Женщина 30 лет при дтп получила закрытую травму живота состояние тяжелое тест

Обновлено: 03.05.2024

По данным мировой статистики, травма как причина смерти среди пациентов моложе 50 лет занимает первое место. При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70% пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлениями травматического шока, в связи с чем треть поступивших умирает в первые сутки лечения. Проведен анализ особенностей диагностики и лечения пострадавших с сочетанными травмами, госпитализированных в больницу скорой медицинской помощи г. Казани с повреждениями паренхиматозных органов.

Principles of diagnosis and treatment of patients with combined trauma with injuries of the parenchymatous abdominal organs

Одной из актуальных современных медицинских проблем является тяжелая механическая сочетанная травма, число которой из года в год увеличивается как по частоте, так и по тяжести повреждений. В общей структуре травм мирного времени доля сочетанных повреждении колеблется от 12 до 36%. Чумой 20-г века называют автодорожный травматизм. Ежегодно в результате автодорожных происшествий более 10 миллионов человек получают тяжелые механические травмы. В мире не уменьшается число природных катастроф.

Летальность при тяжелой сочетанной травме не имеет тенденции к снижению и колеблется от 23,3 до 85%, а утрата трудоспособности и уровень инвалидности в 10 раз превышают таковую при изолированных повреждениях. По данным мировой статистики, травма как причина смерти среди пациентов моложе 50 лет занимает первое место. При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70% пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлениями травматического шока, в связи с чем треть поступивших умирает в первые сутки лечения. Рост числа пострадавших с сочетанной травмой, большая летальность населения трудоспособного возраста составляют государственную проблему. Исходя из этого, на правительственном уровне в соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. утвержден Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ 15 декабря 2009 г. № 991н о порядке оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

— в первые сутки выполняются минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции и проводится интенсивная терапия до полной стабилизации гемодинамических и других показателей;

— через 1-2 сут. выполняются восстановительные операции на внутренних органах, через 5-6 дней — малоинвазивный остеосинтез переломов длинных трубчатых костей. (Соколов В.А., 2005).

Для объективной оценки тяжести травм, состояний предложены балльная оценка, индексы, шкалы (ISS, AIS, В.А.Соколова, ВПХ, АPACHE, CRAMS и др.).

Особую категорию среди пострадавших с сочетанной травмой составляют пациенты с сочетанием брюшной полости. Особенность тяжелой сочетанной травмы с повреждением живота заключается в том, что симптомы повреждений могут отсутствовать, бывают стертыми или, наоборот, при отсутствии повреждений органов брюшной полости появляется симптоматика его повреждений. Множественные источники болей, кровопотеря, поражение головного мозга с утратой сознания, нарушение функций многих органов приводит к извращению или полному отсутствию клинических симптомов, характерных для повреждения органов брюшной полости (Ермолов А.С. и др. 1999).

Материалы методы. Нами проведен анализ результатов обследования госпитализированных больных с сочетанной травмой в ГБСМП № 1 г. Казани. В течение года в клинику с сочетанной травмой в среднем поступают 456±56 пациентов. В 85% случаев механическая травма была связана с автодорожным травматизмом. Как правило, травму получают люди молодого работоспособного возраст (от 18 до 50 лет — 62, 9%, до 60 лет — 77, 4%), чаще мужчины — 63,5%, женщины — 37,5%. В наших наблюдениях в большинстве случаев встречалось сочетание двух анатомических областей, реже трех. Превалирующими травмами были черепно-мозговая и повреждение конечностей.

Сочетанность травмы оценивали согласно решению Межведомственного научного совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998) — одновременное повреждение двух или более анатомических областей. Условно разделяют 7 анатомических областей: голова, шея, грудь живот, таз, позвоночник, конечности.

Среди пациентов с ведущей травмой опорно-двигательной системы при оценке тяжести повреждений по шкале ВПХ преобладали пациенты с тяжелой и средней тяжести травмой (56,8% в 23,8% соответственно), крайне тяжелой — 2,9%, в 16,5% легкой степени. Наблюдались следующие виды сочетаний: конечность — голова — 32,2%, конечность — грудь — 11,9%, конечность — голова — грудь — 10%, конечность — позвоночник — 5%, грудь — голова -5%, сочетание с повреждением таза — 12,5%, сочетание с повреждением органов брюшной полости — 10%.

У пострадавших с преобладанием нейрохирургической травмы наблюдались следующие виды сочетаний: в 32,9% — голова — конечность, в 12,7% — голова — грудь, 14% — голова — позвоночник, голова — конечность — грудь — 10%, сочетание с повреждением живота — 7%, с повреждением таза — 3,7%. По тяжести повреждений преобладали пострадавшие легкой степени — 51%, средней тяжести — 24,6%, тяжелой степени — 15%, крайне тяжелой степени — 9%.

От общего числа сочетанных травм пациенты с повреждениями органов брюшной полости составили 17,1%.

Особенности диагностики. Одним из наиболее ответственных и сложных разделов в лечении пострадавших с травмой живота является своевременная диагностика доминирующей травмы. Диагностика превалирующей травмы при поступлении в стационар должна быть быстрой, с использованием помимо традиционных различных инструментальных диагностических методик и приемов. Доминирующим считается повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни пострадавшего. При сочетанной травме множественные источники болей, кровопотеря, поражение головного мозга с утратой сознания, нарушение функций многих органов приводят к извращению или полному отсутствию клинических симптомов, характерных для повреждения органов брюшной полости (Ермолов А.С. и др., 1999). Для диагностики повреждений мы используем бригадный метод с привлечением всех специалистов: реаниматологов, хирургов, травматологов, нейрохирургов.

При легкой степени неабдоминальной травмы диагностика повреждений органов брюшной полости не отличается от таковой при изолированной травме, когда не нарушен контакт с больным (жалобы, анамнез, клинические данные возможность использовать всех методов диагностики, инструментальных и хирургических).

Наибольшие трудности составляет диагностика повреждений паренхиматозных органов при закрытой травме живота у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в коме. Клинические признаки травмы затушевываются тяжестью общего состояния, особенно при нарушенном сознании, теряются на фоне ярких проявлений политравмы или могут быть истолкованы как проявление других, более очевидных повреждений. Шок у таких пострадавших может протекать на фоне брадикардии. Один из доступных и простых показателей кровопотери — шоковый индекс Алговера- не соответствует степени кровопотери.

Алгоритм диагностики заключается в следующем: при стабильной гемодинамике — клиническое обследование, лабораторные методы исследования, УЗИ брюшной полости, при необходимости — компьютерная томография головного мозга с одновременным исследованием брюшной полости. Компьютерная томография позволяет определить плотность гематом и сроки давности травмы. По данным литературы, при выявлении разрыва печени точность КТ составляет 95,45%, чувствительность — 90,9%, специфичность — 100%, в то время как при обнаружении гематом печени точность, чувствительность и специфичность составляет 100%. При сомнительных случаях — лапароцентез, видеолапароскопия.

При нестабильной гемодинамике параллельно реанимационным мероприятиям в условиях противошокового реанимационного приемного отделения проводим лапароцентез, при наличии срединного рубца — микролапаротомия в подвздошных областях. У больных с нестабильной гемодинамикой в диагностике внутрибрюшных кровотечений выпадает один из информативных методов, таких как видеолапароскопия, которая является противопоказанной у этой категории пострадавших.

При лапароцентезе поступление крови по трубке не всегда позволяет определить интенсивность кровопотери и необходимость оперативного вмешательства, во избежание напрасной лапаротомии необходимо количественное исследование эритроцитов в брюшной полости, уточнение при УЗИ, по возможности КТ брюшной полости, которые позволяют определить контуры паренхиматозных органов и содержимое жидкости в брюшной полости.

При диагностике внутрибрюшного кровотечения все пациенты нами оперированы в экстренном порядке. У всех пациентов оперативным доступом была срединная лапаротомия. Коррекцию оперативного доступа проводили ранорасширителями РСК — 10. Для оптимальной коррекции оперативного доступа необходима установка трех ретракторов. При повреждении печени два ретрактора устанавливаем справа, один слева, при повреждениях 6-7 сегментов осуществляем поворот операционного стола налево. При повреждении селезенки два ретрактора устанавливаем слева, а справа — один, поворот операционного стола осуществляем направо на 23 градуса. При недостаточности оперативного доступа ведущий ретрактор устанавливаем с помощью Г- образной насадки.

Одним из важных аспектов в ходе оперативного вмешательства в брюшной полости является восполнение кровопотери. При этом наиболее оптимальным является восполнение собственной кровью. Хотя по современным медицинским стандартам реинфузия не рекомендуется, в критических ситуациях она оправдана, если нет донорской крови. При множественных повреждениях с большими кровопотерями реинфузия порой является спасательной мерой для пострадавших.

Показанием к реинфузии крови является кровопотеря, превышающая 500 мл. При отсутствии противопоказаний к реинфузии крови именно этот метод восполнения ОЦК следует предпочесть трансфузии донорской крови. Использование консервированной донорской крови у пострадавших с массивной кровопотерей не всегда достаточно эффективно, что связано с низкой посттрансфузионной приживаемостью, резким снижением кислородотранспортной функции эритроцитов, их агрегацией и тенденцией к депонированию. До 30% донорских эритроцитов и объема плазмы быстро покидают циркулирующую кровь и депонируются в различных органах и тканях. Кроме того, переливание консервированной крови может спровоцировать развитие ДВС-синдрома в связи со снижением в ней ряда факторов свертывания, содержания тромбоцитов и гранулоцитов.

В настоящее время для проведения реинфузии крови используют аппараты типа Cell Saver. Применение аппаратной реинфузии позволяет компенсировать клеточный компонент аутокрови, обеспечивая удаление желчи и микросгустков, фрагментов клеток, свободного гемоглобина и продуктов фибринолиза. Использование различных режимов отмывания полостной крови благоприятно сказывается на получаемой трансфузионной среде — клеточном компоненте, в состав которого входит концентрат эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Все клетки морфологически полноценны и функционально активны. Средний гематокрит такой крови колеблется от 65 до 75 об.% (Merville C., Charlet P., Zerr C. et al., 1991). Абсолютными противопоказаниями к реинфузии крови являются выраженный гемолиз и признаки перитонита. Реинфузия крови с повышенным содержанием свободного гемоглобина в плазме (4-6 г/л) вызывает кратковременное его повышение в циркулирующей крови до 0,04-0,05 г/л. Степень этого повышения зависит от количественного содержания свободного гемоглобина в переливаемой аутокрови и объема реинфузии. Как правило, уже через 1-2 дня после реинфузии концентрация свободного гемоглобина в циркулирующей крови, независимо от степени его повышения сразу после реинфузии, не превышает физиологического уровня.

Главный недостаток Cell Saver’ов — высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов к ней. Стоимость последних для одной процедуры реинфузии составляет порядка 120-150 американских долларов. Кроме того, ИАРЭ пока еще страдает рядом технических несовершенств. Невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты приводит к потере факторов свертываемости и нарушениям гемостаза. Вместе с плазмой теряются и иммуноглобулины, альбумин и другие белки крови со всеми вытекающими последствиями. В условиях экстренной хирургии временной фактор подготовки аппаратуры также имеет немаловажное значение.

Противопоказанием к реинфузии крови является гемоперитонеум, повреждение органов желудочно-кишечного тракта. В одном случае реинфузия крови проведена как реанимационное мероприятие у пострадавшего с критической степенью острой кровопотери при отсутствии заготовленных компонентов донорской крови. Естественно, речь идет не о массивном загрязнении полостной крови кишечным содержимым, а о самом факте повреждения полого органа. Назначение в послеоперационном периоде антибиотиков широкого спектра действия привело к исчезновению бактериемии без развития сепсиса. Попытки добавления непосредственно в реинфузируемую кровь любого антибактериального средства (антибиотиков, антисептиков) весьма опасны, так как массовая гибель микроорганизмов с высвобождением их эндотоксинов может привести к эндотоксическому шоку.

Для предупреждения развития осложнений, связанных с реинфузией, рекомендуется использовать фильтры для реинфузии собранной крови с присоединенной системой для переливания. Например, фильтр Lipiguard (SB1KLE) Lipiguard (SB1KLE) — для реинфузии операционно (постоперационно) собранной крови с присоединенной системой для переливания. Фильтр Lipiguard предназначен для фильтрации жировых частиц, присутствующих в цельной крови, анафилотоксина С3а и его иммуносупрессивного метаболита (С3а des Arg77), микроагрегатов, лейкоцитов.

Хирургическая тактика при повреждении печени

В хирургическое отделение ГБСМП № 1 за последнее 5 лет с повреждениями печени госпитализировано 43 (14%) пострадавших. Наибольшее число составили мужчины (86%) трудоспособного возраста до 30 лет (37,5%), от 30-40 лет — 32,5%, женщин было 14%. С колото-резаными ранениями печени госпитализировано 27 (62,8%) пациентов. При закрытой травме живота повреждения печени диагностированы у 13 (30,2%), при огнестрельных ранениях — у 3 (7%). Повреждения правой доли наблюдались у 26 (60,5,%), левой доли — у 17 (39,5%), изолированные травмы встречались у 29 (67,4%), в 33,6% — повреждение нескольких органов.

В двух случаях в послеоперационном периоде на контрольном УЗИ выявлены скопления желчи по типу абсцесса печени, которые удалены путем пункции. В одном случае сформировался желчный свищ, который потребовал оперативной ликвидации.

Хирургическая тактика при повреждении селезенки

Повреждения селезенки при сочетанной травме с повреждением органов брюшной полости, по данным литературы и нашим наблюдениям, встречаются в 30-40% случаев. За последние 10 лет в хирургическое отделение ГБСМП № 1 поступило 98 пострадавших с повреждениями селезенки. Сочетанная травма диагностирована у 40 пострадавших. Повреждение селезенки в сочетании с травмой опорно-двигательной системы наблюдалось в 19 случаях, с ЧМТ — 6, с повреждениями ребер — 15. При оценке тяжести повреждений по шкале ВПХ она колебалась от 12 до 35 баллов.

При сочетанной травме диагностика травм селезенки характеризуются особыми трудностями. Объективно в дооперационном периоде на первый план выступала клиника внутрибрюшного кровотечения и шока. При травме в сочетании с травмой грудной клетки при переломах нижних ребер слева наиболее тщательно проводили исследования для исключения повреждений селезенки. Из неинвазивных методов наиболее часто применяли УЗИ (у 18), при этом у 8 пострадавших выявлена свободная жидкость в брюшной полости и выполнен лапароцентез. У пострадавших с тяжелой сочетанной ЧМТ параллельно проводили РКТ головного мозга и брюшной полости (у 6). У пострадавших с нестабильной гемодинамикой чаще всего в условиях приемного покоя выполняли лапароцентез (у 12) одновременно с реанимационными пособиями. Диагностическую лапароскопию провели в сомнительных случаях у 4 пострадавших со стабильной гемодинамикой. При диагностике внутрибрюшного кровотечения выполняли экстренную лапаротомию. Степень повреждения селезенки оценивали в соответствии со шкалой органных повреждений Комитета Американской ассоциации травматологов (Мооre еt al., 1991).

В 58 случаях была произведена спленэктомия. В 40 случаях при повреждениях селезенки 2-4 класса выполнены органосохраняющие операции: 27 резекций по разработанной нами методике и 13 операций без резекции органа, при повреждениях 1 класса для остановки кровотечения использовали ТахоКомб, гемостатическую губку. Реинфузия проведена у 38 пострадавших при кровопотере 1000мл и более.

При сочетанной травме сохранить поврежденную селезенку удалось лишь в 12 случаях. У пациентов при нестабильной гемодинамике и оценке тяжести травмы как тяжелая и крайне тяжелая с целью сокращения времени операции и риска дополнительной кровопотери даже при повреждении 2-4 класса проводили спленэктомию. При сочетанной травме с повреждением селезенки нельзя ставить самоцелью во что бы то ни стало сохранить поврежденный орган, так как выполнение органосохраняющей операции приводит к дополнительной кровопотере и удлинению операции. Общая летальность с повреждениями селезенки составила 15,4±3,4%, из них 70,6±10,5% пациентов составили пострадавшие с сочетанной травмой.

Таким образом, при сочетанных травмах показан бригадный метод обследования пострадавших, с использованием комплекса диагностических пособий в зависимости от состояния больного. Характер оперативного вмешательства при повреждении печени и селезенки в каждом конкретном случае требует избирательного подхода с учетом характера повреждений органа и тяжести состояния пациента. В послеоперационном периоде при повреждениях II-IV классах показано УЗИ, а при необходимости — КТ контроль.

В.Ф. Чикаев, Р.А. Ибрагимов, Ю.В. Бондарев

Казанский государственный медицинский университет

Городская больница скорой медицинской помощи № 1, г. Казань

Чикаев Вячеслав Федорович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний

Категории МКБ: Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза (S39), Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза (S38), Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза (S35), Травма органов брюшной полости (S36), Травма тазовых органов (S37)

Общая информация

Краткое описание

Абдоминальная травма или травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием [1, 9].

ATLS – Advanced Trauma Life Support (протокол оказании помощи пострадавшим при травме тренировочного курса для врачей)

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Пользователи протокола: хирурги, акушеры-гинекологи, урологи, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врач общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Уровень I – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования.

Уровень II – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, не слепого исследования.

Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• сочетанная травма: в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата.

Открытая травма (раны): колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)

• с повреждением органов БП (одиночные или множественные): повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

• органов брюшной полости: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов;

• забрюшинного пространства: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

• боли в ране и (или) в животе различной локализации, интенсивности и ир-радиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки – слева;

• на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании;

Для выявления тупой травмы большое значение имеет высота, с которой произошло падение, либо скорость транспортного средства, на которой произошла авария.

При проникающих ранениях важны расстояние, с которого был сделан выстрел, вид оружия и пули, длина ножа.

В бессознательном состоянии следует выяснить анамнез по возможности у сопровождающих лиц.

• при проникающем ранении живота оно может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда;

• при тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга;

• вздутие живота, асимметрия, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов;

• симптом Грея Тернера (цианоз боковой поверхности живота) и симптом Каллена (цианоз пупочной области) указывают на забрюшинную гематому;

• прямые признаки травмы – раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. В то же время отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов! При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг.

При наличии раны, выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом являются прямыми признаками проникающего ранения.

Косвенные признаки проникающего ранения: симптомы общей кровопотери, интоксикации и перитонита, а также пневмоперитонеум (исчезновение печеночной тупости при перкуссии), гидроперитонеум (притупление в отлогих местах), которые выявляются при перкуссии живота.

• при пальпации живота отмечают объемные образования, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, крепитацию над костями таза и нижними ребрами;

• диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезнен-ность ее при пальпации – признаки повреждения внутренних органов, но этот же симптом является характерным и для изолированной травмы прямых мышц передней брюшной стенки;

• положительный симптом Щеткина-Блюмберга указывает на развитие перитонита, но может отсутствовать в первые часы после травмы;

• положительный симптом Куленкампфа – болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки характерны для гемоперитонеума;

• укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.);

• симптом Джойса: укорочение перкуторного звука, границы которого не меняются при изменении положения тела (поворот на бок) – характерный признак забрюшинной гематомы;

Отсутствие перистальтических шумов при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин – показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях.

Ректальное исследование: если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом исследовании, для выявления повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.

Назогастральный зонд и мочевой катетер обязательно устанавливаются всем пациентам с подозрением на травму живота. Присутствие крови в полученной жидкости – признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.

• нарушения сознания (сопутствующая черепно-мозговая или спинномозговая травма), алкогольное и наркотическое опьянение значительно изменяют болевую чувствительность и затрудняют обследование;

• анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза.

• показатели гемоглобина и гематокрита сразу при поступлении малоинформативно для оценки состояния больного и объема кровопотери, однако при продолжающемся кровотечении полученные данные служат отправной точкой для динамического наблюдения;

• лейкоцитоз свыше 20х109/л в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак);

• повышение активности сывороточной амилазы – признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки;

• гематурия у 75-90% больных с травмами почек. микрогематурия характерна для малых повреждений; микрогематурия в сочетании с шоком и макрогематурия – для больших повреждений почек. однако это правило соблюдается не всегда, у 24-34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% больных с огнестрельными и колотыми ранами почки гематурия вообще отсутствует;

Инструментальные исследования:
Первичная хирургическая обработка с ревизией раны – основной и наиболее информативный метод диагностики при открытых травмах живота. Позволяет установить проникающий характер ранения, определить тактику ведения пациента. Наличие дефекта брюшины, как правило, является показанием к широкой срединной лапаротомии.

Вульнерография – контрастная рентгенография раневого канала. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Отрицательные данные вульнерографии не позволяют абсолютно исключить проникающий характер ранения. Тем не менее, становится известным общее направление и длина раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии показаний).

УЗИ – признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости указывают на повреждение органов. Визуализируются подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов. Используется также для динамического наблюдения и решения вопроса о тактике ведения (тенденция к прорыву в брюшную полость).
УЗИ должно рассматриваться как первичный метод при ТТЖ для исключения гемоперитонеума, при негативном или неопределенном результате ДПЛ и КТ дополняющие друг друга методы (уровень доказательства – I, сила рекомендации – А) [5]. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента.

КТ – диагностика повреждений паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Использование рентгеноконтрастных веществ (в/в или внутрь) расширяет возможности КТ и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Повреждения почек и забрюшинные гематомы выявляют с помощью КТ живота, которую нужно провести каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой (Уровень рекомендации - C)[3]. Необходимость проведения ИВЛ пациенту не является противопоказанием к КТ. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента. Когда имеется подозрение на повреждение печени/селезенки КТ позволяет исключить повреждения требующие экстренного оперативного вмешательства (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ рекомендуется у гемодинамически стабильных пациентов с неоднозначными данными физикального осмотра, сочетанной неврологической травме или множественной экстраабдоминальной травме. При негативном результате КТ пациент госпитализируется для динамического наблюдения (уровень доказательства – I) [5]. КТ позволяет выбрать консервативную тактику ведения у пациентов с солидным характером повреждения внутренних органов (уровень доказательства – I) [5]. У гемодинамически стабильных пациентов ДПЛ и КТ являются дополняющими друг друга методами диагностики (уровень доказательства – I) [5]. КТ не может использоваться как единственный метод диагностики для исключения повреждений кишки, диафрагмы, поджелудочной железы (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ БП достоверно идентифицирует гемоперитонеум у пациентов с ТТЖ (Уровень рекомендации - В)[3]. Пероральное введение контраста при КТне является обязательным при диагностике ТТЖ (Уровень рекомендации - В) [3].

Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы – позволяет установить разрыв полого органа (свободный газ), жидкость в брюшной полости, переломы костей таза, позвоночника, повреждение диафрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Также признаками травмы являются: смещение газового пузыря желудка, измененное расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.

Экскреторная урография – обязательна при нестабильной гемодинамике. Достаточно одного снимка через 5-10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Контраст можно добавить к инфузируемым растворам. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.

Контрастная цистография - при переломах кистей таза необходимо исключать внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря.

Ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов. Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму артерий.

Диагностическая лапароскопия позволяет визуально обследовать брюшную полость и оценить степень повреждений и тем самым окончательно решить вопрос о необходимости лапаротомии. Противопоказания: резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, а также при

Динамическое наблюдение (повторное УЗИ, либо КТ или ДПЛ) оправданно у гемодинамически стабильных пациентов с неопределенным результатом УЗИ (уровень доказательства – II) [5].

• консультация гинеколога: при выявлении или подозрении на травму наружных или внутренних половых органов у женщины;

• консультация реаниматолога: для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения;

• консультация анестезиолога: для определения типа анестезия при оперативном вмешательстве, а также согласование тактики ведения предоперационного периода;

1. Гарбузенко Д.В. избранные лекции по неотложной абдоминальной хирургии / Д.В. Гарбузенко – Saarbrucken, Germany: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH& Co., 2012. – 99 c.

2. Ермолов А.С. Абдоминальная травма: руководство для врачей / А.С. Ермолов М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумов. – Москва: издательский дом Видар – М. – 2010 – 504 с.

3. Сабиров Ш.Р. Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов: диссертация… доктора медицинских наук. / Ш.Р. Сабиров – М., 2006. – 348 с.

4. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Хасанов А.Г., Каюмов Ф.А. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки / В.М. Тимербулатов, Р.Р. Фаязов, А.Г. Хасанов, Ф. А. Каюмов. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 224 с.

5. Чумаков А.А. Показания к лечебнодинамическим видеолапароскопиям при проникающих ранениях брюшной полости / А.А. Чумаков, В.Н. Малашенко, А.Н. Хореев, С.В. Козлов // материалы второй научно-практической конференции хирургов северо-запада и 23 республики Корелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. Проф. И.И. Джанелидзе. – Петрозаводск. – 2000. – С. 93-94.

6. Шевченко Ю.Л. Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии / Ю.Л. Шевченко. – М., 2006. – 240 с.

Актуальность проблемы. Абдоминальные повреждения продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем вхирургии, травматологии иреаниматологии. Вмирное время абдоминальные повреждения составляют 1,5-4,4 % всех травм [4]. Структура травматизма колеблется за счет ДТП, падений свысоты, природных катаклизмов. Но значительное место вэтой структуре занимает криминализация общества, которая возросла впоследние годы.

Во время исследования было отмечено, что основным контингентом являются мужчины среднего, т.е. работоспособного возраста [1,2,3,5,6]. Из этого становится очевидным что, эта проблема является не только медицинской.

Учитывая, что вдиагностике илечении все же встречаются сложные случаи, которые приводят ктем или иным осложнениям эта проблема остается весьма актуальной.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики илечения больных сповреждениями паренхиматозных органов брюшной полости.

Материалы исследования. Материалом исследования явились результаты обследования илечения 60больных сразличными видами повреждений, которые находились на лечении в1-м хирургическом отделении МБУЗ ГКБ №8г. Уфы с2008по 2013г. Мужчин было 57(95 %), женщин 3(5 %) больных. Из них у37(61,6 %) больных имелись колото-резанные ранения брюшной полости проникающего характера. Ступой травмой живота 23(38,3 %) больных.

Из данной категории больных у11(18,3 %) имелись сочетанные торакоабдоминальные травмы. По характеру повреждения криминальными явились у52(86,6 %), автодорожные у5(8,3 %), бытовые у3(5 %) больных.

85 % больных поступили впервые 2часа смомента получения травмы.

Результаты иих обсуждение. Основополагающим моментом успешного лечения пациентов стравматическими повреждениями паренхиматозных органов является рациональное использование набора диагностических исследований сцелью диагностики доминирующего повреждения, объема кровопотери, что позволяет вкратчайшие сроки выработать четкие показания копределенному виду оперативного пособия.

Объем кровопотери определяли по формуле Moore ис помощью шокового индекса Альговера.

Возрастные категории пострадавших сабдоминальными повреждениями

Гематокритный метод Moore

где КВ– кровопотеря; ОЦК(н) – нормальный ОЦК; ГТ(н)– гематокрит внорме (у женщин – 42); ГТ(ф)гематокрит фактечиский, определенный после остановки кровотечения истабилизации гемоданимики.

Шоковый индекс Альговера

В норме ИА=0,5.По величине индекса можно определить предполагаемый объем кровопотери.

Тяжесть состояния больного скровотечением зависит не только от объема, но искорости кровопотери. Поэтому величина кровопотери должна всегда оцениваться вместе сее темпом.

Скорость кровопотери определяли по формуле

где СК– скорость кровопотери, к– объем кровопотери вмл. ДТ– давность травмы (время от момента причинения травмы до момента исследования вчасах).

Степени тяжести острой кровопотери

АД сист. (мм. рт. ст.)

Степень I– легкая кровопотеря. Общее состояние пациента удовлетворительное, имеют место общие признаки анемизации, такие, как слабость, головокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение исухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой потере крови может быть обморок.

ЧСС не превышает 100ударов в1мин, АД впределах нормы, центральное венозное давление (ЦВД) – 5-15см. вод. ст. Диурез не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100г/л, адефицит ОЦК при этом обычно не превышает 20 % по отношению кдолжному.

Степень 2– средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести, тахикардия до 110ударов в1мин, систолическое АД не ниже 90мм.рт.ст., ЦВД меньше 5см. вод. ст. Темп мочевыделения снижается до 50 % нормы (при норме 1-1,2мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80г/л, дефицит ОЦК– 20-50 %.

Степень 3– тяжелая кровопотеря. Общее состояние больного тяжелое, сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении могут быть полная потеря сознания икома. Тахикардия более 110ударов вI мин, систолическое АД ниже 90мм.рт.ст., Содержание гемоглобина менее 80г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения. развивается метаболический ацидоз. На ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда. Дефицит ОЦК превышает 30 %.

При быстрой потере более 40 % ОЦК развивается геморрагический шок.

Виды повреждений иих локализация

Анализ определения тяжести состояния больного, объема искорости кровотечения позволил нам получить следующие алгоритмы действий хирургов.

Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при легкой степени кровопотери:

При осмотре больных сподозрением на повреждения паренхиматозных органов брюшной полости осуществляется сбор жалоб ианамнеза, проводятся клинико-лабораторные исследования, определяется дальнейшая тактика лечебных мероприятий:

1.Забор крови на анализ: Определение объема кровопотери (по величине гематокрита ит.д.). Определение количества тромбоцитов, времени свертывания крови, тромбинового времени, этаноловый тест для выявления наличия истадии коагулопатии потребления.

2.Определение группы крови.

3.Катетеризация подключичной вены иопределение центрального венозного давления (ЦВД).

5.При отсутствии показаний клапароцентезу иэкстренной видеолапароскопии– рентгенография живота на свободный газ. Вслучае его обнаружения– срочная лапаротомия.

6.В случае отсутствия свободного газа вбрюшной полости– ультразвуковое исследование брюшной полости изабрюшинного пространства.

7.Показания ккомпьютерной томографии не информативность ультразвукового исследования, например, из-за неподготовленности кишечника – наличие мышечного напряжения иперитонизма при наличии травмы грудной клетки иотсутствии клиники геморрагического шока (цель КТ– исключение повреждений паренхиматозных органов).

Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при средней степени кровопотери:

Дополнительно кмероприятиям при легкой степени кровопотери

1.При отсутствии показаний кэкстренной лапаротомии– противошоковые мероприятия. До операции главными компонентами инфузионной терапии должны быть коллоидные кровезаменители икристаллоидные растворы. При риске или наличии коагулопатии потребления показано использование плазмы. Но вопрос оцелесообразности переливания донорской крови решается только после ревизии органов брюшной полости, так как предпочтительнее провести реинфузию, если она возможна. Абсолютные противопоказания кней– явный гемолиз ивизуально-заметное инфицирование кишечным содержимым.

2.Показания кдиагностической лапароскопии:

–травма грудной клетки, когда дифференциальный диагноз на основании клинических данных затруднен иесть вероятность повреждения органов брюшной полости;

–состояние комы при черепно-мозговой травме, когда выяснение жалоб ианамнеза невозможны, амеханизм травмы черепа не исключает возможность повреждения органов брюшной полости;

–тяжелые переломы костей таза и/или позвоночника;

–критическое состояние пострадавшего, требующее срочного выяснения ведущего повреждения.

Обнаружение признаков массивного и/или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и/или перитонита– показание клапаротомии.

3.Показания кэкстренной первичной (без предварительного УЗИ) видео лапароскопии свозможным дополнением минилапаротомией или переходом на широкую лапаротомию:

–проникающие ранения передней брюшной стенки при отсутствии показаний клапаротомии;

–закрытая травма живота при потере менее 500мл крови искорости кровопотери более 250мл вч;

–закрытая травма живота при потере 500-1000мл крови (до 20 % ОЦК), скорости кровопотери менее 500мл вчас, пульсе не более 100ударов вминуту, систолическом артериальном давлении не менее 100мм рт. ст.

При этом мы исходили из того, что широкая лапаротомия за счет операционной кровопотери усиливает тяжесть шока (Хакимов А.Т., 2012) ипоэтому не всегда является методом выбора, тогда как при невозможности найти источник кровотечения или осуществить гемостаз при лапароскопии ничто не мешает хирургам перейти на широкую лапаротомию. Лапароскопия сконверсией влапаротомию всреднем занимает не больше времени, чем первичная лапаротомия, поэтому опасаться потери времени нет оснований.

Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при тяжелой степени кровопотери:

1.Перевод пострадавших сшокогенной травмой паренхиматозных органов на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), азатем на эндо трахеальный наркоз.

2.Показания ксрочной диагностической лапароскопии по данным УЗИ иКТ:

–объем гемоперитонеума более 500мл

–повреждения печени или селезенки IV-V степени по Moore

В частности, при сохранении итем более нарастании болей вживоте, лейкоцитоза, снижении кровяного давления, гемоглобина, гематокрита, увеличении объема жидкости вбрюшной полости по данным УЗИ, рекомендуется диагностическая лапароскопия, втом числе повторная.

3.Для полной уверенности вцелостности внутриорганных структур (центральные разрывы, гематомы) паренхиматозных органов необходимо провести интраоперационное УЗИ.

4.Показания для экстренной лапаротомии (выполняется впервые 30минут после поступления встационар):

–множественные колото-резаные ранения, проникающие вбрюшную полость;

–огнестрельные ранения брюшной стенки или торако-абдоминальные;

–признаки массивного внутрибрюшного кровотечения (потеря более 1000мл крови) и/или скорости кровопотери более 500мл вчас, и/или шока I1I-IV степени, и/или коагулопатии (цель операции– быстрая игарантированная остановка кровотечения, атакже реиифузия крови, излившейся вбрюшную полость);

5.При торако-абдоминальной травме снарастающим или напряженным гемопневмотораксом– экстренная декомпрессия плевральных полостей методом дренирования или перевода закрытого пневмоторакса воткрытый.

При открытой травме грудной клетки без показаний кэкстренной декомпрессии ибез явных признаков повреждений паренхиматозных органов методом выбора является торакоскопия, через раневой канал. Вслучае наличия проникающего ранения передней брюшной стенки для выявления повреждений органов брюшной полости выполняем диагностическую лапароскопию через раневой канал. После чего гемостаз достигается лапароскопическим способом, либо переходом кклассической широкой лапаротомии.

Читайте также: