Сроки нахождения в реанимации после дтп

Обновлено: 04.05.2024

Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

У больных с дыхательной недостаточностью принято использовать респираторную терапию. В настоящее время существует множество вариантов респираторной терапии: ингаляция кислорода (низкопоточная – до 15 л/мин, высокопоточная – до 60 л/мин), искусственная вентиляция легких (неинвазивная - НИМВЛ или инвазивная ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких).

Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

Последовательное использование методов респираторной терапии.
Обработка рук персонала перед и после манипуляций с пациентом.
Смена бактериальных фильтров каждые 12 часов.
Использование закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева и адекватная регулярная санация трахеобронхиального дерева.
Профилактика нарушений герметичности дыхательного контура.
Использование систем согревания и увлажнения дыхательной смеси.
Использование протективных параметров искусственной вентиляции легких.
Регулярное использование прон-позиции и смены положения тела.
Адекватный уход за полостью рта и регулярное измерение давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки.
Адекватный подбор схем антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя.
Рестриктивная стратегия инфузионной терапии (ЦВД не более 9 мм рт. ст)
Своевременное применение экстракорпоральных методов очищения крови.
Регулярный лабораторный мониторинг параметров газообмена (КЩС артериальной крови) – не менее 4 р/сут.
Регулярный контроль параметров ИВЛ и регулярная оценка параметров легочной механики.
Хорошая переносимость пациентом ИВЛ (седация, миорелаксация, подбор параметров и чувствительности триггера, при условии, что больной в сознании и имеет собственные дыхательные попытки)

В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.

В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.

Очень полезные разъяснения дала Судебная коллегия Верховного суда РФ, когда перепроверила решение двух судов по иску женщины, пострадавшей в аварии на дороге. Местные суды отказали истице, которая хотела, чтобы экспертиза определила, насколько она как жертва ДТП утратила профессиональную трудоспособность. Проблема с определением утраты трудоспособности после ЧП на дороге совсем не праздная. И, к сожалению, касается многих. Вопрос упирается в деньги, которые пострадавший должен получать всю оставшуюся жизнь. Сумма в итоге выходит совсем не маленькая. Возможно, именно это обстоятельство в определенной степени влияло на решения отказать пострадавшей в ее требовании. Поэтому решение и разъяснения Верховного суда имеют особенное значение.

По данным ГИБДД России только за первые четыре месяца на дорогах страны в авариях серьезно пострадало 60 тысяч человек. Многие из них так и не смогут вернуться к полноценной работе, а значит, это скажется на их материальном положении. Чтобы рассчитывать на дополнительные выплаты, нужен документ об утрате профессиональной трудоспособности. Но вот с этой справкой, как оказалось, у нас в законодательном плане есть проблемы.

Нашей героине, после аварии медико-социальная экспертиза установила 3-ю группу инвалидности, а причину эксперты указали такую - "общее заболевание".

Истицу это не устроило, и она попросила экспертизу провести обследование и установить степень утраты профессиональной трудоспособности. Такой документ дал бы женщине право получения "страхового возмещения в связи с повреждением здоровья".

Ответ она получила быстро - учреждение медико-социальной экспертизы сообщило гражданке, что помочь ей не могут. Так как ей надо предоставить вполне определенный пакет документов. И одно из первых мест в списке документов занимает акт о несчастном случае на производстве или профзаболевания, а еще нужно заключение госэкспертизы по условиям труда, которые были накануне несчастного случая.

Понятно, что у пострадавшей в аварии на дороге женщины таких документов не было и не могло быть. Но она реально после ДТП уже не могла исполнять прежнюю работу. Женщина еще раз потребовала экспертизы и получила в ответ разъяснение, что у нас в стране вообще нет нормативного правового акта, который расписывал бы порядок установления утраты профессиональной трудоспособности гражданам, которые потеряли здоровье в ситуации, не связанной с исполнением ими своих трудовых обязанностей.

Упорная гражданка пошла в суд - оспаривать отказ экспертов. Но ей в судах первой и второй инстанции так же отказали, заявив, что раз порядок определения степени утраты для пострадавших в авариях не расписан, то и разбираться не с чем. Так истица дошла до Верховного суда.

Тот отказы изучил и отменил все решения местных судов. Суд велел дело пересмотреть и учесть его - Верховного суда - разъяснения. Главная в разъяснениях мысль звучит примерно так: отсутствие специально разработанных правил по определению степени утраты трудоспособности пострадавшим в авариях не может ограничивать инвалидам их право на получение страхового возмещения.

Кроме этого у нас есть Закон "О социальной защите инвалидов в РФ". И там, в статье 8 говорится, что правительство именно на медико-социальную экспертизу возложило определение степени утраты профессиональной трудоспособности. Это необходимо для обеспечения прав инвалидов на возмещение вреда.

Верховный суд подчеркивает - по Гражданскому кодексу размер подлежащего возмещению утраченного потерпевшим заработка определяется в процентах к его среднемесячному заработку до увечья или утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности.

Есть постановление правительства (N789 от 2000 года), в котором прописан порядок установления медико-социальной экспертизой степени утраты трудоспособности. А нормативного акта для экспертов по определению степени утраты трудоспособности для тех, кто пострадал не на производстве, у нас, действительно нет. Но это, по мнению Верховного суда, не может помешать пострадавшим не на работе воспользоваться всеми правами, которые им дает наш закон.

Вот основной аргумент Верховного суда - по Гражданскому процессуальному кодексу (ч.2 ст.11) если при разрешении гражданского дела, один нормативный правовой акт не соответствует другому нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, применяется тот, у которого юридическая сила - больше. Так что закон о защите прав инвалидов и международные нормы выше, чем регламент, на который сослались эксперты, отказывая пострадавшей. Суды, отказывая женщине, не учли, что был Пленум Верховного суда в 2010 году, посвященный применению судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам после травмы или увечья гражданина. И там было четко сказано - определение степени утраты профессиональной трудоспособности лежит именно на судебно-медицинской экспертизе.

Статистика показывает, что на одно произошедшее ДТП в среднем приходится более одного пострадавшего.

Определение
ДТП с пострадавшими — это дорожно-транспортное происшествие, в результате которого был причинен вред здоровью или жизни граждан.

Классификация

Вред здоровью,
Наезд на пешехода,
убийство по неосторожности,
убийство при ДТП.

Состояние водителя

Водители, оказавшиеся в ДТП с ранеными, или, не дай бог, погибшими не могут сразу после аварии объективно оценить произошедшее.
Это происходит в связи с эмоциональным и психическим перевозбуждением, а нередко и из-за получения телесных повреждений.
Большую помощь при возникновении подобного происшествия может оказать адвокат, тем более что дела по ДТП имеют множество тонкостей, которые требуют серьезных теоретических и практических знаний.

Зачем нужен адвокат при ДТП с пострадавшими?

настоять на проверке действий пострадавшего,
будет требовать проведения автотехнической экспертизы,
проведения следственного эксперимента,
осуществить опрос очевидцев,
правильно сформулировать вопросы эксперту
осуществить иные необходимые действия.

Адвокат для потерпевших

Он проконтролирует ход расследования дела,
проинформирует потерпевшего по поводу его прав,
окажет помощь при составлении расчета размера вреда, прилагаемого к иску.

Ответственность при ДТП с пострадавшими

Если причинен вред здоровью, квалифицированный специалистом как легкий, или средней степени тяжести, то дело рассматривается в рамках административного производства (ст.12.24 КоАП РФ). В таких делах законом предусмотрено наложение штрафа или лишение водительских прав.
Если пострадавшему при аварии причинен тяжкий вред, или произошло ДТП со смертельным исходом, дело рассматривается в рамках уголовного судопроизводства (ст. 264 УК РФ).

тяжкий вред здоровью — до 2-х лет,
если в ДТП погиб человек — до 5 лет,
если погибших несколько — до 7 лет.

Возмещение вреда здоровью

Водитель, виновный в причинении ущерба, обязан возместить потерпевшему следующие расходы:
1. расходы, возникшие в результате причинения ущерба здоровью человека. Это может быть лечение в больнице, необходимое специализированное дополнительное питание, затраты на лекарства, протезы, уход седелки, предписанное врачом нахождение в санатории, приобретение инвалидной коляски, получение новой профессии.
Для того, чтобы получить возмещение этих расходов, необходимо доказать, что потерпевшему эта помощь необходима и что он не обладает правом получить такую помощь бесплатно.
2. Утраченный заработок, если потерпевший работал.
Повреждение здоровья может повлечь за собой утрату потерпевшим заработка или иного дохода, так как в результате причиненного вреда потерпевший не всегда может трудиться как прежде или заниматься иными видами деятельности, в том числе предпринимательской.
На размер утраченного заработка (дохода) не влияет, получает ли потерпевший в связи с причиненным вредом пенсию по инвалидности или иные подобные выплаты.
3. Возмещение морального вреда. При определении судьей размера (суммы) компенсации, он учитывает вину нарушителя, его действия после аварии, участие водителя в лечении больного.
Суд по ДТП должен также принять во внимание меру физических и нравственных страданий, которые могут разниться при различных травмах (перелом ноги, ампутация конечности, удаление почки, неизгладимое обезображивание лица).
Если в результате ДТП причинен легкий или средней тяжести ущерб здоровью, размер возмещения будет меньше.

Возмещение вреда при убийстве в ДТП

Расходы на погребение. Кроме денег, израсходованных на приобретение гроба, венков, погребальной одежды и т.п., в число этих расходов могут входить ритуальные расходы (поминальный обед). Расходы на поминки, которые возмещает виновное лицо, должны определяться в разумных пределах.
Возмещение причиненного морального вреда близким родственникам и супругу погибшего.
Если умерший имел иждивенцев, то им возмещается та доля заработка погибшего в ДТП, которую эти иждивенцы имели право получать при его жизни на свое обеспечение. Факт того, что дети находились на иждивении, не нужно доказывать; в отношении других иждивенцев в случае спора необходимо предоставить доказательства.

Помощь адвоката при урегулировании ущерба от ДТП

Поставить под сомнение представленные документы,
В случае необходимости оспорить проведенную экспертизу, потребовать ее повторное проведение,
Привлечь в качестве соответчика страховую компанию.

Помощь адвоката при взыскании ущерба при ДТП

Юридическая помощь будет необходима и лицам, которым причинен ущерб, так как часто они не могут объективно оценить масштаб причиненного им вреда или встречают со стороны виновника ДТП активное противодействие в выплате компенсации.
Это позволит взыскать суммы, адекватные понесенному ущербу, и не допустить нарушения и ущемления прав.
При самостоятельном ведении дела можно упустить осуществление какого-либо юридического действия.
При этом шансы оспорить принятое решение в вышестоящей инстанции значительно уменьшаются, поскольку вышестоящий суд новые доказательства не принимает.

В делах о ДТП с пострадавшими экономия на профессиональном адвокате не обоснована, потому что потерять можно очень значительные суммы.

Реанимация — это восстановление функций организма при их значительном снижении с высокой угрозой гибели, а также возвращение к жизни при внезапной смерти. Цель реанимации — предотвратить внезапную смерть, стабилизировать жизненно определяющие функции и, при возможности, вернуть некоторую часть утраченного в результате болезни или травмы.

Дальнейшее лечение и восстановление предстоит в другом, не реанимационном, отделении. Задача специалистов реанимационного блока (или ОРИТ) — отвести от человека смерть.

Когда в онкологии требуется реанимация

Реанимация в онкологии предполагает, если не возвращение больного раком к абсолютно нормальной жизни, то поддержание жизненных функций в стабильном состоянии.

В каких случаях пациента доставляют в реанимационное отделение? Отличий в работе онкологического реанимационного отделения от обычных существует. Кроме типичных случаев сердечно-легочной реанимации после остановки сердца или фатальных нарушений ритма, что тоже случается при злокачественном процессе, онкобольной поступает в реанимационное отделение:

Невозможно перечислить все клинические ситуации, когда функционирование органов и систем становится настолько недостаточным для поддержания жизни, что требуется экстренное и активное вмешательство профессионалов.

Что делают с больным в реанимации?

Делают всё, что позволяет остановить фатальное снижение функций организма, преимущественно это многолитровые и многочасовые капельницы с разными лекарственными препаратами. В некоторых ситуациях устанавливается подключичный катетер, что позволяет не только вводить большие объемы жидкости, но и определять центральное венозное давление, и в любое время брать кровь на анализ. В части случаев для всех манипуляций бывает достаточно постановки катетера в периферическую — локтевую вену.

В некоторых случаях требуется поддерживать адекватное дыхание аппаратом ИВЛ, тогда в трахею вставляется специальная трубка, а пациент погружается в медикаментозный сон.

После операций на органах ЖКТ через нос устанавливается зонд, через него удаляется раневой экссудат и продуцируемые в избытке пищеварительные соки.

После хирургических вмешательств на органах мочевыделительной системы для лучшего восстановления тканей в мочеиспускательный канал могут установить катетер.

Каждый пациент реанимации подключен к монитору, информирующему о частоте дыханий и сердечных сокращений, артериальном давлении и концентрации кислорода в крови в настоящий момент времени. С определенными интервалами забирается кровь на анализы.

Приказ Минздрава требует каждые 2 часа переворачивать пациента в постели для профилактики ишемии мягкий тканей в результате их сдавления массой тела, что угрожает развитием пролежней. Пролежни — мертвые ткани и не только источник токсических продуктов распада, но и ворота для инфекции. Персонал реанимации часто не имеет ни времени на регулярное переворачивание больных, ни сил на перекладывание крупных обездвиженных тел, поэтому в современных реанимациях должны быть специальные противопролежневые кровати или функциональные, облегчающие уход за больным.

Могут ли не пустить родственников в реанимацию?

Общественность добилась официального права на посещение пациента в реанимации родными людьми, но Минздрав пока ещё не подготовил стандартные общероссийские правила допуска в отделение, поэтому в настоящее время все зависит от отношения администрации лечебного учреждения к этому вопросу.

В частных клиниках родных пускают в ОРИТ, одновременно проявляя сочувствие к беде и демонстрируя терапевтическую активность в борьбе за жизнь и здоровье онкологического больного.

Когда родных могут не пустить в реанимацию?

Близких не пускают при угрозе для здоровья реанимационного больного, то есть с признаками инфекционного заболевания, в том числе с насморком. Пациент ОРИТ слаб, его организму крайне сложно противостоять инфекции.

Детей не пускают и тому достаточно причин. Во-первых, больной инфекцией ребенок не осознает, что он не здоров, тем более, что его активность мало снижается даже при высокой температуре, поэтому родители могут не заметить начала болезни. Во-вторых, может трогать руками трубки и медицинские устройства, бегать или неловко двигаться, нарушая работу оборудования и мешая персоналу. В-третьих, дети легко относятся к смерти, но шок от увиденного в больнице надолго нарушит психологический комфорт ребенка.

При выполнении медицинских манипуляций и процедур родственники тоже не нужны, им неприятно это видеть, а персонал ощущает психологическое давление.

Присутствие нескольких родных людей в реанимационной палате избыточно, один-два близких человека на непродолжительное время вполне достаточно для поддержания духа онкобольного, не забывайте, что ему тяжело, он очень быстро устаёт. Сидение ночи напролёт никому не на пользу, у здоровых истощаются силы, а пациент круглосуточного бдения у постели просто не осознаёт.

Как родственнику вести себя в реанимации?

Необходимо быть в чистой одежде в медицинском халате, с чистыми руками, на ногах бахилы, на лице маска.
Парфюмерные запахи раздражают, поскольку в тяжелом состоянии изменяется обоняние, в этот день душиться не стоит.
Звуковые сигналы телефона необходимо отключить, а лучше выключить все гаджеты. Соблюдение тишины обязательно, громкие звуки мешают персоналу и вызывают стресс у больных.
Без разрешения персонала нельзя выполнять с больным никаких действий: переворачивать, сажать, ставить на ноги, водить в туалет, переодевать и так далее.
Кормить нельзя — больной получает определенную и, как правило, очень строгую диету или вообще находится на внутривенном питании.
Нельзя давать ранее назначенные по поводу хронических болезней лекарства, домашние отвары, аптечные настойки, БАД и пищевые добавки. Биологические добавки могут не совмещаться с лекарствами, которые получает пациент. Всё должно согласовываться с лечащим врачом.

Больной человек и пациент реанимационного отделения — это две большие разницы, некоторые не могут узнать своего близкого, настолько меняется его внешность. Не только из-за трубок и проводов, но отекают ткани, западают глаза, бессознательное состояние меняет черты лица. Многие испытывают шок от увиденного, надо быть готовым к неприятному впечатлению или не входить в отделение реанимации.

Читайте также: