают, обратным звонком сообщают время, дату приема и ФИО врача.
- Вы озвучиваете сотруднику страховой компании удобные даты и время, сотрудник страховой компании в режиме онлайн звонит в лечебное учреждение, записывает на прием и сразу сообщает адрес, дату и время приема, часто вам могут сразу сообщить ФИО врача.
- Сейчас ряд страховых компаний развивают мобильные приложения, позволяющие оставить заявку на запись в лечебное учреждение. Мобильные приложения упрощают организацию медицинской помощи, однако стоит помнить, что данный инструмент работает с временной задержкой и если необходима срочная запись, сегодня или завтра необходимо закрыть листок временной нетрудоспособности, то лучше позвонить на пульт страховой компании. Мы верим, что рано или поздно инструменты личного кабинета и бизнес-процессы будут отлажены, что уменьшит временные затраты и упростится процесс организации медицинской помощи.
Вы согласовали со страховой компанией необходимые обращения или специалистов, услуги, и лечебное учреждение, после чего гарантийное письмо будет направлено на электронную почту клиники. Спросите и зафиксируйте последний день действия гарантийного письма, данная информация позволит распланировать запись к специалистам, сроки сдачи анализов и проведения дополнительных инструментальных исследований. Владея информацией о сроках окончания действия гарантийного письма вы сможете спланировать дату очередного звонка на пульт для получения нового гарантийного письма.
Как вызвать врача на дом или скорую помощь?
Вам необходимо вызвать врача на дом (ПНД) или скорую помощь (СМП), предусмотренные программой страхования. Дозвонившись до пульта страховой компании, идентифицируйте себя или человека, к которому осуществляется вызов, сообщите причину вызова. Далее необходимо назвать точный адрес: улица, номер дома, если есть строение или корпус, номер дома, номер квартиры, подъезд, этаж, код домофона, контактные телефоны. Если есть какие-то транспортные особенности для подъезда бригады СМП к дому, заезд с другой улицы, есть в наличии шлагбаум, охрана, то сообщите данную информацию.
Врач в поликлинике назначил вам дополнительные инструментальные обследования и лабораторные анализы, назначил консультации дополнительных специалистов. Стоит запомнить, что назначенные дополнительные обследования должны согласовывать сотрудники лечебного учреждения. Только врач или уполномоченные клиникой сотрудники владеют всей необходимой информацией о диагнозе, могут обосновать назначения, дать пояснения по клинической картине и особенностям течения заболевания, клиника должна направлять выписки из амбулаторной карты на пульт страховой компании. При самостоятельной пересылке всю ответственность на факт отсутствия согласования услуги переложат на вас. Услуги согласовали и вы их можете получить, но нет гарантийного письма — звоните на пульт и запрашивайте.
Часто задаваемые вопросы
Почему программы с обслуживанием через пульт страховой компании дороже программ с прямым прикреплением?
При прямом прикреплении в лечебное учреждение застрахованный может самостоятельно записаться на прием, минуя пульт страховой компании. Помощь пульта нужна будет при необходимости организации услуг (МРТ, КТ, консультация редко встречающихся специалистов или при отсутствии специалистов в клинике), при госпитализации и врача на дом. При обслуживании через пульт страховой компании возникает необходимость регулярно обращаться к пульту страховой компании для согласования услуг и запроса гарантийных писем. Страховые компании считают, что при обслуживании через пульт застрахованные реже обращаются в лечебные учреждения и, соответственно, убытки страховой компании меньше, что позволяет страховой компании снизить размер страховой премии.
Программой страхования предусмотрено проведение МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография) по медицинским показаниям, но в клинике где я получаю медицинскую помощь по программе ДМС данные услуги не проводят. Я могу получить эти услуги, и как они мне будут оказаны?
Услуга предусмотрена программой страхования, врач клиники согласовал ее проведение с пультом страховой компанией, далее сотрудники пульта должны организовать услугу в стороннем лечебном учреждении. Как услугу могут организовать? Есть следующие варианты:
- Сотрудник пульта запишет на проведение исследования в стороннее лечебное, предварительно запросив у вас удобные даты и время;
- В лечебное учреждение будет направлено гарантийное письмо, вы самостоятельно записываетесь на проведение исследования.
Мне нагрубил сотрудник страховой компании, что делать?
Мне необоснованно отказали в согласовании услуг, предусмотренных программой страхования, что делать?
Кто согласовывает услуги, сотрудники МЕДО или врачи медицинского пульта страховой компании?
Услуги согласовываются сотрудниками круглосуточного медицинского пульта страховой компании. Однако сотрудники МЕДО помогут вам написать письмо, претензию в адрес страховой компании в случае неправомерного отказа при согласовании услуг, предусмотренных программой страхования.
Добровольное медицинское страхование это — страховая программа, которая гарантирует получение медицинских услуг по выбору застрахованного лица, например, вызов платной скорой помощи, стоматология, лечение в палатах повышенной комфортности. Клиент платит за полис, а при наступлении страхового случая все его расходы компенсирует СК.
Отличие полисов ДМС и ОМС
Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе.
Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.).
ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета.
- юридические, физические лица;
- страховые компании;
- медучреждения, с которыми СК заключили договор.
- физические лица-граждане РФ;
- иностранцы, постоянно проживающие в России;
- дети;
- страховщики;
- территориальные и федеральные фонды ОМС;
- медучреждения.
Виды заболеваний (страховое покрытие):
Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.
Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования.
Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента.
Порядок оказания помощи:
Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время.
Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг.
Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг.
Полис ДМС обеспечивает самостоятельный выбор страховой программы, более комфортные (в сравнении с ОМС) условия лечения, экономию времени. Страховые компании заключают договора сотрудничества с ведущими клиниками и медицинскими учреждениями России, где застрахованные лица получают квалифицированную врачебную помощь. Продукт рассчитан на любые финансовые возможности клиентов. Например, стоимость базового пакета, куда входят бесплатные консультации, врачебные осмотры и несколько видов терапии, — 10-20 тыс.руб., а полного (терапия, консультации, санаторное лечение, экстренная помощь и любые виды диагностики) — до 150 тыс. Единственный минус ДМС — необходимость ежегодного продления договора страхования.
Виды добровольного страхования
Индивидуальное. Страховку может оформить любое физическое лицо, от 18 до 75 лет, не имеющее серьезных проблем со здоровьем (хронические заболевания, инвалидность), работающее или неработающее. Ведущие игроки страхового рынка предлагают также полисы ДМС для детей (с пакетом услуг, ориентированным на определенную возрастную группу). Для заключения договора страхователь предъявляет паспорт, заполняет анкету-опросник (касается здоровья). Некоторые СК просят клиента пройти медосвидетельствование.
Корпоративное. Юридическое лицо оформляет коллективную страховку для своих сотрудников/членов их семей, повышая мотивацию труда, создавая конкурентное преимущество при найме на работу. При этом работодатель уменьшает налогообложение прибыли, если заключает договор страхования на срок больше года. В коллективном страховании есть ограничения по возрасту (каждая СК устанавливает свои критерии), по сумме страхования на одного человека. Пакет медицинских услуг определяет работодатель. Он же оплачивает коллективный полис, но в форс-мажорных обстоятельствах может предложить это сделать работнику за счет личных средств. Франшизы в таких продуктах обычно отсутствуют. При увольнении сотрудника действие ДМС прекращается.
Особенности оформления договора ДМС
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.
В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.
Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.
Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.
Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.
ДМС - опытные специалисты, в том числе доктора и кандидаты медицинских наук. Современное лечебно-диагностическое оборудование. Если вы хотите иметь возможность выбирать лечебные учреждения и лечащего врача, оперативно получать высококвалифицированную медицинскую помощь и своевременно консультироваться у специалистов различного профиля.
Налоговые льготы
Вы можете получить налоговый вычет 13 % от стоимости ДМС. Выгода – до 15 600 рублей.
ДМС для каждого
Вы можете оформить ДМС для любого возраста от 0 до 60 лет.
ДМС
ТЕЛЕМЕДИЦИНА
Онлайн консультации врача из любой точки мира.
- срочные консультации терапевта и педиатра 24/7;
- широкий выбор профильных специалистов для плановой консультации;
Стоимость от 1800 ₽/год
страхование
ВИРУС.НЕТ
Добровольное медицинское страхование на случай простудных заболеваний и гриппа.
- вакцинация от гриппа;
- амбулаторно-поликлиническая помощь;
- стационарная помощь при экстренной госпитализации.
Стоимость 3 990 ₽/год.
Скидка до 12%
Россия*
страхование
АвтоМед
- скорая медицинская помощь;
- амбулаторно-поликлиническая помощь;
- стационарная помощь.
Стоимость 1 000 в ₽/год
ДМС-health insurance
Добровольное медицинское страхование
Важной составляющей социального пакета работника традиционно является добровольное медицинское страхование. Коллективный договор ДМС может быть заключен с любой компанией вне зависимости от профиля деятельности и количества сотрудников (от нескольких человек до десятков тысяч работников в огромных холдинговых структурах). Для каждого клиента разрабатывается индивидуальная программа ДМС, которая является оптимальной именно для него. Важным преимуществом для сотрудников предприятий – корпоративных клиентов Группы является возможность застраховать на льготных условиях не только себя, но и членов своих семей, тем самым обеспечив им доступ к медицинскому обслуживанию в тех же клиниках.
Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение в случае заболевания, травмы, отравления и других состояниях, а также за получением консультативной, профилактической, диагностической, лечебной и иной медицинской помощи.
- Амбулаторно-поликлиническое обслуживание
- Скорая и неотложная медицинская помощь
- Стоматологическая помощь
- Экстренное и плановое стационарное обслуживание
- Организация медицинской помощи и информационная поддержка застрахованных в формате 24 часа 7 дней в неделю.
ДМС-health insurance
Кому нужен полис?
Если вы заботитесь о своем здоровье и благополучии близких, хотите иметь возможность выбирать врача и поликлинику, получать квалифицированную помощь без очередей, оформите полис добровольного медицинского страхования.
Программы ДМС - оптимальный вариант для тех, кто:
- знает о преимуществах добровольного медицинского страхования;
- хочет помочь своим родителям;
- ценит профессиональный подход к лечению заболеваний;
- считает, что медицинская помощь должна быть своевременной;
- хочет защитить своих детей на случай серьезных заболеваний;
- предпочитает лечиться в негосударственных медицинских центрах;
- хочет получать гарантированную высококвалифицированную медицинскую помощь;
- предпочитает лечиться в негосударственных лечебных заведениях;
- считает, что любая медицинская помощь должна быть оперативной и своевременной;
- заботится о здоровье своей семьи.
Каков порядок действий для получения медицинской помощи?
Список поликлиник, включенных в программу ДМС, указан в договоре и памятке застрахованного лица. Вы можете записаться на прием в любое из учреждений. Для этого позвоните в регистратуру и сообщите, что у вас есть полис ДМС. Узнать о приеме нужного специалиста также можно на горячей линии компании страховщика. Оператор назовет адрес и телефон ближайшего медицинского центра, где вы получите квалифицированную врачебную помощь, необходимую в конкретном случае, поможет оформить запись.
Узнайте о том, как заключить договор, у нашего онлайн-консультанта, или свяжитесь с нами по указанному на сайте телефону. Обратите внимание на возможность оставить заявку прямо на сайте.
Для каких целей нужен полис ДМС?
Если вы хотите иметь возможность выбирать лечебные учреждения и лечащего врача, оперативно получать высококвалифицированную медицинскую помощь и своевременно консультироваться у специалистов различного профиля.
Сборы компаний по добровольному медстрахованию (ДМС) обновили шестилетний максимум. Помогло развитие медицинский сервисов — чекапов и телемедицины. На очереди — создание страховщиками экосистем по оказанию медуслуг.
ДМС традиционно считается источником умеренного, но стабильного роста для страхового рынка. Премии в этом сегменте с 2014 года росли ежегодно в среднем на 5–6%, что соответствует уровню медицинской инфляции. Однако в первом полугодии 2019 года объем премий по ДМС взлетел на 11%, до 116 млрд руб., — это около 15,6% всех сборов страховщиков.
В Банке России объясняют взрывной рост сегмента популярностью программ по защите от тяжелых заболеваний, недорогих программ контроля состояния здоровья (так называемый чекап), а также распространением полисов с франшизой и развитием телемедицины. На росте премий сказался и сезонный спрос на страхование выезжающих за рубеж и страхование от укусов клещей. Например, число выездов в Турцию увеличилось на 40%, в шенгенскую зону для горнолыжного отдыха — на 5–7%.
По мнению директора Института социально-экономических исследований Финансового университета при правительстве РФ Алексея Зубца, причины увеличения страховых премий в ДМС кроются еще и в росте реальных зарплат и повышении платежеспособности бизнеса на волне небольшого, но устойчивого роста экономики. ДМС в отличие от фонда оплаты труда не подлежит налогообложению, что делает финансирование таких программ более интересным для бизнеса, отмечает он.
ДМС классически считается корпоративным продуктом. Согласно статистике ЦБ, премии по договорам с физлицами составляют 14,5%, остальная часть приходится на страхование ИП и юрдиц. При этом средняя премия по ДМС за шесть месяцев 2019 года составила 12,3 тыс. руб., снизившись на 15,9%. Средняя выплата равнялась 3,1 тыс. руб., снизившись в 2,2 раза. Как говорят в Аналитическом кредитном рейтинговом агентстве (АКРА), снижение средней премии и выплаты связано с ростом доли небольших коллективных договоров. В ЦБ добавляют, что большую роль в снижении выплат и цен на такие полисы играет рост популярности программ с ограниченным наборов рисков, программ диспансеризации, которые не предполагают регулярных посещений врачей в течение года.
Будущее рынка и дальше будет зависеть от программ корпоративного страхования. Как замечает аналитик S&P Виктор Никольский, классическое ДМС имеет очень ограниченные перспективы роста — этот рынок поделен крупными игроками и медицинскими учреждениями. Однако в новых сегментах — чекапах и телемедицине — рост будет продолжаться, в том числе благодаря низкой базе.
Набирают популярность и программы по медицинскому консьержу, в рамках которых предоставляются консультации по оформлению квот, поддержка медицинского юриста, поиск и подбор лекарств. В ВСК также верят в развитие прямых продаж через интернет и мобильные приложения, что отчасти будет способствовать снижению стоимости полиса.
Медицинские экосистемы
В целом аналитики прогнозируют дальнейший рост сегмента ДМС темпами 7–12% в год. Среди клиентов компаний ожидается увеличение доли малых предприятий и купивших полис граждан. В итоге на 8–10% будет прирастать и количество застрахованных по ДМС (по итогам первого полугодия 2019-го держателей таких полисов 9,4 млн человек). Как говорится в исследовании Финансового университета, интерес населения к ДМС по итогам августа вырос на 10% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Спрос на страхование от критических заболеваний увеличился за год на 77%.
В перспективе, как и во всем развитом мире, страховая медицина наравне с автострахованием и страхованием жизни станет одним из основных столпов страхового рынка, считает Алексей Зубец. Во Франции, например, ДМС и страхование от несчастного случая являются самым быстрорастущим сегментом страхового рынка: премии за 2018 год выросли по ним на 5,6%, до €24 млрд. Причем почти половина этой суммы приходится на страхование расходов по уходу за людьми с ограниченными возможностями: больными, стариками, инвалидами. Алексей Зубец считает, что эти услуги будут все более актуальны и в России по мере старения населения.
Читайте также: